青年急性大血管閉塞性卒中病因及血管內(nèi)治療效果

潘曉虎, 朱發(fā)勇, 曹月洲, 賈振宇, 劉 圣

(1. 江蘇省盱眙縣人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科, 江蘇 淮安, 211700;2. 南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 介入放射科, 江蘇 南京, 210029)

腦卒中目前已成為中國居民致死、致殘的首位病因[1], 急性大血管閉塞性卒中(ALVOS)是導(dǎo)致腦卒中患者高致殘率和高病死率的主要原因[2]。近年來發(fā)生缺血性腦卒中的青年人群(18～45歲)占比有升高趨勢(shì)，但是發(fā)病率依然較低[3]。與中老年患者不同，青年卒中患者在病因?qū)W、危險(xiǎn)因素、臨床特點(diǎn)等許多方面有復(fù)雜性和特殊性，臨床診治經(jīng)驗(yàn)不足[3]。本研究回顧分析了2018年1月—2021年12月2家卒中中心所有應(yīng)用血管內(nèi)治療的青年ALVOS患者的臨床及影像資料，并評(píng)估了血管內(nèi)治療的有效性和安全性，旨在為臨床診療提供更多依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年1月—2021年12月2家卒中中心收治的接受血管內(nèi)治療的40例青年ALVOS患者的臨床及影像資料，患者本人或家屬術(shù)前均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 發(fā)病時(shí)患者18～45歲; ② 前循環(huán)閉塞符合《2019AHA/ASA缺血性卒中指南》的入組標(biāo)準(zhǔn); ③ 后循環(huán)大血管閉塞發(fā)病在24 h以內(nèi); ④ 所有患者發(fā)病4.5 h內(nèi)，且具有靜脈溶栓的適應(yīng)證，可先行靜脈內(nèi)溶栓者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 對(duì)造影劑過敏者; ② 影像學(xué)檢查提示存在大面積腦梗死者; ③ 顱內(nèi)出血者; ④ 重要臟器功能障礙或衰竭者。所有入組患者或者家屬均簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前影像評(píng)估: 頭顱CT、CT血管造影(CTA)、CT灌注成像(CTP)由128排螺旋CT(optima CT 660, GE Healthcare, Milwaukee, WI, USA)掃描完成，所有入組患者的CTP原始數(shù)據(jù)均使用RAPID軟件(iSchemaView, Menlo Park, CA)量化的核心梗死和缺血半暗帶。

1.2.2 血管內(nèi)治療: 由4名具有副高以上職稱的神經(jīng)介入醫(yī)師完成，常規(guī)采用支架聯(lián)合中間導(dǎo)管抽吸的方式，一般采用局部麻醉，躁動(dòng)者使用約束帶將四肢及頭部固定，必要時(shí)可靜脈用丙泊酚鎮(zhèn)靜。常規(guī)介入術(shù)前準(zhǔn)備，采用改良Seldinger方法穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，先行常規(guī)腦血管造影，全面評(píng)估頭頸部血管情況。確定責(zé)任血管后，盡可能將8F Envoy導(dǎo)引導(dǎo)管(美國Cordis公司)或6F長(zhǎng)鞘置于頸內(nèi)動(dòng)脈巖骨段(若責(zé)任血管為基底動(dòng)脈，則將導(dǎo)引導(dǎo)管置于椎動(dòng)脈)，經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管引入Navien顱內(nèi)支撐導(dǎo)管(美國ev3公司)，微導(dǎo)絲與微導(dǎo)管配合穿過閉塞部位到達(dá)閉塞血管遠(yuǎn)端后撤出微導(dǎo)絲，經(jīng)微導(dǎo)管造影證實(shí)遠(yuǎn)端血管通暢。經(jīng)微導(dǎo)管引入SolitaireAB支架(美國ev3公司)或Trevo支架(美國stryker公司)，透視下精確定位于閉塞段后緩慢釋放支架，造影了解支架釋放后血管通暢情況，停留5～8 min, 取栓同時(shí)由助手通過引導(dǎo)管進(jìn)行持續(xù)負(fù)壓吸引，以最大程度減少繼發(fā)的栓子脫落堵塞遠(yuǎn)端血管。撤出支架系統(tǒng)，取栓后再次造影了解血管再通情況，必要時(shí)可重復(fù)上述過程2～3次。

1.2.3 術(shù)后治療: 成功再通患者，術(shù)后需控制血壓至正常水平; 將再通失敗患者的血壓目標(biāo)值維持在收縮壓≥150 mmHg。術(shù)后即刻行DynaCT檢查排除顱內(nèi)出血情況。術(shù)前應(yīng)用阿替普酶(rt-PA)靜脈溶栓者術(shù)后24 h復(fù)查頭顱CT, 以排除顱內(nèi)出血。考慮病因?yàn)榇髣?dòng)脈粥樣硬化形成時(shí)采用雙聯(lián)抗血小板治療; 考慮為心源性卒中時(shí)采用口服抗凝藥物治療; 口服阿托伐他汀20 mg穩(wěn)定斑塊治療。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

(1) 按照急性卒中試驗(yàn) (TOAST)分型[4]標(biāo)準(zhǔn)，本研究中納入的ALVOS包括大動(dòng)脈粥樣硬化(LAA)型、心源性栓塞(CE)型、其他原因(SOE)型及不明原因(SUE)型。(2) 血管再通評(píng)價(jià): 血管再通采用改良腦梗死溶栓分級(jí)系統(tǒng)(mTICI)評(píng)估, mTICI≥2b級(jí)定義為血管再通成功。(3) 癥狀性顱內(nèi)出血: 所有患者術(shù)后72 h內(nèi)復(fù)查顱腦CT, 采用海德堡標(biāo)準(zhǔn)[5]評(píng)估顱內(nèi)出血情況。新發(fā)顱內(nèi)出血滿足以下任何1項(xiàng)，且無其他可解釋的神經(jīng)功能惡化的原因，即可診斷為癥狀性顱內(nèi)出血: ① 與神經(jīng)功能惡化前相比，美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分增加≥4分; ② NIHSS評(píng)分中任何1項(xiàng)增加≥2分; ③ 導(dǎo)致需要病變側(cè)去骨瓣減壓術(shù)、腦室外引流、氣管插管或其他重要處理措施。(4) 臨床效果評(píng)價(jià): 發(fā)病后90 d時(shí)采用改良Rankin量表(mRS)評(píng)價(jià)患者血管內(nèi)治療的長(zhǎng)期預(yù)后, 0～2分為預(yù)后良好, 3～6分為預(yù)后不良。TOAST分型、癥狀性顱內(nèi)出血由2名具有高級(jí)職稱的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師進(jìn)行評(píng)定。

1.4 資料收集與術(shù)后隨訪

收集所有患者的性別、年齡、基礎(chǔ)病、臨床癥狀、基線和出院前NIHSS評(píng)分、時(shí)間信息(發(fā)病時(shí)間、到院時(shí)間、穿刺時(shí)間、血管再通時(shí)間)、血管再通情況、術(shù)中取栓次數(shù)、是否使用輔助治療措施、臨床預(yù)后評(píng)分等。術(shù)后1～3個(gè)月由醫(yī)師或護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行隨訪(門診或住院)，記錄患者一般情況、神經(jīng)功能等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 青年ALVOS血管內(nèi)治療患者臨床資料

入組的40例患者占同期所有急性缺血性卒中血管內(nèi)治療患者總數(shù)的4.52%(40/885), 其中男32例(80.0%), 女8例(20.0%), 年齡41.5(36.0, 44.0)歲。術(shù)前基線NIHSS評(píng)分為12(6.3, 15.8)分; 發(fā)病至就診時(shí)間為254.5(187.0, 343.3) min; 股動(dòng)脈穿刺到再通時(shí)間為74.0(55.8, 103.5) min; 取栓一次再通11例(27.5%), 取栓次數(shù)為2.0(1.0, 3.0)次; 前循環(huán)取栓36例(90.0%), 后循環(huán)取栓4例(10.0%); 再通情況為38例患者成功再通(95.0%), 2例再通失敗(5.0%); 術(shù)后發(fā)生癥狀性顱內(nèi)出血6例(15.0%)。隨訪90 d, 40例患者mRS評(píng)分為2.0(0, 3.0)分, 5例死亡(mRS評(píng)分為6分)，其中1例死亡原因?yàn)楦腥拘孕膬?nèi)膜炎, 2例死于心力衰竭，另外2例死亡原因?yàn)榉嗡ㄈ? 2例重度殘疾(mRS評(píng)分為4分), 4例中等殘疾(mRS評(píng)分為3分), 29例患者預(yù)后良好(mRS評(píng)分 0～2分)，預(yù)后良好率72.5%, 預(yù)后不良率27.5%。

2.2 預(yù)后良好與預(yù)后不良患者臨床資料比較

預(yù)后良好患者、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、手術(shù)時(shí)間、取栓次數(shù)、癥狀性顱內(nèi)出血與預(yù)后不良患者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表1。

表1 青年ALVOS血管內(nèi)治療預(yù)后良好與預(yù)后不良患者資料比較

2.3 患者基線與出院時(shí)NIHSS評(píng)分比較

40例ALVOS患者出院時(shí)NIHSS評(píng)分為2.0(0.3, 7.5)分, 較基線NIHSS評(píng)分[12.0(6.3, 15.8)分]降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 典型病例

本組1例27歲煙霧病患者，因“左側(cè)肢體乏力4 h”入院，急診CTA提示核心梗死87 mL, Tmax >6 s的250 mL, Mismatch2.9, 造影示右側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段閉塞，急診取栓后血流難以維持，遂解脫Solitaire 4 mm×20 mm支架，再通成功，術(shù)后MR提示煙霧病，患者出院時(shí)癥狀完全緩解，術(shù)后3個(gè)月隨訪無新發(fā)缺血癥狀(見圖1)。

本組1例41歲女性患者，因“口齒不清、右側(cè)肢體無力34 h”入院，急診CTA提示核心梗死5 mL, Tmax >6 s的95 mL, Mismatch19.0, 藥物治療效果差, DSA提示頸內(nèi)動(dòng)脈起始部閉塞，存在頸動(dòng)脈夾層的可能，予以單純球囊擴(kuò)張后遠(yuǎn)端血流恢復(fù)，遂未置入支架，術(shù)后1周MRA顯示管腔通暢，術(shù)后高分辨MR提示，頸內(nèi)動(dòng)脈起始部“雙腔征”，提示有夾層，術(shù)后1個(gè)月癥狀完全緩解，術(shù)后2個(gè)月復(fù)查造影提示管腔通暢(見圖2)。

3 討 論

機(jī)械取栓是早期ALVOS中老年患者的首選治療方案，但關(guān)于青年ALVOS的研究報(bào)道較少。ALVOS的發(fā)病率較低，均為少見病例，臨床診治經(jīng)驗(yàn)不足。本研究納入的40例患者為中國國內(nèi)青年最大組病例報(bào)道。既往研究[6]報(bào)道，目前青年缺血性腦卒中占所有缺血性腦卒中的15%～18%，本研究納入的青年患者占比較低主要是因?yàn)楸狙芯恐腥虢M的均為大血管性腦卒中患者，也可能與人群差異有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，國內(nèi)青年卒中以男性發(fā)病為主, LAA型和CE型患者占比較高，血管內(nèi)治療對(duì)ALVOS同樣安全有效。

本組納入的40例急性大血管閉塞性腦卒中患者中，男性多于女性，且大多LAA型卒中患者為男性，與既往研究[7]一致，考慮與青年男性煙酒嗜好、肥胖占比高于女性有關(guān)[8]。此外，青年女性體內(nèi)較高的雌激素可通過抑制血小板聚集、調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝等途徑發(fā)揮神經(jīng)保護(hù)作用[9]。相比之下，一項(xiàng)關(guān)于108例高齡患者ALVOS血管內(nèi)治療的研究[10]中，男性患者少于女性(35.2%、64.8%)。

目前缺血性腦卒中病因?qū)W分型仍采用國際上公認(rèn)的TOAST分型標(biāo)準(zhǔn), SPORNS P B等[11]對(duì)187例中老年(年齡72歲)前循環(huán)ALVOS患者的血栓進(jìn)行病理分析發(fā)現(xiàn), CE型患者占比最高(41.0%), 其余依次為SUE型(34.2%)、LAA型(19.0%)、SOE型(6.0%)。與中老年患者不同，青年腦卒中的病因多樣，病理過程復(fù)雜[3]。本組40例青年ALVOS患者TOAST分型中的LAA型患者占比最高(45.0%), 其余依次為CE型(30.0%)、SOE型(20.0%)、SUE型(5.0%), SOE型占比高于既往研究[12-13], 其中頸動(dòng)脈夾層6例(15.0%), 煙霧病1例(2.5%), 動(dòng)脈瘤術(shù)后支架內(nèi)血栓形成1例(2.5%)。

頸動(dòng)脈夾層是腦卒中的少見原因，但卻是青年腦卒中的常見原因[14], 其發(fā)病機(jī)制主要為: ① 血栓脫落引起遠(yuǎn)端血管栓塞性梗死，也是頸動(dòng)脈夾層誘發(fā)ALVOS的主要原因; ② 夾層動(dòng)脈壁間血腫引起內(nèi)皮損傷，進(jìn)而誘發(fā)血栓形成，導(dǎo)致頸動(dòng)脈管腔狹窄、閉塞，發(fā)生分水嶺梗死[14]。MOREL A等[15-16]報(bào)道，頸動(dòng)脈夾層合并大血管閉塞患者的病死率為23.0%。《急性缺血性卒中血管內(nèi)治療中國指南2018》[17]明確提出, 18歲以上、急性前循環(huán)ALVOS患者應(yīng)盡早實(shí)施血管內(nèi)介入治療，但目前頸動(dòng)脈夾層導(dǎo)致ALVOS的治療方案仍有爭(zhēng)議。本組6例頸動(dòng)脈夾層患者血管內(nèi)治療90 d良好預(yù)后率為83.3%(5/6), 提示血管內(nèi)治療對(duì)頸動(dòng)脈夾層相關(guān)ALVOS安全、有效，但是由于病例數(shù)較少，需進(jìn)一步研究證實(shí)。

急性腦梗死血管內(nèi)治療的多中心隨機(jī)臨床(MR CLEAN)試驗(yàn)、小梗死灶和前循環(huán)近端閉塞血管內(nèi)治療并強(qiáng)調(diào)CT至再通時(shí)間最短化(ESCAPE)試驗(yàn)、Solitaire支架取栓治療急性缺血性卒中(SWIFT PRIME)試驗(yàn)等急性缺血性卒中血管內(nèi)治療的8項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究(平均年齡65左右)經(jīng)過嚴(yán)格入組篩選, 90 d良好預(yù)后率為47.5%[17]。本組青年ALVOS患者血管內(nèi)治療的成功再通率為95.0%, 90 d良好預(yù)后率72.5%, 且29例患者術(shù)后24 h內(nèi)癥狀好轉(zhuǎn)。因此青年ALVOS患者血管內(nèi)治療的再通率、良好預(yù)后率高，神經(jīng)功能恢復(fù)周期短。原因可能為: ① 青年患者腦血管代償情況較好; ② 組織修復(fù)能力強(qiáng); ③ 圍術(shù)期并發(fā)癥少。此外，肥胖與腦卒中預(yù)后的相關(guān)性目前仍有爭(zhēng)議，既往研究[18]顯示，相對(duì)于正常體質(zhì)量患者，超重患者的病死率、嚴(yán)重致殘率更低，具體機(jī)制尚不清楚，可能與低體質(zhì)量患者術(shù)后感染，并發(fā)癥發(fā)生率高有關(guān)。本研究顯示，低BMI與不良預(yù)后相關(guān)，與既往研究[19]不符。ALAWIEH A等[20]研究顯示，隨著取栓次數(shù)的增加，手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)，患者癥狀性顱內(nèi)出血等并發(fā)癥的發(fā)生率升高，手術(shù)時(shí)間、取栓次數(shù)及癥狀性顱內(nèi)出血與取栓治療預(yù)后有相關(guān)性。

綜上所述，青年ALVOS病因以LAA型、頸動(dòng)脈夾層較為常見，患者以男性多見，且病變部位前循環(huán)最為多見，各種病因引起的青年ALVOS血管內(nèi)治療安全、有效，且BMI、手術(shù)時(shí)間、取栓次數(shù)、癥狀性顱內(nèi)出血可能影響青年ALVOS患者血管內(nèi)治療的預(yù)后。但本研究樣本數(shù)量尚少，臨床診治經(jīng)驗(yàn)不足，還需要多中心、大樣本的臨床試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。