結構化教學對孤獨癥兒童咬手行為的干預研究

單盛楠 張偉鋒 宿淑華

國家社科基金項目“CI術后兒童漢語閱讀與節奏感知的關聯機制及干預效果研究”（19BYY086）成果、國家社科基金項目“基于發聲誘導的自閉癥譜系障礙兒童前語言溝通能力提升研究”（20BYY087）成果、江蘇省教育科學“十四五”規劃課題“自閉癥兒童認知靈活性及其促進的實驗研究”（C-c/2021/01/39）成果。

單盛楠，碩士，助教；研究方向：孤獨癥兒童教育康復、特殊教育課程與教學論。E-mail：1187010458@qq.com。

通訊作者： 宿淑華，博士，教授；研究方向：孤獨癥兒童教育康復、特殊兒童語言認知。E-mail：1006188907@qq.com。

［摘? 要］? 基于行為功能分析的結果，采用單一被試實驗的A—B—A—B倒返設計，運用結構化教學對1名孤獨癥兒童的咬手行為進行干預。結果發現，通過結構化教學的干預，該兒童咬手行為發生的次數顯著減少，表明結構化教學對孤獨癥兒童咬手行為的干預具有一定成效。

［關鍵詞］? 結構化教學；孤獨癥；咬手；刻板行為

［中圖分類號］? G760

一、問題提出

孤獨癥譜系障礙（Autism Spectrum Disorder，簡稱ASD）是一種廣泛性神經發育障礙，其核心癥狀是社會交往障礙、興趣狹窄及刻板行為［1］。據美國疾病控制與預防中心的最新統計，孤獨癥的患病率已高達1/36［2］。根據《中國孤獨癥教育康復行業發展狀況報告（Ⅳ）》統計，我國孤獨癥的發病率在1%左右，現有孤獨癥者已超過1000萬，并且每年以將近16萬的速度增長［3］。面對如此之多的孤獨癥者，對其進行研究和干預刻不容緩。

刻板行為是孤獨癥兒童的兩大核心癥狀之一［4］。很多學者對刻板行為的表現和分類有不同的理解，有研究將孤獨癥的刻板行為分為5大類：重復性感覺運動行為，如拍手、晃動身體或重復性語言等；儀式化及堅持同一性行為，如堅持坐同一輛公交車去學校、要求物品擺放在相同的位置等；強迫行為，如不斷檢查門窗、不斷開關燈等；狹隘的興趣，如喜歡某種特定的物品、氣味或喜歡談論某一種話題等；自傷行為，如咬手、撞頭等［5-8］。以上5類行為在表現形式及涉及的機制上可能有所不同，有研究將重復性感覺運動、自傷行為這兩類容易觀察到的行為劃分為下位刻板行為，將強迫行為、狹隘的興趣、儀式化及堅持同一性行為這三類較復雜的行為劃分為上位刻板行為［9-10］。孤獨癥兒童普遍存在刻板行為，尤其是咬手這類行為嚴重影響孤獨癥兒童的身心健康。因此，改善孤獨癥兒童的咬手行為對其身心發展具有重要意義。

結構化教學（Treatment and Education of Autistic and Related Communication Handicapped Children，以下簡稱TEACCH）由Schopler于1970年提出［11］。它根據孤獨癥兒童的特點，對學習環境做出系統、有組織的安排，并幫助兒童建立個人工作系統和習慣，使其更獨立地解決問題［12］。結構化教學主要包括五個部分：視覺安排、常規、環境安排、程序時間表、個人工作系統［13］。據統計，通過結構化教學干預的孤獨癥兒童中有47%可回歸社會［14］。Probst等人發現，通過結構化教學的干預，研究對象的刻板行為減少，社會適應功能提高［15］。Welterlin等人調查了結構化教學的有效性，結果證明被試的不良行為減少，獨立性增加［16］。Panerai等人證實了結構化教學在有組織的活動中可以有效減少刻板行為［17］。上述國外的研究表明，結構化教學是一種針對孤獨癥兒童刻板行為的有效方法。國內雖有部分研究使用結構化教學干預孤獨癥兒童的刻板行為，但遺憾的是鮮見將結構化教學運用到孤獨癥兒童咬手行為的干預研究中。因此，本研究采用單一被試實驗的A—B—A—B倒返設計，運用結構化教學對1名孤獨癥兒童的咬手行為進行干預，探討這種干預的可行性，期待使該兒童的咬手行為得到一定程度的緩解，以使其更好地融入學校和社會。

二、研究設計

（一）研究對象

從某特殊教育學校中選取1名被試，入選標準為：（1）被公立醫院診斷為孤獨癥譜系障礙（重度）；（2）具有明顯的咬手刻板行為，且影響到日常生活和學習；（3）獲得家長知情同意。該名被試的具體信息如下：

小Z，男，10歲，就讀于孤獨癥班。4歲時被診斷為孤獨癥，韋氏智商59分，兒童孤獨癥評定量表（Children Autism Rating Scale，簡稱CARS） 38分。有較嚴重的刻板行為，尤其咬手的頻率較高，影響到正常的生活和學習；認知能力較弱，會簡單的語言表達；生活自理能力較弱，在校由保姆陪讀；喜歡玩積木和玩具槍，還喜歡看水和玩水。

（二）目標行為

1.確定目標行為

目標行為：咬手。

具體表現為：將手的虎口部位放到嘴邊，迅速咬住，持續時間大于3秒。

2.行為功能分析

（1）直接性資料收集。使用ABC行為觀察記錄表，對被試的咬手行為進行為期5天的日常觀察，并做出行為功能分析，如表1所示。

觀察及分析結果顯示，被試在5天的觀察期間共咬手115次，平均每天咬手23次。其中尋求感官刺激的行為58次，約占50.4%，占的比例最大，逃避任務的行為36次，約占31.3%，占的比例次之。所以確定其咬手行為的主要功能為感官刺激和逃避任務。

（2）間接性資料收集。使用行為動因評估量表（Motivation Assessment Scale，簡稱MAS）［18］，由父母、陪讀保姆、班主任及任課教師分別填寫。該量表共有21個題目，前5個題目是基本信息，其余的題目包括四個功能假設：“感官刺激”（問題6、10、14、18）；“逃避任務”（問題7、11、15、19）；“尋求關注”（問題8、12、16、20）和“得到實物”（問題9、13、17、21）。該量表采用五級記分法：從不這樣、很少如此、半數如此、經常如此、總是如此，分別計1、2、3、4、5分。統計每個問題的得分，計算總分和平均分，得分較高的為被試咬手行為的功能，得出的結果如表3所示。

從表3可以看出，被試咬手行為在感官刺激功能的平均分為15分，逃避任務功能的平均分為14.4分，這二者的得分均高于其他功能的得分。所以確定其咬手行為的主要功能為感官刺激和逃避任務。

根據直接性資料和間接性資料的分析，最終確定被試咬手行為的功能是感官刺激和逃避任務。

（3）記錄咬手次數。使用刻板行為觀察記錄表記錄被試5天各時段咬手的總次數，得出的結果如表4所示。

統計結果表明，被試在5天的觀察期內，上課前共咬手60次，約占52.2%，第一節課共咬手34次，約占29.6%，這兩階段咬手的次數明顯高于其他階段。所以確定被試咬手行為發生的高頻場景為早晨上課前及第一節課。

通過觀察及收集的數據發現，被試咬手行為中尋求感官刺激及逃避任務的功能主要集中在早晨上課前及第一節課?；诖耍捎媒Y構化教學安排被試的一日活動及學習環境，尤其注重早晨上課前及第一節課，讓其在早晨上課前做一些任務來減少因無所事事而咬手尋求感官刺激的頻率；將教室設置結構化分區，并且在課上采用視覺提示的方式引導其完成任務，來減少其逃避任務的次數。

（三）實驗設計

采用單一被試實驗的A—B—A—B倒返設計，探討結構化教學改善孤獨癥兒童咬手行為的成效。

1.研究變量

（1）自變量

本研究的自變量為結構化教學。結構化教學包括視覺安排、常規、環境安排、程序時間表、個人工作系統五個部分，并將其融入被試的日常學習及教室環境中。

（2）因變量

本研究的因變量為被試咬手行為的次數。使用刻板行為觀察記錄表來記錄其咬手行為的次數。

（3）控制變量

控制變量包括研究者、研究時間（每次1小時）和研究地點（被試所在的教室）。

2.實驗過程

實驗過程分為四個階段，分別為基線期、干預期1、倒返期、干預期2，具體如下。

（1）基線期（A1）

基線期的觀察時間為5天，每次觀察2小時30分鐘（8：30—11：00）。此階段在兒童平時上課的教室進行，并用ABC觀察記錄表來記錄咬手行為發生的前事、行為、后果；用刻板行為觀察記錄表記錄其咬手行為出現的次數。經過觀察及分析，最終采用1小時（8：30—9：30）的數據。

（2）干預期1（B1）

干預期1的觀察時間為21天，每次觀察時間為1小時（8：30—9：30）。此階段介入結構化教學的干預方法，并用刻板行為觀察記錄表記錄其咬手行為出現的次數。具體干預方案如下。

①視覺安排

視覺安排是指在任務中增加具有提示作用的視覺材料，以幫助孤獨癥兒童理解活動內容及具體步驟［19］。當被試難以完成教師安排的任務時，就容易產生咬手行為。因此，根據被試的情況，使用視覺方式將教學任務組織成一個結構化的流程圖，并告訴他工作的步驟及要求，使他理解并促進其成功解決問題。比如，被試不會畫小魚，即運用視覺提示將小魚圖片進行分解，分為5個步驟，每個步驟都用一張圖片說明，并告訴被試具體的畫法。

②常規

常規是指用系統、慣用的方式完成活動或任務的方法［20］。常規可以幫助孤獨癥兒童了解不同場合的需求，并有效地組織起來。在常規建立后，兒童會對環境更加理解，也更容易接受。利用文字、圖片制作常規卡片，貼在教室后面的黑板上，然后帶領被試講解每個卡片代表的意義，輔助被試完成。第一周被試基本都在輔助和提示下做到相應的常規，第二周到第四周，被試可以逐漸獨立完成這些常規。以被試從進入教室到正式開始上課之前的常規為例：進入教室→打招呼→書包放到物品區→水杯放到飲水區→到講臺簽到→拿自己的課表→放到指定的位置→找到自己的座位坐好。

③環境安排

環境安排是指用明確的界限來劃分不同的活動區域［21］。根據教室的實際大小，把教室分成學習區、物品區、飲水區、衛生區四個區域，運用視覺線索使用不同顏色的卡紙寫上各功能區的名稱并貼在各功能區明顯的地方。首先帶領被試熟悉每個分區并講解各分區的功能。剛開始幾天必須提醒被試去放書包、喝水和扔垃圾等，被試逐漸可以獨立地把書包放在物品區，知道下課要去喝水，明白垃圾需要扔到衛生區等。經過每天反復的訓練，被試逐漸理解和接受這樣安排，咬手次數也逐漸減少。

④程序時間表

程序時間表是指利用圖片、文字等視覺信息，按照一定順序呈現活動的時間及地點［22］。根據上課的安排及被試的具體情況設計合理的程序時間表，制作課程卡片，并貼在學習區的墻上。時間表的安排使時間變得緊湊，可以在事件之間建立聯系，并且可以靈活地設置預期。由于被試在課間也會咬手，所以在課間安排了簡單的任務，被試除了利用課間喝水、上廁所、休息之外，還要找到自己的課表，知道接下來的課程是什么，為接下來的課程做好準備。因為被試可以看到一天的日程安排，在任務結束時，焦慮會減少，咬手的次數也隨之減少。具體的操作包括：找到自己的照片→找到相應的課表→揭下課表→找到上課的教室→放到相應的布袋中。

⑤個人工作系統

個人工作系統是指按照特定的教學材料，根據孤獨癥兒童的情況，確定適合的工作程序［23］。通過個人工作系統提醒被試在每天固定時間段應該完成的工作任務，傳達給被試“該做什么、要做多少、如何知道做完了、做完了后該做什么”等四項基本信息。被試每天8：30左右到達學校，而學校的第一節課為9：00，被試在這期間沒事情做，咬手次數較多。因此，為被試設計個人工作系統，列舉每天上午8：30—9：00的任務，要求其獨立完成這些任務。

（3）倒返期（A2）

撤除結構化教學的干預，觀察時間為5天，每次觀察時間為1小時（8：30—9：30），使用刻板行為觀察記錄表記錄其咬手行為出現的次數。

（4）干預期2（B2）

再次介入結構化教學的干預，觀察時間為5天，每次觀察時間仍為1小時（8：30—9：30），繼續使用刻板行為觀察記錄表記錄其咬手行為出現的次數。

3.數據收集與處理

采用刻板行為觀察記錄表和攝像機收集數據，利用Excel2010按照單一被試實驗設計繪圖的要求，繪制被試咬手行為的變化曲線。

為保證實驗數據的真實性和客觀性，采用觀察者一致性系數（觀察者一致性=兩位觀察者一致的次數÷總次數×100%），隨機抽取兩名觀察者每階段各50%的數據進行檢驗，得出基線期的觀察者一致性為95%、干預期1為96%、倒返期為98%、干預期2為100%。

四、研究結果

（一）被試咬手行為的干預成效分析

圖1? 被試咬手行為的趨勢圖

在基線期（A1），被試咬手次數的范圍為18—20次，均值為19次，呈現穩定狀態，表明干預前被試咬手次數較多。在干預期1（B1），被試咬手次數的范圍為7—13次，均值由基線期（A1）19次下降至干預期1（B1）10次，變化曲線呈逐步下降的趨勢，最終達到相對穩定的水平，且基線期（A1）與干預期1（B1）數據的重復率為0%，表明結構化教學的干預效果較為明顯。在倒返期（A2），被試咬手次數的范圍為15—17次，均值由干預期1（B1）10次上升為16次，且倒返期（A2）與干預期1（B1）重復率為0%，表明撤銷結構化教學的干預后，被試的咬手次數明顯增多。在干預期2（B2），被試咬手次數的均值由倒返期（A2）的16次下降為10次，且變化曲線呈逐步下降的趨勢，表明再次介入結構化教學的干預后，被試的咬手次數顯著減少。綜上可知，結構化教學的干預可以減少孤獨癥兒童咬手行為發生的次數，表明結構化教學對孤獨癥兒童咬手行為的干預具有一定成效。

（二）社會效度分析

對教師和陪讀保姆進行訪談，并將訪談結果作為本研究的社會效度。教師和陪讀保姆表示，兒童的咬手次數較之前有明顯減少。另外，教師表示，介入結構化教學后，兒童每天按照程序時間表和個人工作系統完成任務，明顯減少了因為不知道做什么導致的尋求感官刺激的咬手行為出現。同時，在做復雜任務時，加入視覺提示降低了任務難度，因而逃避任務的咬手次數也大幅度的減少。

五、討論

（一）結構化教學能有效改善孤獨癥兒童的咬手行為

本研究基于行為功能分析的結果，采用單一被試實驗的A—B—A—B倒返設計，運用結構化教學對1名孤獨癥兒童的咬手行為進行干預。研究結果可以看出，被試在干預期1的咬手次數明顯減少，倒返期的咬手次數反彈增加，干預期2的咬手次數再次減少，這說明結構化教學對孤獨癥兒童咬手行為的干預具有一定成效。這與Sarfraz、Zeng和肖艷林等人的研究一致［24-26］。結構化教學基于孤獨癥兒童的視覺優勢，在干預過程中尊重“孤獨癥文化”，綜合運用時間和空間的視覺策略，使教育環境和教學活動高度結構化［27］。第一，當被試難以完成老師提供的任務時，極易產生咬手行為。清晰的視覺安排，能夠降低任務難度，便于被試理解任務信息，進而減少咬手行為。第二，當被試情緒波動時，會通過咬手緩解焦慮。常規、環境安排均能幫助孤獨癥兒童減少外界干擾因素，促進情緒穩定。常規事件的安排能幫助被試熟悉日常要求，預判不同場合的需求，降低不安的情緒，進而減少咬手行為的出現。系統的環境安排，以便被試接受周圍環境，在熟悉安全的環境中學習，減少未知的恐懼，從而減少咬手行為。第三，當被試無所事事，不知道該做什么時，容易產生咬手行為。程序時間表、個人工作系統能合理安排被試的學習任務?？梢暬某绦驎r間表便于被試預期事件的發生次序，明確自己的任務，進而減少咬手行為的發生。個人工作系統的設定有利于讓被試在規定時間完成任務，有計劃地安排學習，養成良好的學習習慣，從而減少咬手行為的發生。綜上所述，結構化教學五部分的密切配合，能有效改善孤獨癥兒童的咬手行為。

（二）行為功能分析是改善孤獨癥兒童咬手行為的前提

行為功能分析是以一種科學、實證的方式識別影響行為發生的環境變量，通過在特定功能條件與控制條件中操縱環境變量，確定在何種條件下行為發生次數最多來確定行為的功能［28］。只有精準分析行為的功能，才能給予針對性的干預。被試有嚴重的咬手行為，通過觀察其咬手的行為，進而判斷其咬手的原因。經過行為功能分析，發現被試咬手行為的主要功能為感官刺激和逃避任務。究其原因有：一是被試在上課前無所事事，不知道該做什么，加上自身感知覺的異常，因而咬手來尋求感官刺激；二是當被試遇到較難完成的任務或環境改變時，會出現情緒波動甚至咬手來逃避任務，緩解焦慮和不安。而結構化教學通過程序時間表、個人工作系統的設置，給被試清晰的視覺提示，讓被試知道接下來該做什么任務，要做多少，做完后接著做什么，從而減少其因無所事事尋求感官刺激所造成的咬手行為。另外，結構化教學通過利用視覺安排，提示和分解任務［29］，大大降低任務難度，再加之系統的常規、安全的環境安排，便于被試理解和接受任務，從而減少其因逃避任務而產生的咬手行為。

六、結論與建議

通過結構化教學的干預，孤獨癥兒童咬手行為發生的次數顯著減少，表明結構化教學對孤獨癥兒童咬手行為的干預具有一定成效。首先，當孤獨癥兒童出現刻板行為時，應先分析其行為的功能，仔細分析誘發其產生刻板行為的原因及維持的條件，根據功能分析的情況制訂針對性的干預方案。其次，重視結構化教學的方法。我們可以為孤獨癥兒童提供一個結構化的學習和生活環境，便于其理解和接受當下的任務，降低焦慮及不安，從而能夠減少刻板行為的出現，進而養成良好的行為習慣。

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An Intervention Study of TEACCH on the Behavior of Biting Hands in Children With Autism Spectrum Disorder

SHAN Shengnan1? ZHANG Weifeng1? SU Shuhua2

（1.School of special education， Nanjing Normal University of Special Education? Nanjing? 210038;

2.School of Education and Psychology， University of Jinan? Jinan? 250022）

Abstract：Based on the results of behavioral function analysis， the A-B-A-B reversal design of a single participant experiment and Treatment and Education of Autistic and related Communication Handicapped Children（TEACCH）were used to intervene the behavior of biting hands for a child with autism spectrum disorder. The results show that the number of hand-biting behavior in children decreases significantly after the intervention， indicating that TEACCH has certain effectiveness in the intervention of hand-biting stereotypical behavior in children with autism.

Key words：TEACCH; autism spectrum disorder; biting hands; stereotyped behavior

（責任編輯? 張彩霞）