應用OCTA觀察青少年近視患者配戴角膜塑形鏡后眼底微循環的變化

史佳慧，郎莉莉，趙義平，劉 剛，陳吉利，賈萬程

0 引言

近視已成為全球性重大公共衛生問題，預測到2050年，全球近視人數將達到47.58億(占總人口的49.80%)，高度近視人數將達到9.38億(占總人口的9.80%)[1]。2019年我國兒童青少年近視發病率52.70%，呈低齡、高發、進展快的特征[2]。近視，尤其是高度近視，易合并白內障、青光眼等嚴重影響視力甚至致盲的眼病[3]。因此，需要進一步深入研究近視的發病機制和防控方法。近年已有研究證實，眼球的缺血缺氧也可能是造成近視的因素之一[4-5]。角膜塑形鏡已被證實是安全有效控制近視進展的措施之一[6-8]，但目前為止，有關配戴角膜塑形鏡后視網膜微循環變化的相關研究尚缺乏。光學相干斷層掃描血管成像(optical coherence tomograph angiography，OCTA)是一種新型、非侵入性、不需要造影劑的眼底血管成像技術[9]。因此，本研究應用OCTA技術觀察配戴角膜塑形鏡后視網膜各層微循環的變化。

1 對象和方法

1.1對象前瞻性研究。收集2021-04/2022-06在上海交通大學附屬第六人民醫院南院眼科就診，行全面檢查并根據檢查結果、患者及家長依從性等綜合評估后選擇角膜塑形鏡矯正視力的青少年近視患者40例40眼(若雙眼均配戴角膜塑形鏡則選取右眼作為試驗眼)，其中男20例，女20例；年齡12.00±1.52歲；戴鏡前裸眼遠視力0.40±0.21(LogMAR)，等效球鏡度-2.21±1.86D，眼壓17.24±1.63mmHg，角膜內皮細胞計數2747.53±204.87/mm2，中央角膜厚度554.94±28.68μm，角膜平坦K值42.48±1.22D，角膜離心率(E值)0.57±0.09。納入標準：臨床診斷為近視的青少年，同時符合以下條件：(1)軸性近視；(2)年齡8～14歲；(3)裸眼視力≥0.20(LogMAR)，最佳矯正視力可達0.00(LogMAR)，眼壓10～21mmHg；(4)等效球鏡度-0.50～-5.00DS，順規(軸向180°±30°)散光<-1.50DC；(5)角膜曲率40.00～46.00D；(6)眼部健康，無角膜、結膜炎癥，無全身免疫系統疾病；(7)無明顯眼部干澀主訴，淚膜破裂時間(tear break-up time，BUT)≥10s，淚膜穩定；(8)具有良好的戴鏡依從性和衛生習慣，能夠遵循醫囑完成定期復查。排除標準：(1)使用影響或可能影響角膜塑形鏡配戴、改變正常眼生理、導致干眼或影響視力、角膜曲率等的藥物；(2)合并活動性角膜炎(如角膜感染等)或其他眼前節炎癥、角膜知覺減退等；(3)角膜內皮細胞密度少于2000/mm2，角膜上皮熒光染色陽性；(4)合并其他眼部疾病(如淚囊炎、眼瞼疾病、眼瞼異常、眼壓異常、青光眼等)；(5)患有精神類或全身免疫性疾病者；(6)有角膜接觸鏡或其護理液過敏史。本研究符合《赫爾辛基宣言》，通過上海交通大學附屬第六人民醫院南院倫理委員會審批。所有患者及其監護人均簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1角膜塑形鏡驗配采取標準片驗配法，試戴約30min進行評估，通過裂隙燈下角膜熒光素染色觀察動態下鏡片是否位于中央、活動度，靜態下觀察熒光弧染色情況及摘鏡后屈光變化，確定鏡片是否合適，如不理想則需調整試戴片，所有納入患者角膜塑形鏡均由同一驗配醫師確定最終訂片參數，均選擇VST設計型角膜塑形鏡。驗配后由同一驗配醫師對患者及家長進行專業正規鏡片摘戴及鏡片清潔保養方法培訓，要求每晚戴鏡6～8h，配戴期間眼部出現任何不適告知醫師并及時診療。本研究納入患者角膜塑形鏡配戴6mo以上，定期隨訪復查裸眼視力、電腦驗光、角膜地形圖、角結膜健康情況、配戴舒適度等，隨訪期間未出現中度及以上角膜上皮損傷(輕度：角膜上皮點狀損傷；中度：角膜上皮大范圍缺失糜爛融合成片；重度：角膜上皮大范圍缺損或角膜基質潰瘍形成[10])等眼部不良反應。

1.2.2觀察指標所有患者分別于戴鏡前、戴鏡后1、3、6mo進行以下眼科檢查，所有檢查均由同一特檢醫師在8∶00～10∶00完成。

1.2.2.1視力檢查采用國際標準視力表檢查裸眼遠視力，并將結果轉換為最小分辨角對數(LogMAR)視力進行統計分析。

1.2.2.2眼軸測量應用Lenstar 900型生物測量儀測量眼軸長度，囑患者盯住儀器中的固視燈，保持不動，保證測量的準確和可靠性，連續測量3次后取平均值。

1.2.2.3OCTA檢查采用OCTA觀察患者眼底微循環變化，掃描模式選擇HD Angio-Retina 6mm×6mm、HD Angio-Disc 4.5mm×4.5mm，分別掃描以中心凹為中心6mm×6mm區域和以視盤為中心4.5mm×4.5mm區域。運用OCTA內置分析軟件對視網膜淺層血流密度(superficial vessel density，SVD)、視網膜深層血流密度(deep vessel density，DVD)、視網膜厚度(central retinal thickness，CRT)、中心凹無血管區面積(foveal avascular zone area，FAZ-A)和周長(foveal avascular zone perimeter，FAZ-P)、視神經纖維層(retinal nerve fifiber layer，RNFL)厚度、盤周放射狀毛細血管血流密度(radial peripapillary capillaries density，RPCD)進行分析(圖1～3)。選取圖像、數據掃描質量指數(SQI)≥6/10。

圖1 黃斑區及視盤區OCTA掃描圖 A：黃斑區視網膜淺層enface圖；B：視盤區enface SLO圖；C：中心凹無血管區掃描圖；D：盤周放射狀毛細血管血流密度量化分析。

統計學分析：應用統計學軟件SPSS 25.0處理數據。符合正態分布的計量資料采用均數±標準差表示，戴鏡前后測量數據比較使用重復測量數據的方差分析，進一步兩兩比較使用LSD-t檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1裸眼遠視力戴鏡前、戴鏡后1、3、6mo，納入患者裸眼遠視力分別為0.40±0.21、0.01±0.04、0.02±0.04、0.00±0.00，差異有統計學意義(F=115.47，P<0.001)。戴鏡后1、3、6mo，納入患者裸眼遠視力均較戴鏡前顯著改善，差異均有統計學意義(P<0.001)；戴鏡后6mo，納入患者裸眼遠視力均優于戴鏡后1、3mo，差異均有統計學意義(P<0.05)，但戴鏡后1、3mo納入患者裸眼遠視力差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2眼軸長度戴鏡前、戴鏡后1、3、6mo，納入患者眼軸長度分別為24.92±0.84、24.97±0.82、24.98±0.82、25.00±0.80mm，差異無統計學意義(F=3.17，P>0.05)。

2.3視網膜淺層血流密度戴鏡前后，納入患者中心凹象限SVD差異有統計學意義(P<0.01)，旁中心凹、顳側、上方、鼻側和下方象限SVD差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。戴鏡后1、3、6mo，納入患者中心凹象限SVD與戴鏡前比較，差異均有統計學意義(P<0.05)，但戴鏡后各時間點兩兩比較差異均無統計學意義(P>0.05)。

表1 納入患者戴鏡前后視網膜淺層血流密度比較

2.4視網膜深層血流密度戴鏡前后，納入患者中心凹和下方象限DVD差異均有統計學意義(P<0.01)，旁中心凹、顳側、上方和鼻側象限DVD差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2。戴鏡后1、3、6mo，納入患者中心凹和下方象限DVD分別與戴鏡前比較，差異均有統計學意義(P<0.05)，但戴鏡后各時間點兩兩比較差異均無統計學意義(P>0.05)。

表2 納入患者戴鏡前后視網膜深層血流密度比較

圖2 視網膜和視盤斷層結構OCTA掃描圖 A：疊加紅色血流信號的視網膜水平斷層掃描圖；B：不疊加血流信號的視網膜垂直斷層掃描圖；C：視盤水平斷層掃描圖；D：視盤垂直斷層掃描圖。

圖3 視網膜淺層血流密度量化分析圖 A：戴鏡前；B：戴鏡后6mo。

2.5視網膜厚度戴鏡前后，納入患者中心凹、旁中心凹、顳側、上方、鼻側、下方象限CRT差異均無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 納入患者戴鏡前后視網膜厚度比較

2.6其他眼底觀察指標戴鏡前后，納入患者FAZ-A、FAZ-P、RNFL厚度和RPCD差異均無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 納入患者戴鏡前后眼底觀察指標比較

3 討論

近視的發病機制目前仍無確切定論，周邊近視性離焦理論得到了多數學者的認可[6-7]，同時研究證實，眼球的缺血缺氧也可能是近視的影響因素之一[4-5]。隨著眼軸的增長，眼底拉伸，視網膜、脈絡膜血管牽拉，管徑變細，血流減少，所以近視患者眼底微循環改變也是近年研究者探討的方向之一。既往對眼底血流密度的檢測手段多是用激光多普勒測速儀、掃描激光多普勒血流儀等，但上述檢測方法主要集中于大血管，對于視網膜毛細血管層檢測均存在一定的局限性[11-12]，而OCTA的發展使得以非侵入性方式測量視網膜、脈絡膜各層毛細血管形態、血流密度成為可能，并成為目前主要的檢測手段。現有OCTA技術在近視中的應用主要體現在兩方面：(1)OCTA可分層分區觀察視網膜、脈絡膜血流密度與厚度，監測近視患者眼底缺血情況，并通過分析其相關性進一步認識近視的發病機制；(2)針對高度近視繼發的并發癥可做到早期診斷與治療，并可用于長期隨訪評估[13-14]。

角膜塑形鏡基于反幾何原理設計，主要通過機械壓迫、眼瞼按摩、淚液液壓等機制改善角膜中央區形態，糾正角膜屈光，降低近視程度，從而提高近視患者裸眼遠視力。配戴過程中淚液分泌、調節功能異常等多因素共同影響摘鏡后裸眼遠視力[15]。Liu等[16]利用OCTA研究發現，輕度近視患者視網膜淺層、深層和整個視網膜層微血流密度最高，中度近視患者次之，高度近視患者再次之，極高度近視患者最低。Zhang等[17]研究發現，與配戴單光眼鏡相比，配戴角膜塑形鏡1a后，眼軸增長得到有效控制。Sun等[18]研究顯示，配戴角膜塑形鏡2a后，眼軸增長減少0.27mm，近視進展降低45%。本研究發現，配戴角膜塑形鏡后眼底局部微血流密度顯著增加，但眼軸未發生明顯變化，推測在近視進展過程中，眼底微血流密度的改變較眼軸的改變更早發生，角膜塑形鏡可能通過改善眼底血供從而一定程度上延緩近視進展。

FAZ是黃斑部最中央缺乏視網膜毛細血管的區域，是靠近錐體光感受器密度和耗氧量最高的區域。Go?biewska等[19]應用OCTA觀察發現近視兒童與非近視兒童相比，FAZ面積擴大、淺層視網膜血流密度降低。本研究結果顯示，戴鏡前后納入患者視網膜淺層血流密度增加，但FAZ面積無明顯變化，推測近視對FAZ結構的改變是不可逆的。

RNFL由神經節細胞和神經膠質細胞組成，反映神經節細胞軸突的數量，測定其厚度可間接了解神經節細胞的存活情況，是目前用于評估青光眼的客觀可量化指標之一[20]，而青光眼是高度近視的并發癥之一[3]。Lin等[21]運用OCTA觀察近視兒童RNFL厚度發現，隨著眼軸的增加，上方、鼻側和下方RNFL厚度降低，而顳側RNFL厚度增加。所以早期觀察近視患者RNFL厚度有助于了解近視的進展情況。視盤周圍放射狀毛細血管網位于RNFL下方的最表層毛細血管，營養視盤旁神經纖維層。Lin等[21]運用OCTA對近視兒童視盤區RPC層進行掃描，結果顯示RPCD與眼軸長度呈顯著負相關。本研究納入患者配戴角膜塑形鏡后黃斑區局部視網膜血流密度增加，但視盤區均RPCD減少，推測近視對視盤區血流密度的損傷是不可逆的，應早期對近視患者RPCD進行監測以掌握近視對視盤區的影響。

綜上所述，本研究表明，青少年近視患者配戴角膜塑形鏡可顯著改善視力，OCTA檢測發現青少年近視患者配戴角膜塑形鏡后黃斑區局部視網膜血流密度明顯增加。但本研究存在一定局限性：(1)樣本數量較少，為了更好地明確配戴角膜塑形鏡后眼底微循環的變化，后續將擴大樣本量進行觀察；(2)觀察時間較短，無法驗證長期配戴角膜塑形鏡對青少年近視患者眼底微循環的影響；(3)本研究設計為自身對照，還需建立其他對照組，更進一步驗證角膜塑形鏡對眼底微循環的影響；(4)未納入高度近視患者，根據角膜塑形鏡驗配相對適應條件，等效球鏡不超過-5.00DS，近視度數過高使用角膜塑形鏡會增加角膜上皮損傷概率，存在安全隱患，故本研究結論不適用于高度近視患者。