改良內瘺穿刺法在疑難動靜脈內瘺患者中的效果評價

李玲玲, 楊家慧, 王蓉花, 王寧寧, 馬 遜

(江蘇省人民醫院 血液凈化中心, 江蘇 南京, 210029)

自體動靜脈瘺以其持久性和低并發癥發生率的優勢，已被證明是大多數血液透析患者的最佳血管通路[1-2]。動靜脈瘺的使用時間與手術技巧、內瘺穿刺技術等有重要相關性[3]。目前，臨床推薦的內瘺穿刺法主要有銳針繩梯穿刺、鈍針扣眼穿刺和區域穿刺。研究[4-5]表明，鈍針扣眼穿刺法存在導致血管血栓或者狹窄的情況，感染率也較高; 區域穿刺則會導致局部皮膚滲血和松弛。因此，臨床上多采用銳針繩梯穿刺法，但銳針易產生疼痛感，并且繩梯穿刺對血管長度的要求也較高[6-9]。本研究觀察改良內瘺穿刺法在疑難動靜脈內瘺血管穿刺中的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年6月—2022年6月在江蘇省人民醫院進行血液透析的疑難自體內瘺患者80例為研究對象，按單日、雙日隨機分為對照組和試驗組，每組40例。2組患者性別分布、年齡、原發病及透析時間比較，差異均無統計學意義(P>0.05), 具有可比性。見表1。本研究經江蘇省人民醫院倫理委員會批準進行。納入標準: ① 患者使用動靜脈內瘺超過3個月，透析頻次為3次/周, 4 h/次; ② 患者年齡38～75歲; ③ 血管條件差的自體動靜脈內瘺和(或)靜脈回路穿刺困難者; ④ 患者和家屬對本研究知情同意，并簽署知情同意書。排除標準: ① 存在嚴重的心腦血管疾病者; ② 精神障礙者; ③ 無法正常配合者。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 研究方法

對照組采用常規內瘺銳針繩梯穿刺法: 在靜脈穿刺點上方5 cm處扎止血帶，消毒穿刺部位; 穿刺者左手拇指繃緊皮膚，右手持穿刺針，針尖斜面向上，與皮膚呈20～30 °夾角，自靜脈上方或側方先刺入皮下，再沿靜脈走向潛行刺入，見回血后再順靜脈進針少許，固定穿刺針; 同法穿刺內瘺動脈端，撤止血帶即可。

試驗組采用改良穿刺手法: 專業護理人員查閱患者信息，評估內瘺情況; 戴手套、鋪無菌巾，靜脈穿刺點上方5 cm處扎止血帶，消毒穿刺部位; 穿刺者左手中指和食指輕壓血管穿刺點上方3 cm處，感受血管走向和深度并固定血管，大拇指下滑在穿刺點下方繃緊皮膚，右手拇指和食指持穿刺針，針尖斜面向上，與皮膚呈20～30 °夾角，自靜脈上方或側方先刺入皮下，再沿靜脈走向潛行刺入，同時左手中指和食指稍移近穿刺點，感受穿刺針的方向和深度，見回血后再順靜脈進針少許，固定穿刺針; 同法穿刺內瘺動脈端，撤止血帶即可。

1.3 觀察指標

① 記錄穿刺前及穿刺10、40次后內瘺血管內膜壁厚度。② 統計動靜脈血管一次性穿刺成功率[10], 一次性穿刺成功率=穿刺成功例數/穿刺總例數×100%。③采用疼痛視覺模擬評分法(VAS)[8]評估疼痛程度，取連續3次穿刺后10 min內VAS評分的均值，分值越高提示疼痛越嚴重。④ 統計血腫或滲血發生率，血腫或滲血發生率=穿刺時發生血腫或滲血的例數/總穿刺成功例數(默認每次透析時動靜脈各成功穿刺1次)×100%。⑤ 記錄穿刺相關并發癥，包括動脈瘤、內瘺栓塞、內瘺閉塞或狹窄等。⑥ 采用本科室自制的調查問卷調查改良穿刺手法效果的滿意情況(滿分100分)，分值越高提示患者越滿意。

1.4 統計與分析

采用SPSS 19.0統計軟件進行數據分析，計量資料以均值±標準差表示，比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料比較采用卡方檢驗,P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 不同穿刺次數下內瘺血管內膜壁厚度比較

2組穿刺10、40次后的內瘺血管內膜壁厚度均較同組穿刺前增加，且對照組穿刺40次后的內瘺血管內膜壁厚度大于試驗組穿刺40次后，差異均有統計學意義(P<0.05)。見圖1。

2.2 2組患者一次性穿刺成功率及疼痛程度比較

試驗組患者一次性穿刺成功率為99.21%, 高于對照組的95.62%, 差異有統計學意義(P<0.05); 試驗組患者VAS評分為(1.60±0.52)分，低于對照組的(2.40±0.97)分，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.3 2組患者血腫或滲血發生率比較

試驗組患者血腫發生率為0.04%, 低于對照組的1.90%, 差異有統計學意義(P<0.05); 試驗組穿刺點滲血發生率為0.93%, 低于對照組的1.46%, 但差異無統計學意義(P>0.05)。2組患者研究期間均未發生內瘺感染。

2.4 2組患者并發癥及滿意度比較

試驗組患者并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05), 見表2。試驗組患者滿意度評分高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見圖2。

表2 2組患者并發癥發生情況比較[n(%)]

3 討 論

自體血管獲得的動靜脈瘺能夠保持長期通暢，并且感染發生率較低，但其未成熟或原發失敗的發生率較高。動靜脈瘺是血液透析首選的血管通路[11-12]。隨著透析技術的發展，患者的生存時間延長，頻繁的血管穿刺導致血管條件受限，穿刺難度越來越大，有研究[13]統計每年因為血管問題住院的患者比率高達13.8%。傳統的穿刺方法需要穿刺者在完成血管評估后依靠自己的記憶進行盲穿，而改良后的穿刺手法則強調穿刺者在完成血管評估后依靠自己的手指來感覺血管的方向和深度，進而完成穿刺，這樣就明顯降低了穿刺的盲目性[14]。本研究發現，隨著穿刺次數的增多，傳統的穿刺方法會導致內瘺血管內膜壁厚度顯著增加，而改良穿刺手法則能減小內瘺血管內膜壁厚度的增加幅度。

3.1 改良穿刺手法提高了一次性穿刺成功率

只有減少反復穿刺次數，才能保護動靜脈內瘺[15-16]。實施改良穿刺手法時，穿刺者先利用左手食指和中指評估血管的方向，摸清穿刺血管管壁的薄厚、彈性及深度，在穿刺動脈時還能感受到血管的震顫，評估內瘺的功能，當針刺入血管后再移動中指和食指，配合右手評估穿刺針的方向和深度，達到成功穿刺的目的。本研究結果發現，試驗組患者血管一次性穿刺成功率顯著高于對照組，提高了穿刺成功率。

3.2 改良穿刺手法降低了患者穿刺疼痛感

研究[17-19]顯示，動靜脈內瘺穿刺患者的疼痛與患者的抑郁心理狀態呈低度正相關。血液凈化科的專業護理人員掌握熟練的穿刺技巧后，能夠大大降低患者的穿刺疼痛感。實施改良穿刺手法時，穿刺者左手中指和食指輕壓在血管上，轉移了患者的注意力，減輕了穿刺疼痛感; 同時，穿刺針一次性進入血管也減少了針頭在皮下多次尋找血管所致的疼痛。本研究結果顯示，試驗組患者VAS評分顯著低于對照組，提示改良穿刺手法減輕了患者的穿刺疼痛感。

3.3 改良穿刺手法對穿刺并發癥及滿意度的影響

與正常人相比，老年患者的身體免疫力較差，同時也更易發生并發癥[20-22]。本研究結果顯示，改良穿刺手法的一次性穿刺成功率較高，避免了反復穿刺造成的血管損傷，不僅能減少皮下血腫、內瘺血栓、血管瘤形成等穿刺并發癥的發生，而且能提高患者的內瘺自護能力和滿意度。

綜上所述，改良穿刺手法能夠減輕疑難動靜脈內瘺患者的血管穿刺痛苦，降低血腫或滲血發生率，減少并發癥的發生，對內瘺血管有保護作用。