玻璃體切除術治療伴有板層黃斑裂孔相關視網膜前增生膜的全層黃斑裂孔

楊 舟，周 群，李輕宸，曹文捷

0 引言

特發性黃斑裂孔(idiopathic macular hole，IMH)是較常見全層黃斑裂孔(full-thickness macular hole，FTMH)類型，光學相干斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)表現為內界膜到感光細胞層的全層組織缺損。發病機制是由玻璃體黃斑分離過程中與黃斑黏連對中央凹組織的牽拉引起的[1]。國際玻璃體黃斑牽拉學組 (The International Vitreomacular Traction Study，IVTS)根據孔徑和玻璃體與黃斑的關系將IMH分為Ⅰ～Ⅳ期。另外一種類型的FTMH在孔緣可以觀察到淡黃色松軟的組織，被稱為板層黃斑裂孔相關視網膜前增生膜(lamellar hole-associated epiretinal proliferation，LHEP)。與IMH不同，玻璃體牽引不是伴有LHEP的FTMH患者的主要發病機制，目前認為是由伴有LHEP的板層黃斑裂孔(lamellar macular holes，LMH)發展而來的[2]，IVTS尚未描述這一類型的黃斑裂孔。國內對此類型黃斑裂孔術后臨床觀察相關研究尚少，因此，本研究比較伴或不伴有LHEP組織的FTMH術后1a的視力和解剖學閉合情況，現將結果報告如下。

1 對象和方法

1.1對象回顧性臨床病例研究。納入2018-01/2022-01于上海健康醫學院附屬嘉定區中心醫院眼科就診的FTMH 患者28例28眼。納入標準：(1)OCT顯示為內界膜到感光細胞層的全層組織缺損，確診為FTMH患者。(2)OCT卡尺手動測量FTMH的最小直徑<400μm。排除標準：(1)合并病理性近視、青光眼、視網膜裂孔、黃斑變性、長期黃斑囊樣水腫等其他眼科疾病患者。(2)既往接受過玻璃體切除術、視網膜激光光凝等眼科手術患者。(3)糖尿病、高血壓等全身慢性基礎疾病且無法配合手術患者。(4)外傷性黃斑裂孔患者。本研究遵循《赫爾辛基宣言》，經醫院倫理委員會批準，患者自愿接受相關檢查和手術方案，并簽署知情同意書。

1.2方法所有患者術前完善最佳矯正視力(best corrected visual acuity ,BCVA)、眼壓、眼軸、OCT(判斷黃斑是否存在LHEP組織，并使用卡尺手動測量FTMH的最小直徑)、裂隙燈眼前段檢查、前置鏡眼底檢查。入組患者均由同一組操作熟練的醫師完成。術前常規消毒鋪巾，球后注射2%利多卡因+1%羅哌卡因4mL。距離角膜緣3.5～4.0mm做23G三通道鞏膜切口，分別置入灌注針、導光纖維和玻璃體切割頭，切除中央玻璃體，注入曲安奈德0.1mL輔助玻璃體切除，切除周邊玻璃體。注入0.125%吲哚菁綠染色，剝離視網膜前膜(epiretinal membrane，ERM)，黃斑區內界膜(internal limiting membrane，ILM)，術中不予內界膜填塞及覆蓋在裂孔中，如存在LHEP，術中操作小心，避免將其從孔邊緣剝除，盡可能保留黃色組織。做全氣-液交換，拔出鞏膜釘，8-0可吸收縫線縫合鞏膜及球結膜切口。妥布霉素地塞米松眼膏涂結膜囊，單眼覆蓋，患者在手術后保持俯臥位約1wk。若患者術前存在顯著白內障，則術中聯合行白內障手術。

比較兩組患者術前和術后1a BCVA(采用國際標準視力表進行測定，統計時換算成LogMAR視力)、眼壓(眼壓>21mmHg為高眼壓，<21mmHg為眼壓控制正常)、裂孔閉合、橢圓體帶和ELM連續性、術后并發癥情況。

2 結果

2.1兩組患者術前一般資料比較本研究納入確診為FTMH患者28例28眼中根據OCT檢查分為有LHEP組12例12眼，無LHEP組16例16眼。兩組患者術前一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者術前一般資料比較

2.2兩組患者手術前后BCVA比較兩組患者術前BCVA比較差異無統計學意義(t術前=1.406，P術前=0.172)，術后1a BCVA比較差異有統計學意義(t術后1a=3.399，P術后1a=0.002)。各組患者術后1a BCVA均較術前改善，差異均有統計學意義(P=0.001)；兩組患者手術前后BCVA差值比較差異有統計學意義(t=3.153，P=0.002)，見表2。

表2 兩組患者手術前后BCVA比較

2.3兩組患者術后裂孔愈合率比較兩組患者術后1a的隨訪中，裂孔均愈合，愈合率均為100%。

2.4兩組患者術后橢圓體帶和ELM閉合率比較兩組患者術后1a的隨訪中，有LHEP組20%(2/12)患者橢圓體帶閉合，25%(3/12)患者ELM閉合；無LHEP組56%(9/16)的患者橢圓體帶閉合，69%(11/16)患者ELM閉合；兩組比較差異均有統計學意義(P橢圓體帶=0.04；PELM=0.027)，見表3。

表3 兩組患者術后橢圓體帶和ELM閉合率比較

2.5兩組患者手術安全性和并發癥比較有LHEP組患者術后發生一過性的眼壓升高2眼，無LHEP為3眼。兩組患者玻璃體切除術后均未發生顯著白內障，均未出現玻璃體積血、感染、視網膜脫離、醫源性視網膜裂孔等嚴重并發癥。

3 討論

LHEP在所有板層黃斑裂孔中的發生率占30.5%～60%，在FTMH中的發生率為8%～9.6%[3]。OCT檢查表現為介于ERM和視網膜神經纖維層之間的與視網膜組織同質的中等光反射物質。LHEP是在LMH形成后形成的，起源于內層視網膜細胞，隨后遷移到視網膜表面，與孔邊緣的ERM結合。組織來源是神經膠質細胞，主要是Müller 細胞[4]。與ERM不同，LHEP具有較小的收縮性[5]。Parolini等[6]在免疫組化學研究中也證實了這一點，傳統ERM主要表達抗α-平滑肌肌動蛋白(a-smooth muscle actin，α-SMA)陽性，α-SMA是一種細胞內肌動蛋白，被認為對細胞外基質收縮至關重要，相較于ERM，LHEP中表達較少，表明其不具牽拉視網膜的能力。既往有研究根據是否有LHEP對LMH提出新分類：牽拉型和退行型[7]，認為相比于沒有LHEP的LMH，其有較差的視力、較大的孔徑、較薄的視網膜以及橢圓體帶破壞的發生率較高的特點，且術后視力較差[8-9]，提示LHEP的出現預示LMH患者預后不佳。伴有LHEP的FTMH的發病機制認為是繼發于被ERM牽拉的LMH發展而來的，Lai等[10]對該類型FTMH自然病程的觀察中發現，其具有自發性閉合和打開的傾向，在每一次閉合、打開時，孔緣觀察到更多的LHEP，并觀察到該組織填充在裂孔之中，因此認為LHEP似乎是視網膜組織產生的一種修復過程。

因伴有LHEP的裂孔直徑通常較小，本研究對照組選取小孔徑(<400μm)的FTMH。兩組患者在行玻璃體切除術后1a觀察到，12眼伴有LHEP的患眼中橢圓體帶和ELM閉合分別是2眼和3眼(圖1)，閉合率低，結果同Lai等[10]的一項研究，其對13例伴有LHEP中的9例患者行玻璃體切除術治療，最后一次隨訪中，僅22% 的病例發現了完整的光感受器細胞內外節。本研究中不伴有LHEP的患眼中橢圓體帶和ELM閉合分別是9眼和11眼，兩組差異具有統計學意義(P<0.05)。兩組患者術后1a BCVA較術前均顯著改善，兩組患者手術前后 BCVA差值比較差異有統計學意義。Ubukata 等[11]的一項典型相關分析的結果提示，術前BCVA與術后BCVA呈較強的正相關，FTMH直徑和LHEP的存在與術后光感受器完整性呈負相關。相較于沒有LHEP的患者，有LHEP的患者術后視力較差且橢圓體帶和ELM的缺損率更高 。伴有LHEP的FTMH視力預后不及IMH，這證實了之前的猜想，可能是帶有LHEP的FTMH患者是在LMH形成中伴有光感光器損傷的過程中逐漸外層裂開而發展形成，因此在LMH階段已有較長時間的光感受器的破壞，進展到FTMH，這種長期的光感受器破壞異常可能會對視力預后產生不利影響[12]。因此，臨床中遇到此類患者，因其孔徑通常較小(<300μm)[10]，且有自發性閉合傾向，認為可先進行隨訪觀察，若裂孔無閉合傾向、孔徑進行性增大可考慮采取手術干預措施。本研究中，術中聯合白內障手術的眼數差異無統計學意義，兩組患者玻璃體切除術后均無并發顯著白內障。

圖1 伴有LHEP的FTMH患者手術前后OCT檢查 A:術前可見黃斑區全層裂孔，孔緣顯示LHEP 組織(白色箭頭)；B:術后1a可見黃斑裂孔愈合，橢圓體帶、外界膜層連續性恢復。

既往研究中表明[13]，對于伴有LHEP的退行型 LMH的治療，傳統的去除 ERM 和 ILM不會改善患者視力和黃斑形態且增加術后黃斑裂孔形成的風險。Pang等[4]研究認為，LHEP是試圖修復視網膜的結構，去除會損傷 Müller 細胞進而引發FTMH的發生。Takahashi等[14]采用將LHEP 嵌入板層黃斑裂孔的技術，術后無FTMH形成，47%患眼恢復了橢圓體帶的完整性，認為LHEP 中神經膠質細胞可能使感光細胞重新排列，致使橢圓體帶恢復。Kumar等[15]采用將LHEP 嵌入ILM倒置填塞板層黃斑裂孔的技術，術后視力均較好提高。治療機制認為是嵌入的富含神經膠質細胞的LHEP通過產生神經營養因子促進裂孔愈合，嵌入的ILM作為Müller 細胞的基底膜，是其增殖和遷移的支架[16]，促進了神經膠質細胞對黃斑的修復過程。本研究中術中剝除ERM和ILM時小心操作，避免將其從孔邊緣剝除，盡可能保留LHEP組織，術后裂孔愈合，橢圓體帶、ELM閉合率較低。Müller 細胞在特發性黃斑裂孔的手術治療中的研究與發現是當前熱點，手術方式有很多新探索[17]，對于伴有LHEP的黃斑裂孔是否有新的手術技巧，使患者預后更好地提高有待于未來進一步研究。兩組患者術后均無玻璃體積血，醫源性視網膜裂孔、感染、視網膜脫離等嚴重并發癥。

本文比較伴或不伴有LHEP的FTMH患者玻璃體切除術后的治療效果，結果表明伴有LHEP的FTMH患者術后BCVA提高不及不伴有LHEP患者，術后兩組患者裂孔均愈合，伴有LHEP的FTMH患者橢圓體帶、ELM閉合率低于不伴有LHEP的FTMH患者。本文存在一定的局限性，本研究為回顧性研究，研究樣本量較少，且尚未行多焦視網膜電圖、微視野檢查進一步評估黃斑功能。未來有待于進一步擴大樣本量，增加隨訪次數和時間，明確不同類型黃斑裂孔術后療效差異。