四種人工晶狀體計算公式在超高度近視并發白內障患者中的應用

李 凱，張康玉，張 霜，余紹軍，郭 靜，劉 勇

0 引言

臨床中超高度近視患者白內障發生率明顯高于非近視患者，其白內障進展速度明顯加快，常診斷為并發性白內障。超長眼軸白內障患者施行白內障超聲乳化聯合人工晶狀體植入術，既能提高患者的視力又可解決高度近視的戴鏡問題[1]。由于超長眼軸白內障患者往往需要預留一定度數，但人工晶狀體度數計算公式較多，且各種計算公式均存在一定偏差[2]。為了高度近視合并白內障患者獲取更好的視覺質量，新的人工晶狀體計算公式也在不斷推出，人工晶狀體計算的準確度得到很好地提升[3]。目前臨床高度近視并發白內障常用的人工晶狀體計算公式包括SRK/T、Haigis、Barrett Universal Ⅱ、Wang-Koch修正SRK/T公式，且每種公式仍然存在優缺點以及度數偏移情況[4]。本研究回顧性分析2020-01/2021-06于我院行白內障超聲乳化+張力環植入聯合人工晶狀體植入術(PHACO+CTR+IOL)的高度近視并發白內障患者的臨床資料，分析上述四種公式對于超長眼軸白內障患者人工晶狀體度數預測的準確性。

1 對象和方法

1.1對象收集2020-01/2021-06我院收治的超高度近視并發白內障患者44例52眼，其中男14例，女30例；左眼26例，右眼26例；平均年齡60.4±11.2歲；術前最佳矯正視力眼前手動～0.25，眼軸長度28.45～32.97(平均30.95±1.87)mm，平均屈光度-14.25±4.30D，角膜曲率41.86～48.34D。納入標準：(1)符合超高度近視診斷標準(近視度數高于-9.0D，眼軸長度>28mm)；(2)符合白內障診斷標準(人民衛生出版社《眼科學》第3版)，晶狀體核混濁程度均小于Ⅳ級；(3)符合PHACO+CTR+IOL手術標準并順利完成手術，術后復查未出現視網膜脫離、繼發性青光眼及黃斑水腫等嚴重并發癥。排除標準：(1)角膜云翳及角膜手術史、葡萄膜炎、青光眼、視網膜脫離及既往有內眼手術史者；(2)伴有后鞏膜葡萄腫的患者；(3)白內障核較硬，不適合超聲乳化手術的患者；(4)存在其他明顯影響視力的眼部疾病。本研究通過醫院倫理委員會審批?；颊呋蚱涫跈嗉覍賹χ委煼桨钢橥猓⒑炇鹗中g知情同意書。

1.2方法

1.2.1手術方法納入患者術前均選用LS900自帶Barrett Universal Ⅱ公式計算人工晶狀體度數，預留-3.0D，術中均植入單焦點人工晶狀體。手術方式均為PHACO+CTR+IOL，所有手術均由同一名副主任醫師完成。常規消毒鋪巾及麻醉，做透明角膜微小切口；連續環形撕囊，囊袋口大小為6.0～6.5mm，使用超聲乳化儀(Centurion)對晶狀體核進行超聲乳化吸除，I/A吸出晶狀體皮質；黏彈劑充分填充晶狀體囊袋，再植入囊袋張力環(13mm)，將人工晶狀體植入囊袋內(型號：MCX11ASP，光學直徑：7.0mm)，水密切口。術后第1d給予換藥，并采用左氧氟沙星滴眼液、醋酸潑尼松龍滴眼液、雙氯芬酸鈉滴眼液及0.3%玻璃酸鈉滴眼液點術眼，每日4次，每次1滴，抗生素和激素用藥2wk停藥。囑患者術后1wk，1、3、6mo時復診進行眼部檢查，并囑長期隨訪眼底情況。

1.2.2評估指標將納入患者臨床實際選擇植入的人工晶狀體度數分別代入LS900自帶的SRK/T公式、Haigis公式、Barrett Universal Ⅱ公式三種公式及Wang-Koch修正SRK/T公式，得出每個公式理論上的術后預留屈光度，并與術后3mo視力和屈光狀態相對穩定后測量的實際屈光度進行比較，得出平均絕對屈光誤差(MAE)，即患者術后3mo實際屈光度與術后預留屈光度差值的絕對值[5]。

2 結果

2.1四種公式MAE的比較SRK/T公式、Haigis公式、Barrett Universal Ⅱ公式、Wang-Koch修正SRK/T公式MAE分別為0.86(0.56，1.20)、0.79(0.56，1.16)、0.68(0.30，0.87)、0.65(0.43，0.75)D，差異有統計學意義(χ2=24.437，P<0.01)。其中，三組患者SRK/T公式和Haigis公式MAE均顯著高于Barrett Universal Ⅱ公式和Wang-Koch修正SRK/T公式(P<0.01)，但SRK/T公式和Haigis公式MAE、Barrett Universal Ⅱ公式和Wang-Koch修正SRK/T公式MAE差異無統計學意義(P=0.622、0.790)。

2.2不同角膜曲率患者四種公式MAE的比較根據術前角膜曲率(K)將納入患者分為三組，即K>46D組(12眼)、44D0.05)，見圖1。

表1 不同角膜曲率組患者四種公式MAE的比較

圖1 不同角膜曲率患者四種公式MAE的比較 A：K>46D組；B：44D

2.3不同眼軸長度患者四種公式MAE的比較根據術前眼軸長度(AL)將納入患者分為兩組，即AL≤30mm組(24眼)、AL>30mm(28眼)組。兩組患者四種公式MAE分別比較，差異均有統計學意義(P<0.01)，見表2。其中，兩組患者SRK/T公式和Haigis公式MAE均顯著高于Barrett Universal Ⅱ公式和Wang-Koch修正SRK/T公式(P<0.05)，但SRK/T公式和Haigis公式MAE、Barrett Universal Ⅱ公式和Wang-Koch修正SRK/T公式MAE差異均無統計學意義(P>0.05)，見圖2。

圖2 不同眼軸長度患者四種公式MAE的比較 A：AL≤30mm組；B：AL>30mm組。aP<0.05，bP<0.01 vs SRK/T公式；dP<0.01 vs Haigis公式。

表2 不同眼軸長度組患者四種公式MAE的比較

3 討論

在臨床工作中，超高度近視并發白內障患者手術所需人工晶狀體屈光度偏低(多集中在-6～6D)，人工晶狀體類型的選擇多受限制。本研究納入患者所植入的人工晶狀體均為人類光學四襻親水性大光學區人工晶狀體(型號：MCX11ASP，光學直徑：7.0mm)，該人工晶狀體光學直徑(7mm)較普通人工晶狀體(6mm)大，撕囊直徑可達6.0～6.5mm，如再聯合囊袋張力環植入，可明顯減少術后囊袋皺縮率及皺縮程度。另外此類型人工晶狀體屈光度范圍廣(-6～40D)，對于不同超高度近視并發白內障患者人工晶狀體度數選擇更加方便。

隨著科技的進步，眼部生物測量技術不斷出現，人工晶狀體計算公式也不斷迭代[6]。準確的人工晶狀體度數是提高白內障患者視覺質量的必要條件，但目前沒有適應所有患者的人工晶狀體計算公式[7]。根據前房深度、眼軸長度、角膜曲率等參數進行個體化的人工晶狀體度數準確計算是臨床醫師追求的理想結果。目前存在一些關于人工晶狀體計算公式精確性的研究，所得到的結果并不完全相同[8]。研究顯示，對于長眼軸白內障患者，尤其眼軸長度大于26mm，SRK/T公式比SRK/Ⅱ公式更加準確[9]。高度近視并發白內障患者使用Haigis、SRK/T及Holladay公式測算人工晶狀體度數，結果并無統計學差異[10]。然而，已有研究表明眼軸長度、角膜曲率可能是影響人工晶狀體度數預測準確性的關鍵因素，但Haigis公式與SRK/T公式并無差異[11]。上述研究結果提示，各種公式對常規眼軸長度均有良好的準確性，但對于眼軸長度大于28mm的超高度近視患者，各種公式的預測性仍然存在一定差異。本研究探討四種人工晶狀體計算公式在超高度近視并發白內障手術中應用的準確性，發現這四種用于超高度近視并發白內障患者的人工晶狀體計算公式均存在一定偏差。采用Wang-Koch修正SRK/T公式和Barrett Universal Ⅱ公式得到的平均絕對屈光誤差相對較小，具有統計學差異，提示這兩個公式預測超高度近視并發白內障患者人工晶狀體度數更為精確。進一步分析發現，眼軸長度、角膜曲率在不同范圍時，四種人工晶狀體計算公式MAE比較結果無明顯改變。

據估計到2050年，高度近視患病人數將增至9.38億，占全球人口的9.8%，占所有近視人群的19.7%[12]，這么龐大的患者群體將給人工晶狀體計算及選擇帶來很多不便，如何選擇準確的計算公式顯得更加重要。高度近視幾乎影響整個眼球結構各個部分，超高度近視并發白內障患者中多存在囊袋大、眼軸長，同時角膜曲率不同等眾多變化因素，不同人工晶狀體計算公式也存在一定誤差[13]。SRK/T公式主要通過眼軸長度和中央角膜屈光度數計算人工晶狀體屈光度。超高度近視患者眼軸較長、角膜曲率較高，其前房深度導致人工晶狀體有效位置靠后。因此，增加新的預測參數可能提高預測的準確性，包括預測術后前房深度、角膜屈光指數及視網膜厚度校正因子等。目前該公式廣泛應用于高度近視患者人工晶狀體度數預測。盡管這些參數提高了SRK/T公式預測高度近視患者人工晶狀體度數的準確性，但術后仍存在一定的遠視漂移。為了提高公式的準確性，Wang和Koch通過優化，有效提高白內障患者術后屈光精確性，降低遠視漂移[14]。Haigis公式通過中央前房深度和眼軸長度預測患者術后前房深度，Haigis公式采用三個不同的常數(a0、a1、a2)進行預測，同時考慮患者的囊袋大小、眼軸長度、人工晶狀體位置等因素，提高預測準確性。Barrett Universal Ⅱ公式通過近軸光線追蹤原理，分析相關參數預測人工晶狀體度數，與人工晶狀體和前房深度有一定關系[15]。該公式預測性好，目前在國內開始廣泛使用。

研究表明，白內障術后出現屈光度漂移現象與眼軸長度密切相關，尤其在高度近視眼軸大于30mm的白內障患者術后表現更為明顯[16-17]。Fuest等[16]研究證實，對于超長眼軸患者，Barrett、Haigis和RBF等公式對預測高度近視并發白內障手術所需人工晶狀體屈光度具有一定的準確性。另有研究證實，SRK/T公式對于眼軸長度大于26mm的患者平均預測絕對誤差隨著眼軸增長誤差越大[17]，Haigis公式預測術后屈光度準確性在眼軸長度大于30mm時明顯下降[18-19]。因此隨著眼軸長度的增長，預測準確性有所降低。既往研究發現，Barrett Universal Ⅱ和Wang-Koch 修正SRK/T公式對高度近視并發白內障患者術后屈光度數預測相對更為準確[5，20]，與本研究結果一致。

綜上，本研究結果顯示，對于超高度近視并發白內障患者，Barrett UniversalⅡ公式和Wang-Koch修正SRK/T公式受角膜曲率和眼軸長度影響較小，且這兩種公式預測人工晶狀體度數的準確性明顯優于SRK/T、Haigis公式。