特發性黃斑前膜術后視力與黃斑區形態結構和血流密度的相關性

張 凌，何東林，劉 強，肖旗彬，陳 靜，樂 原，陳 彬

0 引言

特發性黃斑前膜(idiopathic macular epiretinal membrane，IMEM)是在玻璃體和視網膜交界面形成的一種無血管性纖維增殖膜，該增殖膜可對視網膜表面水平及垂直方向形成機械性牽引力，引起視網膜結構和功能的改變，進而引起視物模糊、視物變形等視功能損害[1]，是一類臨床常見的眼病，其發病率隨年齡增長而增加，50歲人群發病率約為3.5%～5.5%[2-3]。目前黃斑前膜尚無確切有效的藥物可以治療，玻璃體切割聯合黃斑前膜剝除術是該病的主要治療方法，手術可以有效解除黃斑前膜對視網膜的機械牽引力，促進黃斑區結構的恢復，改善視力，但術后視力的恢復影響因素眾多，目前尚無統一定論。

光學相干斷層掃描血管成像(optical coherence tomography angiography，OCTA)采用光波作為成像手段，具有非侵入性、高度靈敏、高分辨率及可重復的特點，特別是對黃斑區微小結構的成像和多層分析，以及量化視網膜各層血流灌注情況是視網膜血管熒光造影無法比擬的[4]。本研究利用OCTA觀察IMEM患者術后黃斑區微結構和血流的變化，探討其與視力預后的相關性，以期為臨床治療提供幫助。

1 對象和方法

1.1對象前瞻性研究。連續收集2020-01/2021-07就診于我院的IMEM患者45例45眼，其中男16例，女29例，平均年齡67±5.7歲。納入標準：(1)均行眼底檢查和OCTA檢查明確診斷為IMEM；(2)年齡18～80歲；(3)有明顯的視物變形或視物模糊癥狀；(4)視力低于0.5(小數視力)；(5)既往曾行白內障摘除并植入人工晶狀體的患者需滿足后囊無混濁或入組前1mo行后囊切開且無并發癥；(6)能夠耐受玻璃體切割手術，對手術方案知情同意且能定期完成隨訪。排除標準：(1)合并明顯的白內障需聯合行白內障手術者；(2)合并病理性近視、年齡相關性黃斑變性、視網膜脫離、黃斑劈裂、黃斑裂孔等疾病的患者；(3)糖尿病、葡萄膜炎、眼外傷等導致的繼發性黃斑前膜患者；(4)既往曾行玻璃體手術或眼底其他手術；(5)后發性白內障或近1mo內有YAG激光后囊切開史者；(6)嚴重心腦血管疾病等無法耐受手術者。本研究獲得樂山市人民醫院倫理委員會審批，并取得所有患者的知情同意。

1.2方法

1.2.1手術方法所有患者均行25G+玻璃體切割聯合黃斑前膜剝除術，手術由同一位高年資主任醫師主刀完成。術前行視力、眼壓、裂隙燈顯微鏡、散瞳眼底檢查、間接眼底鏡、三面鏡等眼科檢查，并常規行血常規、尿常規、肝腎功能、空腹血糖、凝血、心電圖及胸片等檢查排除手術禁忌證。手術方法：常規消毒鋪巾，2%利多卡因3mL行球后神經阻滯麻醉，結膜囊予以聚維酮碘液消毒3min后沖洗結膜囊，25G+穿刺刀經角膜緣后3.5mm穿刺建立標準玻璃體手術三通道，使用constellation玻璃體切割系統行玻璃體切除，術中據情況使用吲哚菁綠(2.5g/L)0.1mL染色輔助剝除黃斑前膜及內界膜，術后玻璃體腔常規BSS液填充。術后常規局部使用妥布霉素地塞米松滴眼液(每天4次)、左氧氟沙星滴眼液(每天3次)、復方托吡卡胺滴眼液(每天1次)。

1.2.2隨訪觀察術后1wk，1、3、6mo隨訪行視力、眼壓、裂隙燈顯微鏡、散瞳眼底檢查、OCTA檢查等眼科檢查。使用國際標準視力表行最佳矯正視力(BCVA)檢查，并將結果轉化為LogMAR視力進行統計分析。使用Cirrus HD-OCT 5000進行OCT及OCTA檢查，使用系統內置的測量工具測量中心凹處直徑1000μm范圍平均厚度記為中央黃斑區厚度(CMT)，并測量中心凹視網膜淺層毛細血管叢(superficial capillary plexus，SCP)血流密度和中心凹無血管區(foveal avascular zone，FAZ)面積。選擇“Angiography 6mm×6mm”模式和“Macular cube 512×128”模式捕獲相關數據。數據收集標準：掃描窗口中數據無丟失，顏色密度均勻，無信號干擾，信號強度≥6。所有數據采集均由同一名具有豐富經驗的技師操作，均測量3次取平均值。

統計學分析：使用SPSS 28.0.1軟件進行統計學分析。計量資料使用Kolmogorov-Smirnov檢驗分析數據滿足正態分布，采用均數±標準差表示，重復測量數據采用重復測量數據的方差分析檢驗其差異性，組內各時間點之間的比較采用LSD-t檢驗。相關性分析采用Pearson相關分析法進行分析。以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1手術前后視力變化術前、術后1wk，1、3、6mo納入患者BCVA(LogMAR)分別為0.71±0.03、0.69±0.13、0.41±0.09、0.36±0.11、0.34±0.09，具有時間差異性(F=8.632，P=0.024)。與術前比較，納入患者術后1wk BCVA無明顯變化(P=0.124)，但術后1、3、6mo BCVA均明顯改善，差異有統計學意義(P=0.035、0.027、0.016)。

2.2手術前后CMT變化術前、術后1wk，1、3、6mo納入患者CMT分別為475.2±32.6、486.1±34.7、429.0±33.5、390.8±32.4、390.7±32.4μm，具有時間差異性(F=11.341，P=0.014)。與術前比較，納入患者術后1wk CMT明顯增厚，差異有統計學意義(P=0.037)，但術后1、3、6mo CMT均明顯變薄，差異有統計學意義(P=0.029、0.012、0.011)。

2.3手術前后FAZ面積變化術前、術后1wk，1、3、6mo納入患者FAZ面積分別為0.126±0.04、0.126±0.03、0.128±0.04、0.288±0.05、0.456±0.05mm2，具有時間差異性(F=5.391，P=0.041)。與術前比較，納入患者術后1wk，1mo FAZ面積無明顯變化(均P>0.05)，但術后3、6mo FAZ面積明顯擴大，差異有統計學意義(P=0.038、0.001)。

2.4手術前后SCP血流密度變化術前、術后1wk，1、3、6mo納入患者SCP血流密度分別為(48.20±4.54)%、(48.23±4.51)%、(48.22±4.54)%、(48.13±4.60)%、(47.35±4.86)%，具有時間差異性(F=2.659，P=0.045)。與術前比較，納入患者術后1wk，1、3mo SCP血流密度均無明顯變化(均P>0.05)，但術后6mo SCP血流密度明顯減少，差異有統計學意義(P=0.032)。

2.5視力與各觀察指標的相關性術后3、6mo納入患者BCVA與CMT呈正相關(r=0.457、0.615，P=0.032、0.012)，術后各時間點BCVA與FAZ和SCP血流密度均無明顯相關性(表1)。

表1 術后各時間點BCVA與各觀察指標的相關性

3 討論

IMEM好發于老年人群，與年齡增加伴隨的玻璃體液化、玻璃體后脫離以及體內雌激素水平降低有密切關系[5]，發病過程中內界膜和局部血-眼屏障受損，眼內多種細胞生長因子分泌參與形成一種無血管纖維增生膜[6]，隨著病程的發展，黃斑前膜收縮可對黃斑區視網膜產生牽引力，導致內層及外層微結構受損、血管移位、視網膜增厚、黃斑水腫等，從而引起視物變形、視力下降。玻璃體切割聯合黃斑前膜剝除術是目前最主要的治療方法，手術可以有效解除黃斑前膜對視網膜的機械牽引力，促進黃斑區結構和功能的恢復，研究表明患者術后視力可有效改善[7-8]，本研究也發現患者術后視力明顯改善，楊天靜等[1]研究提示術后3d視力即有明顯改善，但該研究未交代是否聯合行白內障手術，早期的視力改善是否和聯合行白內障手術相關不詳。白內障患者及后發性白內障患者術后均會有不同程度的視力改善，而本研究納入研究對象時排除了白內障患者及后發性白內障患者，排除了晶狀體源性的相關干擾，故術后1wk視力無明顯改善，考慮是由于術后黃斑區功能尚處于恢復期。既往研究發現黃斑前膜患者手術治療后部分患者會發生一過性橢圓體帶斷裂，可能與手術剝膜相關，但可在術后3mo逐步恢復[9]。這也可能是術后早期視力恢復不佳的原因之一，但本組患者未統計橢圓體帶斷裂情況，該因素的影響不得而知。是否合并有不同類型的黃斑水腫及術后黃斑水腫的消退也是影響視力的原因，而黃斑視網膜前膜的去除可減輕黃斑區的牽引力，促進水腫減退，恢復黃斑區結構，改善患者的視覺功能[10]，本研究也證實了這一結果。此外，本研究發現術后1mo內視力恢復較快，之后漸趨于平穩，這與Kim等[11]研究結果相似。

在黃斑前膜的作用下中心凹周圍的組織會被牽引向中心凹，使得中心凹變淺和CMT增厚，同時可合并繼發性黃斑組織間水腫，進一步使CMT增厚。有研究報道IMEM患者術后CMT會持續下降[12-13]，本研究中術后1wk CMT較術前有明顯增厚，分析原因可能與剝除黃斑前膜及內界膜時對視網膜的機械牽拉損傷有關，這與Clark等[14]研究結果相似。劉華等[7]研究也觀察到聯合行內界膜剝除術后CMT增厚，考慮主要原因可能與內界膜剝除后導致視網膜內層表面超微結構損傷有關。手術后隨著前膜引起的牽引力的釋放，CMT逐漸恢復并趨于穩定。CMT降低提示中心凹形態恢復和黃斑區水腫消退，也間接反映黃斑區功能的恢復，故CMT與視力存在明顯的相關性。本研究也發現術后3、6mo視力改善明顯，與CMT呈正相關，與多項研究結果相似[1，7，15-16]。研究認為玻璃體手術后聯合玻璃體腔內曲安奈德注射可以促進CMT快速降低，但不影響最終的CMT和視力預后[17]。這也說明CMT只是黃斑的一個形態學指標，不能完全反映黃斑區視細胞的功能。

研究表明，黃斑前膜產生的切線力可引起視網膜皺縮和血管移位，導致黃斑區FAZ面積縮小，SCP增加[18-19]。手術剝除黃斑前膜后可有效緩解機械牽引力，促進黃斑結構的恢復。研究證實黃斑前膜手術后FAZ面積會增大，形態變圓，但術后BCVA與任何FAZ參數無關[20]。Kitagawa等[21]也發現黃斑前膜患者術后6mo時FAZ面積較術前明顯變大。另有研究發現IMEM術后部分患者FAZ面積增加，也有患者FAZ面積減少，認為術后FAZ區域的擴大或縮小可能與中心凹周圍視網膜在基線時所受到的牽引力程度和疾病持續時間有關[22]。黃斑前膜引起的牽引力使得中心凹周圍組織向心性堆積，從而牽引淺層血管產生位移而影響黃斑區血流分布，甚至同時影響淺層和深層血管網絡[23]，所以理論上去除黃斑前膜后黃斑區血流分布會逐漸恢復正常。有研究發現IMEM患者術后SCP血流密度降低，且在隨訪觀察1mo時仍無明顯變化，并認為這種變化與手術剝除內界膜損傷淺層神經纖維層有關[24]。本研究結果顯示，術后FAZ和SCP均逐步恢復，但恢復的時間明顯滯后于視力的恢復，分別在術后3、6mo。Massin 等[25]研究也表明黃斑前膜患者術后黃斑區結構的恢復在3mo后。本研究發現術后BCVA與FAZ及SCP無明顯相關性，這與既往研究結論相似[26-27]。由于術后組織水腫可能導致測量深層血流密度時產生偽影，同時神經纖維層腫脹也可掩蓋深層毛細血管叢，從而影響測量的準確性[24]，故本研究未進行黃斑區深層毛細血管血流密度的比較。此外，本研究納入病例較少，未將IMEM分級進行研究觀察，隨訪觀察時間不長，缺乏對照組，故術后視力及黃斑區微結構之間的關系仍需要大樣本、多中心研究進一步證實。

綜上所述，玻璃體切割聯合黃斑前膜剝除術可有效改善IMEM患者視力，促進黃斑區結構恢復，視力恢復與術后CMT相關。OCTA能很好地對術后黃斑區結構及血流改變進行客觀評價，IMEM患者術后視功能恢復較快，而黃斑區結構及血流分布的恢復明顯滯后。