飛蚊癥的YAG激光治療

林鐵柱，惠延年

0 引言

玻璃體飛蚊癥(希臘語：myodesopsia，拉丁語：muscae volitantes，英語：flying flies)，是玻璃體混濁引起的內(nèi)視影像，混濁物在視網(wǎng)膜上投下陰影，從而產(chǎn)生灰色線狀、圓形或結(jié)節(jié)狀圖案的視覺感知，會隨著眼和頭部的運動而移動，通常在淺色背景(如白色墻壁或晴朗的天空)下更明顯[1]。2016年，Ivanova等[2]用術語“有癥狀的玻璃體混濁(symptomatic vitreous opacities，SVO)”來描述引起飛蚊癥的玻璃體結(jié)構(gòu)。最近，Rostami等[3]認為，“飛蚊癥”一詞并不能充分描繪患者的痛苦病程，于是提出“視覺退化性飛蚊癥”(vision degrading myodesopsia，VDM)這一術語同時描述了玻璃體結(jié)構(gòu)的變化和視覺功能癥狀。隨著全球近視的流行和老齡化的加劇，飛蚊癥在臨床上越來越常見，但較少受到重視。近年研究發(fā)現(xiàn)，飛蚊癥遠比傳統(tǒng)認為的更影響患者的視覺及生活質(zhì)量，部分患者有強烈的治療愿望[4]。對于飛蚊癥的治療和管理，除了傳統(tǒng)的觀察，較為積極的方法包括YAG激光消融治療和玻璃體切割術。盡管既往研究證實玻璃體切割術具有確切療效，但其高昂的治療費用讓部分患者難以承擔，術后較高的并發(fā)癥發(fā)生率也令醫(yī)生和患者擔憂[5]。YAG激光消融術具有低治療成本、快捷方便、創(chuàng)傷小的優(yōu)點，近年頗受關注。本文旨在綜述飛蚊癥的病因和分類，重點介紹YAG激光消融治療的臨床適應證、操作要點和安全性，以期為飛蚊癥的治療提供參考。

1 玻璃體結(jié)構(gòu)與液化變性

玻璃體是一種由98%的水和大分子組成的細胞外基質(zhì)，透明質(zhì)酸和膠原是其最重要的組成分子[4]。玻璃體的膠樣形態(tài)由膠原纖維網(wǎng)所維持，膠原纖維直徑約為15nm，膠原纖維之間的空間由附水膨脹的透明質(zhì)酸填充。玻璃體的膠原纖維包括Ⅱ型、Ⅴ/Ⅺ型和Ⅸ型。Ⅱ型和Ⅴ/Ⅺ型纖維位于膠原中心，而Ⅸ型纖維則分布于膠原表面，Ⅸ型膠原表面黏附有硫酸軟骨素黏多糖鏈，向外延伸將膠原纖維分隔開。膠原纖維呈束狀排列，束間相互交聯(lián)構(gòu)成網(wǎng)狀，從而維持了玻璃體的凝膠樣狀態(tài)。

出生時的玻璃體均勻而透明，但隨著年齡的增長，玻璃體的同質(zhì)性會隨著結(jié)構(gòu)的改變而降低，可能的原因包括老化、炎癥、玻璃體視網(wǎng)膜營養(yǎng)不良、玻璃體動脈退化不完全、遺傳性玻璃體病變(如Stickler綜合征)及近視等。飛蚊癥常指原發(fā)性，多因老化和/或近視相關的玻璃體退行性改變引起，其與繼發(fā)性飛蚊癥[由眼部炎癥(如葡萄膜炎)、淋巴瘤、淀粉樣變性或出血引起]有明顯區(qū)別。老化引起的玻璃體退行性改變導致玻璃體液化，玻璃體腔中會形成小的腔隙或池。盡管其確切的病理生理機制尚不清楚，但有假設認為，液化的發(fā)生是由于膠原分子中的透明質(zhì)酸分解，導致膠原交聯(lián)聚集，形成可引起光散射的“大纖維”。此外，老化會誘導后玻璃體與視網(wǎng)膜內(nèi)界膜分離，即發(fā)生后玻璃體脫離(posterior vitreous detachment，PVD)[4]。

2 原發(fā)性飛蚊癥的分類

原發(fā)性飛蚊癥通常分為三類，其中一類是大的膠原纖維聚集物，由中央玻璃體液化導致，通常表現(xiàn)為點狀或線狀混濁物，一般較小，患者常在不經(jīng)意間注意到，可持續(xù)數(shù)年，多見于年輕人，尤其是近視群體(圖1A)。在近視眼中，玻璃體的液化和脫水常發(fā)生較早，有研究證實近視眼的玻璃體較正常眼球液化程度重[6]。早在1998年，David等[7]報道近視眼中可見到伴有發(fā)絲樣和結(jié)節(jié)樣混濁的玻璃體液化。另兩類飛蚊癥與PVD相關，即Weiss環(huán)(圖1B)和玻璃體后界膜(圖1C)，患者通常感覺飛蚊癥狀突發(fā)。最近有研究在PVD眼后部玻璃體發(fā)現(xiàn)Ⅳ型膠原，而Ⅳ型膠原最可能的來源是視網(wǎng)膜內(nèi)界膜[8]，提示在PVD發(fā)生過程中，一些病例會存在因玻璃體后界膜與視網(wǎng)膜內(nèi)界膜黏附異常緊密，分離時發(fā)生內(nèi)界膜板層分離[9]，脫離的內(nèi)界膜板層可能會引起光的散射；此外，玻璃體后界膜在脫離前沿著視網(wǎng)膜呈球形，而脫離后會向眼球前方移動導致折疊，這也會引起光的散射[10]。此兩類飛蚊癥多以老年患者為主(女性、無晶狀體眼或人工晶狀體眼高發(fā))，也可見于高度近視的年輕人[11]，近視會將PVD的發(fā)生時間提前10～13a[12]。臨床還可見少數(shù)青少年過早的呈現(xiàn)玻璃體視網(wǎng)膜界面異常，甚至發(fā)生PVD(圖2)，但尚不知具體病因。PVD相關的“飛蚊”可隨著時間逐漸向前方和下方運動，遠離視網(wǎng)膜及視軸，其在視網(wǎng)膜上的投影會逐漸變淡并偏離視軸，患者自覺癥狀逐漸緩解[13]。有學者用數(shù)學模型研究玻璃體混濁在視網(wǎng)膜上的投影變化，發(fā)現(xiàn)玻璃體混濁在視網(wǎng)膜上投影的大小及灰度取決于混濁物的直徑、離視網(wǎng)膜的距離和瞳孔平面到視網(wǎng)膜的距離[13]。

圖1 原發(fā)性飛蚊癥的分類 A：膠原纖維聚集產(chǎn)生的點狀玻璃體飛蚊；B：Weiss環(huán)；C：折疊的玻璃體后界膜。黑色箭頭示“飛蚊”。

圖2 患者，男，8歲，左眼“飛蚊”癥狀1a，廣角眼底掃描激光照片可見雙眼周邊玻璃體視網(wǎng)膜界面異常，左眼視盤前可見Weiss環(huán)，B超提示視網(wǎng)膜前玻璃體腔高反射 A：右眼(OD)；B：左眼(OS)。

3 飛蚊癥對視覺及生命質(zhì)量的影響

近年來，醫(yī)生們越來越認識到，人們對“飛蚊”的感知及“飛蚊”引起相關視覺障礙的可能比以往所認為的更普遍[4，14]。一項招募了603名智能手機用戶的電子問卷調(diào)查研究中，76%的受訪者表示可以看到“飛蚊”，33%的受訪者抱怨“飛蚊”影響其視覺質(zhì)量[14]。誠然，這種調(diào)查方法和相對年輕的參與者構(gòu)成可能會限制其普適性，但這項研究還是質(zhì)疑了長期以來認為“飛蚊癥不常見”或“不煩人”的觀點。此外，近視眼視網(wǎng)膜的圖像放大效應會讓此類患者更覺“飛蚊”擾人。以往，人們普遍認為，飛蚊癥會逐漸被神經(jīng)適應或可能在一段時間內(nèi)消失。但Wagle等[15]研究對此提出質(zhì)疑，認為飛蚊癥會長期困擾患者，很難自我適應，該項橫斷面效用分析研究納入了266例飛蚊癥患者，采用時間交換法和標準賭博法評估飛蚊癥對患者健康的影響，發(fā)現(xiàn)飛蚊癥患者愿意用11%的剩余生命來換取無癥狀狀態(tài)；此外，患者愿意承擔11%的死亡風險和7%的失明風險來擺脫飛蚊癥，這個效值與既往報道的糖尿病視網(wǎng)膜病變和年齡相關性黃斑變性的效值相當。飛蚊癥還會對患者的心理健康產(chǎn)生一定的影響。在一項橫斷面研究中，Kim等[16]評估了抑郁、壓力、焦慮水平和飛蚊癥的相關性，發(fā)現(xiàn)飛蚊癥患者的抑郁、壓力和焦慮水平較健康對照組高。另有研究發(fā)現(xiàn)渴求干預治療的飛蚊癥患者有獨特的性格特點，他們在自己的專業(yè)領域卓有成就、教育程度高、熱衷閱讀，盡管對飛蚊癥的不適感可能與患者的個人特質(zhì)相關，但毫無疑問，PVD確實會降低患眼的對比敏感度[17]。

4 飛蚊癥的YAG激光消融治療

4.1有效性和安全性YAG激光消融術治療飛蚊癥首次報道于1993年，Tsai等[18]使用YAG激光(5～10mJ/脈沖)治療了15例患者，患者滿意度較高，并在1a的隨訪中未發(fā)現(xiàn)任何相關并發(fā)癥。Delaney等[19]應用YAG激光(最大能量1.2mJ/脈沖)對飛蚊癥患者進行治療，在平均14.7mo的隨訪中，35.8%的患者表示癥狀中等程度(30%～50%)緩解，僅2.5%的患者表示癥狀顯著(50%～70%)緩解。2017年，Shah等[20]針對YAG激光治療飛蚊癥的有效性和安全性進行了一項單中心、盲法、隨機、安慰對照試驗研究，使用能量3～7mJ/脈沖，發(fā)現(xiàn)治療的主觀有效率達53%。上述研究結(jié)果的差異可能與患者的納入標準及所用激光能量的不同有關。Delaney等[19]研究納入了各種類型的玻璃體混濁，而Shah等[20]研究只納入了Weiss環(huán)型玻璃體混濁；此外，Delaney等[19]研究所用的最大能量只有1.2mJ，此能量無法達到“飛蚊”汽化效應。當然，隨著時代的發(fā)展，激光技術革新在其中也可能起到一定作用。相比于傳統(tǒng)激光，現(xiàn)代YAG激光在照明通路、能量分布及激光腔冷卻等方面均有顯著進步[21-22]。此外，近期的幾項前瞻性研究也從主觀和客觀評價方面證實YAG激光治療飛蚊癥的有效性(70%～77%)，未發(fā)現(xiàn)與YAG激光相關的并發(fā)癥[23-25]。Shah等[26]對參與其此前研究[20]的患者進行長達2.3a的延續(xù)性觀察發(fā)現(xiàn)，YAG激光治療飛蚊癥的有效性(50%)可以長期維持穩(wěn)定。

盡管上述研究報道了YAG激光消融術治療飛蚊癥的良好有效性和安全性，但關于6mo或12mo隨訪期之后安全性的相關研究數(shù)據(jù)較少。Shah等[26]進行的延續(xù)性研究發(fā)現(xiàn)，有3例患者在遠期隨訪中發(fā)生視網(wǎng)膜裂孔，是否與YAG激光治療相關仍未可知。既往文獻報道的相關并發(fā)癥以病例報告為主，包括眼內(nèi)壓升高、白內(nèi)障、視網(wǎng)膜出血、視網(wǎng)膜脫離、視野盲點、“飛蚊”數(shù)量增多和視網(wǎng)膜靜脈阻塞[27-29]，但總體發(fā)生率低于1%[21]。因缺乏眼底熒光造影、光學相干斷層掃描等資料，YAG激光消融術對后極部視網(wǎng)膜損傷的可能也不能被排除在外。迄今為止，缺乏YAG激光消融術后相關風險發(fā)生或治療效果不佳的因素研究。

4.2適應證和病例選擇對飛蚊癥是否采取治療主要取決于患者的治療意愿。對于選擇行YAG激光消融術治療的患者，需要告知約有30%的無效可能，同時需要承擔低于1%的相關治療風險，部分患者還可能需多次激光治療(1～6次)[4]。

非PVD型的“飛蚊”通常較小、較少，呈點狀/線狀，往往貼近視網(wǎng)膜。對此類患者進行YAG激光消融術治療要額外小心，需仔細進行評估，包括混濁物的形態(tài)、位置與患者的癥狀主訴是否吻合，混濁物與視網(wǎng)膜之間的距離(3mm以上)是否安全，位置是否遠離黃斑區(qū)。此類患者行YAG激光治療雖風險偏高，但若定位準確，術后效果一般較好[24]。PVD型玻璃體混濁的治療通常選擇在癥狀發(fā)生后3～6mo后進行[18-26，30]。一般來說，Weiss環(huán)較易被激光消融，常規(guī)6～7mJ能量即可。而膜狀“飛蚊”通常是較厚的玻璃體后界膜組織，部分呈折疊狀態(tài)，因呈半透明狀態(tài)較難進行激光聚焦，有時因面積較大難以完全去除，也可能因組織堅韌而難以消融汽化，雖可退而求其次對其進行激光分割移位處理，但效果欠佳，患者也易出現(xiàn)“滿天星”癥狀。

高度近視患者的玻璃體“飛蚊”常常表現(xiàn)較大、較多且致密，往往需要較高的能量實現(xiàn)汽化，同時需要較多的激光發(fā)數(shù)，多數(shù)患者需多次激光治療。在我們的病例中，僅有30%的患者對治療效果滿意。同時，因為此類患者眼軸較長，操作時存在即使激光機貼到接觸鏡表面仍無法聚焦混濁物的情況。有晶狀體眼人工晶狀體植入手術可以幫助高度近視患者摘掉眼鏡，近年頗受歡迎，但眼內(nèi)植入一枚“凹透鏡”會讓裂隙燈下視網(wǎng)膜成像放大，嚴重影響玻璃體的觀察。此外，高度近視眼周邊部視網(wǎng)膜變性也不容忽視，需仔細檢查排除。故對于此類患者，選擇YAG激光消融術治療要額外慎重。

對于患有飛蚊癥的人工晶狀體眼患者，雖然進行YAG激光消融術治療時無需擔心損傷自然晶狀體，但晶狀體囊袋攣縮和/或后發(fā)性白內(nèi)障會影響對玻璃體“飛蚊”的觀察。同時還需注意，人工晶狀體眼發(fā)生視網(wǎng)膜脫離的幾率為0.85%[31]，危險系數(shù)是自然晶狀體眼的4倍[32]。所以，對此類患者進行YAG激光消融治療前需仔細檢查周邊部視網(wǎng)膜，尤其是上方象限。在我們實際操作中發(fā)現(xiàn)多焦人工晶狀體對YAG激光消融術操作影響不大。

4.3操作要點行YAG激光消融術治療前，要用三面鏡或全視網(wǎng)膜鏡仔細檢查視網(wǎng)膜，排查周邊視網(wǎng)膜是否存在不穩(wěn)定的玻璃體視網(wǎng)膜狀態(tài)(如格子樣變性、玻璃體視網(wǎng)膜簇狀牽拉、視網(wǎng)膜牽拉孔等)。若存在上述情況，可先行視網(wǎng)膜激光光凝治療，待激光斑色素析出后再選擇行YAG激光消融術治療飛蚊癥。常規(guī)的YAG激光消融術治療參數(shù)設置：能量設定為3～9mJ(取決于汽化效應的產(chǎn)生)，通常采用單脈沖模式，治療距離要求離視網(wǎng)膜3mm、離晶狀體后囊膜5mm以上。雖然“飛蚊”的空間位置通常可參照B超結(jié)果，但在臨床上很難準確測量。在激光實際操作中，可以晶狀體的厚度為參照評估“飛蚊”的距前安全距離；而距后安全距離可以借鑒一些臨床經(jīng)驗，當“飛蚊”聚焦清晰時，背景視網(wǎng)膜的可視呈模糊狀態(tài)代表位置安全。用10°～15°的斜軸照明滴定照明強度，實現(xiàn)混濁物與紅光背景的最大對比，使混濁物的可視化達到最佳，激光焦點背景需注意避開視網(wǎng)膜大血管和黃斑區(qū)。因消融過程產(chǎn)生的氣泡會影響混濁物的進一步觀察，常規(guī)單次治療不超過500發(fā)。治療過程中若發(fā)現(xiàn)混濁物貼近視網(wǎng)膜，可通過手法輕輕晃動眼球，將其“浮起”遠離視網(wǎng)膜后再進行激光。治療后需注意復查，通常在治療后4～8wk，除了評估飛蚊癥的緩解情況，還需復查患者的眼內(nèi)壓及視網(wǎng)膜狀態(tài)。既往研究發(fā)現(xiàn)，3.9%的飛蚊癥患者(未行治療)會在復診時發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜裂孔[33]。

5 結(jié)論和展望

對于飛蚊癥患者，任何時候進行詳細的眼底檢查都不為過。YAG激光消融術治療是一種期望提高患者視覺質(zhì)量的技術，而不是復明手術。每位醫(yī)生都不希望看到患者行YAG激光治療后視力下降，所以對適應證和治療時機的把握極其重要。盡管目前多項研究報道對此技術持積極態(tài)度，但仍有少數(shù)患者治療后效果欠佳甚至惡化，目前尚不知其相關風險因素。同時，目前仍缺乏與玻璃體切割治療的隨機對照研究[34]。此外，玻璃體是維持眼內(nèi)環(huán)境(氧濃度、維生素C濃度、多種因子)的重要組織，YAG激光消融術對玻璃體微環(huán)境產(chǎn)生怎樣的影響還未可知，這些在未來研究中亟待解決。