后房型人工晶狀體鞏膜層間固定術后屈光狀態研究

楊 斐，李明武,2

0 引言

對于缺乏足夠晶狀體囊袋及懸韌帶支撐的手術眼，可選擇植入前房型、虹膜夾持型或經鞏膜固定的后房型人工晶狀體(intraocular lens,IOL)[1-3]。經鞏膜后房型IOL固定術因其角膜內皮損傷小及青光眼等并發癥發生率低已被臨床廣泛使用，其中一種為IOL睫狀溝縫線懸吊術，另一種為近年來逐漸流行的IOL鞏膜層間固定術[4]。鞏膜層間固定術避免了前者術后遠期的縫線切割效應，減少了玻璃體出血等并發癥，且伴隨著器械的優化各種改良術式層出不窮[5-7]，然而關于該術式的術后屈光狀態及IOL穩定性研究相對較少，本研究通過回顧性分析對我院行該術式患者的手術后屈光狀態進行初步的分析。

1 對象和方法

1.1對象回顧性臨床研究。納入研究對象為2017-03/2021-12在北京大學國際醫院行后房型IOL鞏膜層間固定術的患者55例55眼。其中晶狀體脫位28眼，IOL脫位17眼，無晶狀體眼10例。根據手術步驟的不同分為常規組和改良組。納入標準：晶狀體、IOL半脫位或全脫位、無晶狀體眼，因懸韌帶病變或晶狀體囊膜損傷致囊膜無法支撐IOL。排除標準：外傷致角、鞏膜瘢痕形成；角、鞏膜炎癥；角膜內皮細胞計數<1000cell/mm2；術中使用原脫位IOL再固定；青光眼眼壓控制不理想；合并活動性炎癥及眼底疾病。本次研究遵循《赫爾辛基宣言》，并獲得北京大學國際醫院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1術前準備納入患者術前均完善眼科檢查，包括裸眼及矯正視力、非接觸眼壓測量、驗光、眼前節裂隙燈、散瞳后眼底等檢查。預留屈光度計算：患者坐位，自然瞳孔大小下于暗室環境應用IOL Master 500光學生物測量儀，注視儀器固視燈，確保雙眼正位，測量眼軸，每眼測量5次，取平均值；同時測量角膜曲率,記錄術前角膜散光并應用SRK/T公式計算IOL屈光度及預留屈光度數。

1.2.2手術方法手術由同一位技術熟練的眼科醫師完成。所有病例均行球后麻醉(2%利多卡因注射液1.5mL及0.75%羅哌卡因注射液1.5mL等量混合)。采用常規25G玻切三通道切口，顳下放置灌注。超聲乳化刀于12∶00位角鞏膜緣行3.0mm主切口，2∶00位行角膜側切口。對于晶狀體全脫位的病例，玻切頭于玻璃體腔切吸并固定晶狀體，光纖輔助下將脫位晶狀體托至前房，采用超聲乳化吸除晶狀體，切除玻璃體及殘留皮質；晶狀體半脫位的病例，光纖托舉并穩定晶狀體，采用超聲乳化吸除晶狀體，切除玻璃體及殘留皮質。對于IOL脫位或半脫位病例，采用玻璃體鑷將脫位IOL托至前房，沿光學部中央剪開IOL，通過角鞏膜緣主切口取出IOL，切除玻璃體及殘留囊膜。IOL固定：術中所植入IOL均為三片式可折疊IOL(AR40e,Sensar)。根據IOL鞏膜層間固定方式不同分為常規組及改良組。其中常規組手術步驟為于5∶00及11∶00位剪開球結膜，分別在角膜緣后1.5mm處26G針頭垂直穿刺制作鞏膜切口，同時以切口為起點，26G針頭平行于角膜緣逆時針在鞏膜內穿行制作鞏膜隧道，長度約3mm，將IOL通過角鞏膜緣切口緩慢推入眼內，前袢末端伸入5∶00位26G針頭管腔并引出鞏膜外，鑷子夾緊前袢送至鞏膜隧道內，袢末端使用眼科電凝制作鉚釘狀凸緣，針持夾緊凸緣形成與鞏膜表面平行的扁平面，然后將扁平末端埋入鞏膜隧道。后袢以相同方式在11∶00位角膜緣后1.5mm處鞏膜隧道內固定。去灌注，縫合球結膜。改良組為5∶00及11∶00位剪開球結膜，分別在角膜緣后1.5mm處26G針頭垂直穿刺制作鞏膜切口，15°穿刺刀自鞏膜切口為起始做與角鞏膜緣平行的三角形鞏膜袋，約3mm長，起始處約1.5mm寬，250μm深。IOL前袢末端伸入5∶00位26G針頭管腔并引出鞏膜外，然后將前袢插入三角形鞏膜袋內。后袢以相同方式在11∶00位角膜緣后1.5mm處插入三角形鞏膜袋內。8-0可吸收縫線將袢固定于三角形鞏膜袋入口中央并密閉入口。去灌注，縫合球結膜。

1.2.3觀察指標(1)術后隨訪時間為3mo，隨訪期間行視力、非接觸眼壓、眼前節裂隙燈、散瞳后眼底等檢查，記錄術后并發癥，患者于術后1、3mo分別應用自動驗光儀進行屈光狀態檢查，記錄術后散光值，計算等效球鏡度數作為術后實際屈光度，并與術前預留屈光度進行比較，計算差值作為屈光誤差。(2)術后1、3mo應用IOL Master 500型光學生物測量儀測量并記錄角膜散光值。(3)散瞳至6mm以上，應用Pentacam眼前段分析儀對IOL傾斜角與偏心值進行測量。Pentacam以25幀Scheimpflug圖像重建眼前節三維結構，獲得IOL 360°全周掃描圖像。選取0°～180°、90°～270°兩幀圖像應用Image-pro plus提高圖像亮度及對比度后進行分析。以上檢查均由同一位醫師完成。(4)圖像分析：用最佳擬合法分別畫出IOL前后表面所在的圓，兩圓交點所在直線為IOL水平軸，其與虹膜平面所在直線之間的夾角即為IOL傾斜角。IOL偏心值為IOL的中心到瞳孔軸的垂直距離。水平軸中間點位IOL的中心，瞳孔軸為通過瞳孔中心與虹膜平面垂直的線，經過IOL中心且與瞳孔軸平行的直線與瞳孔軸之間的距離即為IOL偏心值。使用Image-pro plus對所有角度及距離進行測量并記錄。在0°～180°、90°～270°兩幀圖像中選取傾斜及偏心最大值作為最終結果。

2 結果

2.1納入患者基本資料共55例55眼病例納入研究，男43例，女12例，年齡24～73(平均51.03±13.03)歲；術前眼壓為17.22±4.31mmHg，眼軸長度為23.73±1.12mm，術前角膜散光為1.28±0.54D。其中晶狀體全脫位10眼和半脫位18眼，IOL全脫位9眼和半脫位8眼，無晶狀體眼10眼。常規組35眼，改良組20眼。兩組患者的性別、年齡、病種、眼壓、眼軸、術前角膜散光及術前預留屈光度比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者術前基本資料比較

2.2患者手術前后屈光變化患者55眼中，術后3mo實際屈光度為0.83±0.72D，與術前預留屈光度(0.05±0.38D)比較，差異具有統計學意義(t=2.553，P=0.011)。術后3mo患者表現為遠視漂移，屈光誤差平均值為0.75±0.63D。術前角膜散光(1.28±0.54D)與術后3mo角膜散光(1.37±0.67D)比較，差異無統計學意義(t=1.084，P=0.313)。術后3mo角膜散光與總散光(1.88±0.52D)比較，差異具有統計學意義(t=4.471，P<0.001)。

2.3兩組術后不同時間的屈光變化常規組與改良組術后均表現為遠視漂移。術后1、3mo兩組屈光誤差比較，差異均有統計學意義(1mo：t=3.500，P=0.001；3mo：t=3.311，P=0.002)。兩組術后1、3mo角膜散光比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。兩組術后1、3mo總散光比較，改良組均低于常規組，差異均有統計學意義(1mo：t=3.884，P<0.001；3mo：t=3.314，P=0.002)，見表2。

表2 兩組術后不同時間的屈光變化

2.4兩組術后IOL傾斜度及偏心值比較改良組術后1、3mo IOL傾斜角度均小于常規組，差異具有統計學意義(1mo：U=163.500，P=0.001；3mo：U=199.000，P=0.008)。改良組術后1、3mo IOL偏心值均小于常規組，差異具有統計學意義(1mo：U=235.000，P=0.044；3mo：U=229.000，P=0.034)。組內比較：兩組術后1mo與術后3mo IOL傾斜度及偏心值差異均無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組術后IOL傾斜度與偏心值比較

2.5手術相關并發癥情況所有病例均未發生嚴重的術中及術后并發癥，如IOL再脫位、IOL夾持、袢暴露、眼內炎、黃斑水腫、視網膜脫離、暴發性脈絡膜出血等(圖1)。其中2眼一過性眼壓升高，2眼一過性低眼壓，均行局部藥物治療后恢復正常；1眼發生玻璃體積血，自行吸收無需手術干預。

圖1 后房型IOL鞏膜層間固定術后前節相 A：采用改良術式患者于術后1mo可見11∶00位板層鞏膜下人工晶狀體袢；B：同一患者術后1mo 5∶00位板層鞏膜下人工晶狀體袢；C：同一患者術后1mo可見人工晶狀體居中位正；D：采用常規術式患者術后3mo IOL傾斜。

3 討論

無縫線后房型IOL鞏膜層間固定術自Gabor于2007年首次提出后，因其在避免IOL懸吊術縫線并發癥方面的優勢，現已成為后囊膜支撐不足患者的理想手術選擇[8]。然而隨著白內障進入屈光性手術時代，該類患者術后能夠實現脫鏡及獲得良好的視覺質量，成為患者及醫生的共同目標[9]，因此明確后房型IOL鞏膜層間固定術后的屈光狀態對于指導術前IOL屈光度的選擇及獲得滿意的術后效果至關重要。

本研究中無論常規組還是改良組，術后1、3mo均表現為遠視漂移，其中改良組較常規組在減少術后遠視漂移程度方面有明顯優勢(t=3.500、3.311；P=0.001、0.002)。與近視漂移不同，術后遠視往往因遠、近視力均模糊而影響患者生活質量，成為術后滿意度下降的主要原因。Kakisu等[10]通過回顧性分析223例行IOL鞏膜層間固定術的病例，發現術后輕度近視漂移并建議選擇IOL屈光度時預留+0.50D。相反，Abbey等[11]通過分析23例經套管針通道行無縫線IOL鞏膜層間固定術的屈光，提出該術式可能存在術后遠視漂移。Mustafi等[12]進一步采用多種IOL計算公式得出IOL鞏膜層間固定術后發生約+0.19～+0.76D的遠視漂移。Kansal等[13]則認為IOL鞏膜層間固定術雖不斷改良，但仍存在較長的學習曲線，且總體術后表現為遠視漂移。本研究中共55眼行后房型IOL鞏膜層間植入，術后3mo遠視漂移平均值為0.75±0.63D，同時兩種不同手術方法的屈光表現均證實了該術式術后易發生遠視漂移，因此本研究是對既往研究結果的進一步驗證及補充。

關于術后遠視漂移發生的原因，Jacob[14]認為術中對IOL袢反復牽拉及袢在鞏膜層間穿行易使其失去自然弧度而變得相對扁平，導致袢相對延長，造成IOL光學部遠離虹膜，光線折射后聚焦于視網膜后。極少數情況下，IOL袢穿出鞏膜位置偏后也會造成遠視漂移[11]。因此預防術后屈光漂移成為該術式研究的熱點，與此同時多種改良術式應運而生。其中縮短袢長度被認為是預防術后遠視漂移的一種方法，Yamane等[5]提出通過將IOL袢末端燒灼制作“鉚釘”狀凸緣從而加強在鞏膜隧道中的固定，但同時也指出過度燒灼縮短IOL袢可導致光學部瞳孔夾持、偏中心、傾斜等并發癥發生[15]。本研究中常規組手術即采用了Yamane等[5]提出的對IOL袢末端的處理方式，然而術后3mo仍舊表現出0.84±0.46D的遠視漂移。分析其原因：(1)可能與穿出鞏膜外并在鞏膜隧道中穿行的袢長度偏短，對IOL產生的固定力較薄弱，術后早期袢在鞏膜隧道內發生輕度位移有關；(2)因鞏膜隧道狹窄，將IOL袢自鞏膜穿出口插入鞏膜隧道步驟困難，反復操作造成隧道直徑的擴大及袢弧度的改變均可促進隧道內袢的滑動。在改良組中，通過制作相對較寬的三角形的鞏膜袋覆蓋IOL袢，不僅降低了手術難度，同時鞏膜袋內袢長度較長，具備足夠的鞏膜支撐，增強了IOL固定的穩定性。而且不同于Agarwal等[16]通過纖維蛋白膠密閉鞏膜切口的方式，通過8-0可吸收縫線將袢固定于鞏膜袋入口，不僅可以降低術后最初幾周袢滑脫的風險，同時縫線吸收過程中形成的瘢痕組織可以更好地穩定IOL袢。本研究結果顯示，改良組術后無論遠視漂移程度還是術后散光均低于常規組，進一步證明改良術式的IOL穩定性優于常規術式。

即使術前準確選擇了IOL屈光度，術后發生嚴重散光同樣會導致視覺質量顯著下降。除角膜散光外，IOL傾斜及偏心是術后散光的主要來源，尤其是對于鞏膜層間固定的IOL因其缺乏囊袋的支撐發生率相對更高。既往文獻報道IOL傾斜及偏心主要造成屈光漂移、斜向散光及像差增加。Shuaib等[17]應用超聲生物顯微鏡測量無縫線鞏膜層間固定術后IOL的水平偏心值為0.14～2.23(0.48±0.57)mm，水平傾斜度為0.9°～9.1°(3.36°±2.55°)。本研究中無論常規組還是改良組，術后3mo的IOL偏心值均大于既往文獻報道，傾斜度均小于既往文獻報道，分析其原因除與不同測量方式的誤差有關外，也與本研究選取的測量值均為水平及垂直向的較大值有關，且本研究中IOL的固定傾向于垂直位，不同的術式及醫師手術經驗不同也導致了差異的產生。本研究中改良組與常規組相比，術后IOL傾斜及偏心均表現出明顯的優勢，說明鞏膜袋聯合可吸收縫線固定IOL袢在長期的穩定性及可預見性上優于常規組，這與Postorino等[18]的研究結果類似，但本研究采用側切刀代替文獻中的隧道刀制作鞏膜袋，既滿足了降低IOL袢鞏膜層間植入難度的需求，同時三角形鞏膜袋末端的進行性縮窄進一步限制了袢的移動。

綜上，后房型IOL鞏膜層間固定術無論常規或改良術式術后均表現為遠視漂移，通過增加植入IOL屈光度，術前預留輕度近視可預防術后遠視化。側切刀制作鞏膜袋聯合可吸收縫線實現IOL鞏膜層間植入能夠降低術后IOL傾斜及偏心的發生率。因此后房型IOL鞏膜層間固定術對于缺乏囊膜支撐的患者實現視力的恢復及良好視功能的維持來說是一種有效的手術方法，但由于本研究隨訪時間較短、病例數較少，需待更大規模、更遠期的隨訪資料進一步驗證。