雙維分級管理對中晚期乳腺癌病人尊嚴水平、生命態度及生命質量的影響

李茸, 白岫丹, 雷蕾, 郭蓉, 羅雨田, 辛芽, 王皎, 劉璇, 溫繡藺

在2020年世界衛生組織國際癌癥研究機構（IARC）發布全球最新癌癥負擔預測數據中表明：乳腺癌已成為全球最常見的惡性腫瘤之一, 在新增惡性腫瘤病例中占 11.7%[1］。在近10年, 中國乳腺癌發病率逐年增長, 如何能使中晚期乳腺癌病人比較舒適且有尊嚴地走完生命的最后一段歷程, 乃是“生物-心理-社會醫學模式”發展下的姑息治療理念之目標之一。大家都知道以疾病嚴重程度分級護理是目前醫院的主體護理模式, 這種模式已經不能適合中晚期乳腺癌病人的安全、尊嚴及自我實現等更高層次的層次需要。馬斯洛的人類需要層次理論認為：只有滿足生理需要、安全需要、愛與歸屬的需要、尊重以及自我實現等不同層次的需要后, 人類才能激勵個體發展為自己所期望的客觀主體[2］。馬斯洛的需要層次理論作為一種人本主義理論, 更加注重需要對人體行為的滿足和激勵等作用。有研究指出, 尊嚴喪失已經是中晚期腫瘤病人的共同特征之一, 同時也是致使其生命態度偏移的重要因素之一[3］。基于整合病人疾病維度和需要維度的馬斯洛需要層次理論的雙維分級管理方法, 可為中晚期乳腺癌病人提供精細化以及個體化的優質護理服務[4］。本研究在分級護理管理的基礎上, 運用馬斯洛的人類需要層次理論中的雙維分級管理方法對中晚期乳腺癌病人進行護理干預服務, 取得較好的結局, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料（1）研究對象概況： 本研究符合《世界醫學協會赫爾辛格宣言》相關要求。選擇2020年7月1日至2021年6月30日西安交通大學第一附屬醫院中晚期乳腺癌病人124例為研究對象。本研究采用隨機數字表分組的方法, 將124例病人分為2組, 每組62例。各組基線資料參見后述的表1。（2）納入標準：①預計的生存時間為6～12個月；②符合中晚期乳腺癌的診斷標準, 且通過病理檢查確診者；③AJCC乳腺癌第八版TNM分期為Ⅲ/Ⅳ期；④病人有正常的漢語思維及溝通交流理解能力；⑤年齡＞18歲；⑥告知具體研究事項后, 病人及其近親屬均簽署書面知情同意書。（3）排除標準：①預計的生存時間＜6個月；②合并精神疾病或具有認知功能障礙或其他嚴重軀體性疾病。（4）樣本量估算：本研究屬于非注冊性臨床試驗, 樣本量的計算采用簡便的方式；本研究主要效應指標為兩個不同護理方案組干預后的尊嚴感、生命態度及生活質量等三項評分（均為計量資料）比較, 故根據計量資料進行成組研究設計；估算公式為n=2（μα+μβ）2/（δ/S）2+μα2/4[5］。本研究統計樣本量時, 先取Ⅰ類統計風險α=0.05, Ⅱ類統計風險β=0.10, 然后根據預研究實踐, 兩組干預后的尊嚴感、生命態度、生活質量等三項評分水平（總分或相對水平）均數差δ分別約為5、2、5（分）, 對應的樣本標準差S分別為6～7、2～3、6～8（分）間, 最小的δ/S比值約為0.625（生活質量評分, 5/8=0.625）；最終計算得各組樣本量為55, 兩組共110例病人, 適當考慮脫落等出組情況, 放大為120+例, 實際兩組共納入124例。

1.2 方法/護理方案兩組均從入院后的第2～3天開始, 連續護理并干預3個月。干預前及干預3個月后, 分別測評病人尊嚴水平、生活態度及生命質量等指標。對照組采用常規分級護理的干預方法, 觀察組采用雙維分級護理的干預方法。分級護理、層次護理及雙維聯合融合分級相關內容, 均由參與本次研究的專職護理研究人員, 反復查閱相關資料后, 制定初步方案, 經專家集體討論認證后, 形成最終方案。現在分別敘述如下。

對照組：根據病情的嚴重程度采取分級護理干預。①特級護理：先進行病情觀察和生命體征的監測；然后根據醫囑進行治療性的護理干預；再根據醫囑進行出入量的測量及統計；最后根據病情程度給予基礎護理和專科護理。②Ⅰ級護理：先病情觀察（每1小時1次）和生命體征監測；再根據醫囑進行合理的治療性護理；最終根據病情程度給予基礎護理結合專科護理以及健康教育等。③Ⅱ級護理：先病情觀察（每2小時1次）和生命體征監測；然后根據醫囑進行治療性護理干預；再根據病情程度給予基礎護理以及健康教育等。④Ⅲ級護理：先病情觀察（每3小時1次）和生命體征監測；再根據醫囑進行治療性護理等。

觀察組：先實施基于常規分級護理的馬斯洛的人類需要層次理論的雙維分級護理, 然后參照最終方案, 在入院1～2 d, 依據病情的嚴重程度將護理級別分為特級護理、Ⅰ級護理、Ⅱ級護理、Ⅲ級護理后再進行以下護理。第一, 先根據馬斯洛需要層次理論進行護理分層：參照文獻[6］, 根據馬斯洛需要層次理論將病人需要分為A、B、C、D、E等5個方面：A生理需要（8條目）；B安全需要（5條目）；C愛與歸屬需要（5條目）；D尊重需要（5條目）；E自我實現需要（5條目）。第二, 再根據馬斯洛需要層次理論對病人開始進行評估：入院1～2 d, 圍繞尊嚴水平、生活態度、生命質量結合馬斯洛需要層次理論對不同護理層次病人護理需要進行綜合評估, 護理層次用A、B、C、D、E結合需要內容用1～8表示。例如生理需要護理內容需要6項就用A1～A6表示。第三, 根據雙維護理聯合馬斯洛需要層次理論進行分級分層護理：把疾病嚴重程度護理分級作為經度, 需要護理層次作為緯度, 編制了《中晚期乳腺癌病人分級護理方案》, 例如疾病嚴重程度護理分級為Ⅰ級, 生理、安全、愛與歸屬、尊重以及自我實現需要護理項目分別為5項、3項、2項、3項、1項, 則標注為ⅠA5B3C2D3E1, 要求護理人員實施Ⅰ級護理的同時, 完成生理需要5項、安全需要3項、愛與歸屬2項、尊重需要3項以及自我實現需要1項護理內容。第四, 再在分級分層護理的基礎上實施質量控制：制作《中晚期乳腺癌病人分級護理表》, 懸掛于病人床尾, 由專職護士完成護理內容簽名及確認。同時由護士長和2名副主任護師以上資深護理人員組成的質控小組, 每周檢查2次, 及時根據結果動態調整護理方案。

1.3 觀察指標（1）一般資料：采用自行設計的“中晚期乳腺癌病人一般資料調查表”, 其中包括性別、年齡、文化程度、家庭月收入、乳腺癌的類型、TNM的分期以及治療的方法等。（2）尊嚴水平量表：該量表經葛國靖等[7］參照Chocinov等[8］、Sautier等[9］尊嚴量表進行漢化修訂, 共有4維度及25個條目：包括7個癥狀困擾條目、12個擔憂以及不確定性條目、4個失去自主能力條目、2個失去價值條目。每個條目都賦值0～4分, 其分值越低, 表明尊嚴感越高。該中文版量表的Cronbach'sα=0.924, 本研究中的Cronbach'sα=0.913。（3）生活態度：采用唐魯等[10］中文版死亡態度量表, 該量表有5維度共32條目：7個死亡恐懼條目、5個死亡逃避條目、5個自然接受條目、10個趨近接受10條目以及5個逃離接受條目。每條目賦值1～5分, 若分值越高, 說明死亡態度越傾向于該維度。該量表Cronbach'sα=0.875, 本研究中的Cronbach'sα為0.840。（4）生命質量：采用萬崇華等[11］編制的中文版癌癥病人生命質量測定量表（QLQ-C30）, 該量表共有5個功能領域、3個癥狀領域、1個總體健康狀況、和6個單一條目, 在本研究中, 我們選擇5個功能領域以及整體生活質量維度, 均換算成標準化百分制后進行評分, 其分值越高, 表明生活質量越好。該量表Cronbach'sα=0.867, 本研究中的Cronbach'sα=0.853。

1.4 統計學方法采用EXCEL 2016完成數據匯總, 研究資料采用SPSS 23.0進行分析。研究資料中所有計量數據均已通過正態性檢驗, 用±s進行統計描述, 兩組之間的比較采用成組t檢驗或校正t'檢驗, 組內前后比較采用配對t檢驗。計數資料通過例數及率進行描述, 兩組資料分布的比較采用χ2檢驗或校正χ2檢驗或Fisher確切概率法進行。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較124例中晚期乳腺癌病人中, 其中對照組中途退出3例病人, 觀察組中途退出2例病人, 實際最終納入病人總數為119例。兩組病人在性別、年齡、文化程度、家庭經濟狀況、TNM分期比較以及治療方式比較時, 均差異無統計學意義（P＞0.05）, 見表1。

表1 兩組中晚期乳腺癌病人一般資料比較

2.2 兩組尊嚴水平評分比較干預前, 對兩組中晚期乳腺癌病人癥狀困擾等尊嚴感評分進行比較, 差異無統計學意義（P＞0.05）；干預3個月后, 兩組病人的癥狀困擾等尊嚴感評分均低于同組干預前（P＜0.05）, 觀察組中的中晚期乳腺癌病人癥狀困擾、擔憂和不確定感、失去自主能力、失去價值以及尊嚴感總分低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組中晚期乳腺癌病人干預前后尊嚴水平的評分比較/（分,±s）

表2 兩組中晚期乳腺癌病人干預前后尊嚴水平的評分比較/（分,±s）

組別對照組 干預前 干預3個月 差值 t, P值觀察組 干預前 干預3個月 差值 t, P值組間t, P值 干預前 干預3個月例數59 60癥狀困擾14.62±2.53 12.72±1.45-1.90±3.12 4.68, ＜0.001 15.36±3.14 11.45±1.52-3.91±1.35 22.44, ＜0.001 1.41, 0.160 4.66, ＜0.001擔憂和不確定性29.22±4.23 25.45±3.15-3.77±7.12 4.07, ＜0.001 29.15±4.33 22.36±3.24-6.79±2.43 21.64, ＜0.001 0.09, 0.929 5.27, ＜0.001失去自主能力8.14±1.14 7.26±1.21-0.88±0.68 9.94, ＜0.001 8.23±1.15 6.54±1.10-1.69±0.36 36.36, ＜0.001 0.429, 0.669 3.40, 0.001失去價值3.52±0.64 3.12±0.60-0.40±0.42 7.32, ＜0.001 3.62±0.61 2.83±0.52-0.79±0.31 19.74, ＜0.001 0.87, 0.384 2.82, 0.006尊嚴感總分55.50±5.75 48.55±4.21-6.95±3.14 17.00, ＜0.001 56.36±5.23 43.18±4.90-13.18±9.89 10.32, ＜0.001 0.85, 0.395 6.41, ＜0.001

2.3 兩組生命態度評分比較干預前, 先對兩組中晚期乳腺癌病人的死亡恐懼等生命態度進行評分, 然后進行比較, 結局是差異無統計學意義（P＞0.05）；干預3個月后, 兩組病人的死亡恐懼、死亡逃避以及逃離接受評分均低于同組干預前, 自然接受以及趨近接受評分高于同組干預前, 差異有統計學意義（P＜0.05）, 觀察組中的中晚期乳腺癌病人死亡恐懼、死亡逃避以及逃離接受等評分均低于對照組, 而自然接受評分高于對照組, 均差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組中晚期乳腺癌病人干預前后生命態度的評分比較/（分,±s）

表3 兩組中晚期乳腺癌病人干預前后生命態度的評分比較/（分,±s）

組別對照組 干預前 干預3個月 差值 t, P值觀察組 干預前 干預3個月 差值 t, P值組間t, P值 干預前 干預3個月例數59 60死亡恐懼27.64±4.64 25.52±4.34-2.12±10.10 1.61, 0.112 28.56±5.13 23.41±4.24-5.15±2.54 15.71, ＜0.001 1.03, 0.307 2.68, 0.008死亡逃避18.76±3.54 16.65±2.54-2.11±6.64 2.44, 0.018 19.36±3.10 15.24±2.31-4.12±5.79 5.51, ＜0.001 0.98, 0.327 3.17, 0.002自然接受11.01±1.63 15.44±2.54 4.43±1.09 31.22, ＜0.001 10.57±2.13 18.74±3.21 8.17±3.65 17.34, ＜0.001 1.26, 0.209 6.21, ＜0.001趨近接受26.55±4.12 28.43±4.25 1.88±3.50 4.13, ＜0.001 25.64±4.22 29.52±4.62 3.88±3.13 9.60, ＜0.001 1.19, 0.236 1.34, 0.183逃離接受19.36±4.23 17.13±3.35-2.23±6.44 2.66, 0.010 20.14±4.12 15.22±2.12-4.92±4.12 9.25, ＜0.001 1.02, 0.310 3.72, ＜0.001

2.4 兩組生命質量評分比較干預前, 對兩組中晚期乳腺癌病人5項功能以及QLQ-C30總分進行比較, 差異無統計學意義（P＞0.05）；干預3個月后, 兩組病人5項功能和QLQ-C30評分均高于同組干預前（P＜0.05）, 觀察組中的中晚期乳腺癌病人軀體功能、角色功能、情緒功能、社會功能以及QLQ-C30評分均高于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組中晚期乳腺癌病人干預前后的生命質量評分比較/（分,±s）

表4 兩組中晚期乳腺癌病人干預前后的生命質量評分比較/（分,±s）

注：QLQ-C30為生命質量測定量表。

組別對照組 干預前 干預3個月 差值 t, P值觀察組 干預前 干預3個月 差值 t, P值組間t, P值 干預前 干預3個月例數59 60軀體功能42.65±6.44 56.35±9.10 13.70±8.83 11.92, ＜0.001 41.23±6.33 61.23±8.23 20.00±9.39 16.50, ＜0.001 1.21, 0.228 3.07, 0.003角色功能47.22±7.34 52.43±7.34 5.21±12.10 3.31, 0.002 45.34±7.23 58.64±7.23 13.30±3.25 31.70, ＜0.001 1.41, 0.162 4.65, ＜0.001情緒功能52.36±7.13 62.25±7.45 9.89±13.84 5.49, ＜0.001 51.23±6.34 67.34±8.15 16.11±7.75 16.10, ＜0.001 0.91, 0.363 3.55, 0.001認知功能57.62±7.12 60.85±7.36 3.23±3.25 7.63, ＜0.001 56.45±7.33 64.52±8.25 8.07±2.70 23.15, ＜0.001 0.88, 0.379 2.56, 0.012社會功能42.13±6.42 60.24±7.24 18.11±11.61 11.98, ＜0.001 40.63±6.24 67.13±8.34 26.50±13.61 15.08, ＜0.001 1.29, 0.199 4.81, ＜0.001 QLQ-C30總分48.40±7.43 58.42±7.30 10.02±3.39 22.70, ＜0.001 46.98±7.13 63.77±8.14 16.79±6.88 18.90, ＜0.001 1.06, 0.290 3.77, ＜0.001

3 討論

3.1 雙維分級管理能夠維護中晚期乳腺癌病人的尊嚴水平眾所周知尊嚴水平是死亡質量中幸福指數的核心指標之一, 那么如何讓生命有尊嚴地離去呢？在當今的中國臨床護理工作中, 分級護理模式主要是根據疾病的嚴重程度來區分, 首要目標是延長病人的生存時長, 但對病人的尊嚴需要關注程度還遠遠不夠。雙維分級管理模式以人本主義作為出發點, 充分尊重并且滿足病人的生理、心理、社會以及精神等方面的需要[12-13］。專家俞超群[14］在其研究報道中指出, 以常規分級護理為基礎, 與馬斯洛需要層次理論相結合, 實施雙維分級管理和護理, 就能明顯改善253例癌癥晚期病人的尊嚴水平。在本研究中, 我們先根據疾病嚴重程度把護理級別分為特級、Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級護理, 然后依據馬斯洛的人類需要層次理論將病人需要依次分為生理的需要、安全的需要、愛與歸屬的需要、尊重以及自我實現的需要等5個不同層次。本研究評估乳腺癌病人常規疾病分級護理時、結合及融合病人人類的需要層次需求現實, 采用雙維護理干預的融合模式干預3個月后, 研究結果顯示：觀察組病人的癥狀困擾分值、擔憂和不確定感分值、失去自主能力分值、失去價值分值, 以及尊嚴感總分全部分值均低于其對照組, 同時所得結論也支持上述文獻的觀點和結局, 本研究充分證實了雙維分級管理能夠在維護中晚期乳腺癌病人尊嚴水平中發揮更大的積極作用。

3.2 雙維分級管理能夠改善中晚期乳腺癌病人的生命態度生命態度與人體尊嚴和生活質量息息相關, 如何讓中晚期的乳腺癌病人在生命的最后一程走得尊嚴并完滿, 使得中晚期乳腺癌病人實施臨終關懷并達到“安寧療護”的最高境界呢？大家都明白實施“強化照護”及“弱化治療”目前已經成為中晚期癌癥病人“姑息關懷”的全球共識[15］。國際護理專家相關研究指出, 癥狀困擾的加重會直接干擾腫瘤病人應對疾病治療時的勇氣和信心, 同時疼痛折磨會削弱病人的生存意愿, 尊嚴喪失是病人選擇安樂死的主要原因[16］。雙維分級管理不僅關注病人的疾病, 而且更注重病人內心世界的活動和精神的需要, 而且還更加重視生理、安全、愛與歸屬、尊重以及自我實現等方面需要的滿足, 這樣也可以使病人感受到被關愛的歸屬感, 病人“努力活在當下”的生命價值觀可以通過激勵而養成[17］。人本主義為馬斯洛的人類需要層次理論的核心觀點, 其重要內容也包括死亡教育, 這樣就能使病人清楚死亡是個體生命旅程中不可或缺的一段歷程, 使得病人以更加平和的心態去面對生命和死亡的整個過程, 達到努力活在當下的心態[18］。本研究中, 我們發現觀察組病人癥狀困擾、擔憂和不確定感、失去自主能力、失去價值以及尊嚴感總分都低于對照組, 與桂琦琳、馬倩[19］文獻報道的結局基本相似。證明雙維融合干預使病人生命態度得到明顯的提升。

3.3 雙維分級管理能夠提高中晚期乳腺癌病人的生活質量生命質量和生活態度及尊嚴同等重要, 如何讓生命高質量地完滿結束, 也是臨終關懷的重要組成部分之一, 對于中晚期乳腺癌病人而言, 基于腫瘤轉移和癌性疼痛等的折磨, 以及日益臨近的死亡風險, 不但激化了其心理與生理的痛苦體驗, 而且也影響了病人的生活質量。相關研究指出, 尊嚴喪失不同程度地存在于中晚期乳腺癌病人中, 他們的生活態度往往都比較消極, 常常出現恐懼死亡、尋求安樂死等想法[20］。對于中晚乳腺癌病人來說, 生存質量的下降與死亡的逼近是必須面對的兩大主要難題, 如何采取有效的護理干預措施, 讓病人有尊嚴地走完生命的最后一段歷程, 是對全球護理工作者的極大考驗, 同時也是他們共同面對的難題之一[21］。本研究通過雙維融合護理干預, 不但滿足了病人的生理需求, 而且同時也針對性地滿足了病人的心理需求, 使其獲得了升華。本研究表明：干預3個月后觀察組中晚期乳腺癌病人的軀體功能、角色功能、情緒功能、社會功能以及QLQ-C30評分都高于對照組, 其生活質量也明顯地得到提高, 證明馬斯洛的需要層次理論融合常規的分級護理, 經緯協作和融合, 作用顯著。其結局證明雙維護理干預使中晚期乳腺癌病人生命的尊嚴和態度得到提升的同時, 其生活質量也得以明顯地提升。

本研究結果進一步證實, 基于馬斯洛的人類需要層次理論的雙維分級管理應用于中晚期乳腺癌病人的護理中, 能改善病人的生活態度, 提高其生命質量。本研究的不足之處是：本研究雙維分級管理僅僅是一個粗線條的簡化分析及干預依據, 在分級護理基礎上對中晚期乳腺癌病人進行不同層次需要的干預, 再加上干預時間相對較短, 因此如何將雙維分級管理模式規范化, 更好地服務于中晚期乳腺癌病人, 仍要護理專家們進一步的研究和探討。