CHA2DS2-VASc評分與全球急性冠狀動脈事件注冊風險評分對心房顫動患者經皮冠狀動脈介入治療后不良預后的預測價值

沙飛燕, 陳培培, 李 雯, 謝仁兵

(南通大學附屬如皋醫院/江蘇省如皋市人民醫院 心血管內科, 江蘇 如皋, 226500)

心房顫動(簡稱房顫)是臨床最常見的心律失常, 20%～40%的房顫患者同時患有冠狀動脈疾病[1]。經皮冠狀動脈介入治療(PCI)是治療冠狀動脈疾病的常用手段，但房顫患者PCI術后管理策略目前仍存在爭議，臨床指南[2]建議對PCI術后的房顫患者進行個體化風險評估，從而合理制訂治療措施。CHA2DS2-VASc評分是指導房顫患者抗血栓治療的有效工具[3], 且較高的CHA2DS2-VASc評分與死亡風險和不良結局的增加存在密切聯系[4]。全球急性冠狀動脈事件注冊(GRACE)風險評分可用于急性冠脈綜合征患者的風險分層，并已被納入臨床指南[5]。隨著老年人口的不斷增長，需行PCI的房顫患者數量不斷增加，據統計5%～10%的冠狀動脈造影患者會出現房顫[6]。然而，對于接受PCI的房顫患者，臨床目前尚無專門的危險評分系統。本研究探討CHA2DS2-VASc評分和GRACE風險評分對房顫患者PCI術后不良預后的預測價值，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020年7月—2021年7月本院收治的確診房顫并接受PCI術治療的180例患者作為研究對象。納入標準: ① 年齡>18歲者; ② 入院前或住院期間診斷為持續性、永久性或陣發性房顫，此次入院接受急診或擇期PCI術治療者; ③ 術后接受阿司匹林+氯吡格雷+華法林三聯治療者。排除標準: PCI手術失敗或不愿參與本研究者。本研究經本院倫理委員會審核批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 資料收集

記錄患者性別、年齡、體質量指數等一般資料和糖尿病、高血壓病等疾病患病情況。待患者入院后，評估其CHA2DS2-VASc評分和GRACE風險評分。CHA2DS2-VASc評分包括年齡、性別、高血壓、糖尿病、充血性心力衰竭等8個方面, 0～1分評為低風險, 2～3分評為中風險, ≥4分評為高風險[7]。GRACE風險評分包括年齡、心率、收縮壓、肌酐水平等5個方面, ≤108分評為低風險, 109～140分評為中風險, >140分評為高風險[2]。

1.3 觀察指標

對患者開展為期12個月的隨訪，出院后每隔1個月進行電話隨訪，詢問患者生存情況及各類不良反應發生情況。主要結局指標為主要不良心臟事件(MACE)，包括再次血運重建、心肌梗死和缺血性腦卒中，次要結局指標為全因死亡率。依照是否發生MACE和是否死亡分別對患者進行分組，比較不同亞組間各指標是否存在差異，并評估CHA2DS2-VASc評分和GRACE風險評分對房顫患者PCI術后不良預后的預測價值。

1.4 統計學分析

2 結 果

2.1 MACE組與非MACE組患者臨床資料比較

180例患者中, 21例患者發生MACE(發生率為11.7%), 其中死亡10例、心肌梗死5例、實施血運重建5例、缺血性腦卒中1例。依照是否發生MACE將患者分為MACE組21例與非MACE組159例，比較2組患者臨床資料。MACE組患者年齡、充血性心力衰竭發生率、CHA2DS2-VASc評分和GRACE風險評分均高于非MACE組患者，差異有統計學意義(P<0.05); 2組患者性別、體質量指數、吸煙情況、高血壓病、糖尿病、腦卒中、腎功能不全、高脂血癥情況及冠心病類型、PCI史、冠狀動脈搭橋術(CABG)史、心肌梗死史比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 MACE組與非MACE組患者臨床資料比較

2.2 死亡組與存活組患者臨床資料比較

180例患者中，死亡10例(5.6%), 依照是否死亡將患者分為死亡組10例與存活組170例，比較2組患者臨床資料。死亡組患者年齡、CHA2DS2-VASc評分和GRACE風險評分高于存活組患者，差異有統計學意義(P<0.05)。2組患者性別、體質量指數、吸煙情況、充血性心力衰竭、高血壓病、糖尿病、腦卒中、腎功能不全、高脂血癥情況及冠心病類型、PCI史、CABG史、心肌梗死史比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 死亡組與存活組患者臨床資料比較

2.3 Cox比例風險模型分析

Cox比例風險模型分析結果顯示, CHA2DS2-VASc評分、GRACE風險評分升高均與MACE發生風險增加相關(HR=2.056、1.076, 95%CI: 1.558～2.713、1.048～1.104,P<0.001), 且CHA2DS2-VASc評分、GRACE風險評分升高均與全因死亡率增高相關(HR=2.949、1.114, 95%CI: 1.983～4.387、1.067～1.163,P<0.001), 見表3。

表3 CHA2DS2-VASc評分和GRACE風險評分預測結局指標的Cox比例風險模型分析結果

2.4 ROC曲線分析

CHA2DS2-VASc評分預測MACE的AUC為0.693(AUC<0.7), 提示預測價值較低，而GRACE風險評分預測MACE的AUC為0.812, 提示預測價值中等。ROC曲線顯示, GRACE風險評分預測MACE的最大約登指數為0.584, 對應敏感度為81.0%, 特異度為77.4%。CHA2DS2-VASc評分聯合GRACE風險評分預測MACE的最大約登指數為0.587,AUC為0.856, 敏感度、特異度分別為85.7%、73.0%。CHA2DS2-VASc評分、GRACE風險評分預測全因死亡率的AUC分別為0.871、0.936, 提示預測價值分別為中等、較高。ROC曲線結果顯示, CHA2DS2-VASc評分、GRACE風險評分預測全因死亡率的最大約登指數分別為0.682、0.712, 敏感度分別為70.0%、90.0%, 特異度分別為98.2%、81.2%。CHA2DS2-VASc評分聯合GRACE風險評分預測全因死亡率的最大約登指數為0.706,AUC為0.943, 敏感度、特異度分別為80.0%、90.6%。見表4、圖1、圖2。

表4 CHA2DS2-VASc評分和GRACE風險評分對結局指標的預測效能

3 討 論

臨床指南[2]建議對每位患者均進行早期個體化風險評估，以確定需要監護的高危患者，并減少對低風險患者的不必要治療，然而目前尚無針對PCI房顫患者的風險評估方法。值得注意的是，房顫和PCI術均會導致血栓風險增加，進而影響患者預后。相關研究[8]表明，房顫在冠心病患者中十分常見，且會顯著增加不良心血管事件發生風險。另有研究[9]指出，由于伴隨房顫的PCI患者不良事件發生率明顯增高，冠心病患者的房顫應被視為一種嚴重事件。

目前, CHA2DS2-VASc評分已被廣泛應用于冠脈內支架置入術后不良事件風險評估[10]。另有研究[11]認為，在無房顫的患者中, CHA2DS2-VASc評分升高仍然與MACE發生風險增加有關。PROIETTI M等[12]進行Meta分析發現, CHA2DS2-VASc評分與房顫患者全因死亡風險相關。CHA2DS2-VASc評分由幾種導致心血管疾病預后不良的傳統危險因素組成(高齡、高血壓、腦卒中/短暫性缺血發作、糖尿病和充血性心力衰竭均與冠狀動脈疾病患者的不良預后相關)，方法簡單易用，可在床旁直接完成評估，因此在臨床中應用廣泛[13]。GRACE風險評分被廣泛用于評估急性冠脈綜合征患者死亡風險[14]。研究[15]已證實GRACE評分在急性冠脈綜合征患者隊列中的應用準確性，另有研究[16]顯示, GRACE評分在糖尿病或肺栓塞患者中也具有較高的預測價值。盡管GRACE風險評分最初設計的應用對象并非行PCI術治療的房顫患者，但本研究結果顯示GRACE風險評分對PCI術后房顫患者MACE發生率和全因死亡率具有較高的預測價值。

本研究尚存在一定局限性: 首先，本研究樣本量相對較小，所得結論仍需更多研究加以驗證; 其次，由于MACE發生率和全因死亡率較低，本研究未對CHA2DS2-VASc評分和GRACE風險評分進行分層評價; 最后，受研究條件所限，本研究并未在CHA2DS2-VASc評分和GRACE風險評分的基礎上擬定單獨的評分系統，建議后續增大樣本量開展更深入的研究對PCI術后房顫患者預后的預測指標進行探討。

綜上所述, CHA2DS2-VASc評分、GRACE風險評分升高均與PCI術后房顫患者MACE發生風險增加和全因死亡率增高相關，且CHA2DS2-VASc評分聯合GRACE風險評分對PCI術后房顫患者MACE和全因死亡率均具有較高的預測價值。