妊娠期慢性咳嗽致左側乳糜胸1例并文獻復習

袁文鳳, 史夢茹, 李俊強, 許鑫玥, 蔡春華

乳糜胸是指各種病因導致胸導管及其分支阻塞或破損, 乳糜液在胸腔內聚集的疾病, 乳糜液可壓迫肺組織及縱隔, 影響心肺功能, 造成營養物質丟失, 電解質紊亂, 免疫下降, 易被感染[1］。妊娠期發生的乳糜胸臨床罕見, 國內外僅有個案報道, 其診斷治療都具挑戰性。妊娠期發生的乳糜胸的病因復雜多樣, 而慢性咳嗽所致妊娠期乳糜胸尚無報道, 也未形成公認的診治規范。本研究報道1例妊娠期慢性咳嗽致左側乳糜胸病例, 回顧診治經過, 并結合國內外文獻復習提供臨床經驗及思路。病人或其近親屬知情同意, 本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。

1 病例資料

1.1 主訴、病史及體檢檢查女, 28歲, 因“停經30周, 咳嗽2月, 加重4 d, 氣促胸悶1 d”于2021年5月收入西南交通大學附屬醫院。2月前受涼后出現干咳, 無痰, 不伴有胸悶、氣促, 無畏寒、發熱, 外院予對癥治療, 咳嗽稍緩解。4 d前咳嗽加重, 1 d前出現活動后氣促胸悶, 門診行胸部CT：左側胸腔大量積液, 立即留置左胸引流導管, 引流出乳白色渾濁液體約2 000 mL, 靜置分層, 考慮“妊娠合并左側乳糜胸”轉入我院。病人無其他基礎疾病史, 否認結核、外傷史及手術史, 否認到過牧區及疫區。

1.2 診治經過入院后查體：體溫：36.0 ℃, 脈搏：87次/分, 呼吸頻率：24次/分, 血壓：96/56 mmHg, 胸廓對稱, 左側胸腔留置胸腔引流管, 未捫及胸膜摩擦感, 左側胸腔叩診濁音, 左呼吸音低, 右呼吸音增粗。予去脂飲食, 促胎肺成熟, 預防感染, 左側胸腔閉式引流等治療。入院后24 h引流量1 070 mL, 引流液外觀乳粉色, 渾濁, 比重1.036, 蘇丹Ⅲ染色（陽性）, 膽固醇5.21 mmol/L, 三酰甘油70.1 mmol/L（6 210.86 mg/dL）, 積液涂片未見瘤細胞、抗酸桿菌；感染指標正常。促胎肺成熟完成后在腰麻下行子宮下段橫切口剖宮產術, 胎兒身長：42 cm, 體質量：1 700 g, Apgar評分：9-10-10。術后予腸外營養, 預防感染等, 完善胸部CT提示左側胸腔積液, 未見胸部結節病灶。剖宮產術后第1～8日引流量為1 800 mL, 960 mL, 500 mL, 1 675 mL, 720 mL, 1 780 mL, 1 510 mL, 1 030 mL。剖宮產術后第4日在超聲引導下行腹股溝淋巴結穿刺淋巴造影術, 淋巴管顯影差, 未顯影乳糜漏出位置；病人連續數日引流量大于1 000 mL, 多科會診后有開胸手術指征, 于剖宮產術后第9日全麻下行左胸探查術, 胸腔內見乳糜胸水約500 mL, 有絮狀物, 取絮狀物送培養, 胸膜未見病變, 壁層胸膜水腫, 未發現瘺口, 遂在食管下端膈上低位主動脈旁行胸導管主干雙重結扎, 取下腔靜脈旁淋巴結、壁層胸膜、下葉內基底段肺組織送病檢, 紗布塊摩擦壁層胸膜行胸膜固定術, 于左腋后線第7肋間留置28號引流管一根。術后轉入重癥監護室（ICU）, 予全腸外營養, 維持內環境穩定, 抗感染等。開胸術后第1～13日, 引流量分別為1 050 mL, 200 mL, 280 mL, 250 mL, 250 mL, 200 mL, 145 mL, 170 mL, 170 mL, 120 mL, 120 mL, 110 mL, 60 mL, 引流量逐步減少；第8日低脂飲食；第13日夾閉引流管, 停止腸外營養, 低脂飲食；第15日胸部CT：左側液氣胸；第16日開放左側胸腔引流管, 24 h引流量20 mL, 拔除引流管；第19日, 胸部超聲：左側胸腔積液2.4 cm。

2 結果

開胸術后第20日出院。術后病檢“肺組織”查見中量淋巴細胞、漿細胞, 少量嗜酸性粒細胞浸潤；“下肺靜脈旁淋巴結”2枚, 反應性增生；“胸膜”輕度慢性炎；絮狀物培養陰性。隨訪病人恢復良好。

3 討論

乳糜胸的病因分為創傷性與非創傷性兩大類：創傷性因素為其主要病因, 包括胸頸部手術、侵入性操作、外傷等[2-4］；非創傷性病因相對復雜多樣, 總結相關文獻, 常見的非創傷性病因包括先天性淋巴管畸形、淋巴瘤、結核、絲蟲、縱隔良性腫瘤等[4-6］, 罕見的非創傷性病因包括：胸部放療、左上肢靜脈血栓、咳嗽、嚴重嘔吐、縮窄性心包炎、抗排斥藥物等[6-8］。非創傷性乳糜胸在成人中少見, 在妊娠期更為罕見, 目前國內外報道妊娠期乳糜胸病例的非創傷性病因有淋巴管平滑肌瘤、結節硬化綜合征、左上肢靜脈血栓、產時屏氣[9］。而關于慢性咳嗽導致妊娠期乳糜胸的病例目前尚無報道。

乳糜胸的臨床表現以胸悶、氣緊多見, 若合并感染, 可有發熱, 大量體液丟失可伴有循環衰竭癥狀。另外, 孕期增大的子宮致膈肌上抬, 耗氧量增加致肺葉與胸廓活動度增大等原因, 胸腔積液更易出現肺葉及縱隔受壓, 心肺功能受損, 嚴重危及母兒生命安全。乳糜胸的診斷方法依靠胸腔穿刺, 乳糜液的典型外觀為乳白色, 但有超過一半的乳糜液外觀呈血性或漿液性[6］。脂蛋白電泳為診斷乳糜性積液的金標準[10］。臨床上也可通過檢測胸水三酰甘油水平（大于110 mg/dL）, 胸水涂片（見淋巴細胞和脂肪球）, 胸水蘇丹Ⅲ染色（陽性）協助診斷[11］。當乳糜液漏出位置在T5以下時, 導致右側乳糜胸, 在 T5以上時導致左側乳糜胸, 在T3～T6之間時也可導致雙側乳糜胸[4］。彩超、磁共振成像（MRI）等影像學檢查, 有助于發現胸腔積液, 并在如淋巴瘤、縱隔良性腫瘤等存在病灶的乳糜胸病因方面有一定的診斷價值, 必要時可選擇淋巴管造影或核素顯像尋找乳糜漏出位置, 其中淋巴管造影對于乳糜胸也有一定治療作用, 正電子發射斷層成像（PET）-CT可協助尋找病因及鑒別診斷[10, 12-13］。

本例孕婦因受涼后咳嗽2月, 咳嗽持續時間大于8周, 符合慢性咳嗽的診斷標準, 慢性咳嗽的病因多種多樣, 除感染后咳嗽、胃食管反流、支氣管擴張、上呼吸道咳嗽綜合征、氣道軟化癥、嗜酸粒細胞性支氣管炎、哮喘、血管緊張素轉化酶抑制劑藥物副作用等常見病因以外, 還存在頸椎病、懸雍垂過長、氣管憩室、支氣管內錯構瘤、縱隔脂肪過多癥、心臟副神經節瘤、舌下異位甲狀腺等罕見原因[14］。病人胸部CT提示左側胸腔積液, 首次胸腔穿刺出大量乳白色渾濁液體, 胸水三酰甘油檢測大于110 mg/dL, 蘇丹Ⅲ染色陽性, 可確診為乳糜胸。病人無外傷及手術史, 多次肺部CT未見病灶, 開胸術后病理檢查結果陰性, 基本能明確慢性咳嗽為其主要病因。病人為妊娠期女性, 受涼后發生呼吸道感染, 合并咳嗽癥狀, 因鎮咳藥物選擇有限與顧及藥物不良反應等原因, 未使用鎮咳藥物, 采用觀察治療, 使得治療效果不佳, 咳嗽遷延不愈, 長期咳嗽使得胸導管及其分支內壓力升高, 發生破裂, 導致乳糜液外漏, 在胸腔聚集, 形成乳糜胸[15］。

妊娠期乳糜胸的治療目前因缺乏大樣本的研究, 尚無特定的治療方案推薦。因此, 主要參照非孕期乳糜胸處理方案, 分為保守治療及手術治療。保守治療適用于乳糜液每日產生量小于500 mL時, 原則是減少乳糜液的產生, 期待淋巴管破口自發愈合[12］。具體包括禁食、腸外營養或以中鏈脂肪酸為主的飲食以減少乳糜液生成；使用生長抑素類藥物抑制乳糜液分泌；如依替福林的擬交感神經藥物可對平滑肌產生收縮作用, 導致淋巴管破口縮小、封閉；也可使用四環素、博萊霉素等藥物或滑石粉形成胸膜炎以封閉胸膜腔, 達到治療目的；還需胸腔穿刺引流緩解癥狀, 抗生素預防感染等[10.16-17］。手術治療的指征包括保守治療兩周, 引流量超過1 000 mL/d；伴有營養和代謝并發癥；乳糜胸分隔成房[18-19］。而目前多數研究傾向在保守治療3～5 d后, 引流量每日仍持續大于1 000 mL, 無減少趨勢, 即采取手術治療, 因乳糜液過長時間引流, 導致營養物質丟失, 免疫低下, 內環境紊亂, 循環衰竭, 危及病人生命[4, 20-21］。手術方式主要為胸導管結扎術, 為保證成功率, 需在橫膈水平結扎胸導管[22］。手術具體方法：在胸腔積液側進胸, 一般可在胸導管走行根據滲液位置尋找到漏口, 若未見明顯滲液可經靜脈滴注或經胃管注入脂肪乳協助尋找瘺口, 確認瘺口后, 在瘺口兩端雙重結扎胸導管, 并在膈上低位結扎胸導管, 以保證手術成功率, 若瘺口位置仍無法確定, 也可直接在膈上低位胸導管結扎[10］。胸膜粘連固定術、胸腹腔轉流術等也可用于治療乳糜胸[23］。隨著微創技術的發展, 手術路徑也可選擇經胸腔鏡進行[21, 24］。

與顧彧等報道病例相比, 其發病孕周為26+1周, 主要采用全胃腸外營養支持及定期胸腔穿刺抽液治療（1 500～2 300毫升/次/4天）, 于孕34+3周時剖宮產終止妊娠, 術后每日仍引出約500 mL胸腔積液, 轉胸外科行胸導管結扎術后痊愈[9］。在本例中, 病人孕30周發病, 基于妊娠晚期發病、保守治療效果不佳等原因, 在完成促胎肺成熟后即行剖宮產終止妊娠, 剖宮產術后引流量仍多次大于1 000 mL/d, 有行胸導管結扎術指征, 結扎術后引流液逐步減少, 直至痊愈, 本例病人之所以較顧彧等報道病例提前4周終止妊娠, 避免發生長期保守治療的并發癥, 得益于近十余年來新生兒醫學的進步。對比兩例病人診治經過及查閱相關文獻, 妊娠期乳糜胸保守治療的方案主要以腸外營養及胸腔穿刺引流為主, 治療效果不佳, 仍需選擇手術治療。而妊娠期乳糜胸治療方式的臨床抉擇特殊, 需同時考慮孕婦及胎兒情況, 因該病發病孕周不一, 手術治療時機的選擇尤為重要, 制定治療方案需考慮胎兒孕周及產后存活等因素。早期有文獻報道妊娠期乳糜胸在確診后多數隨即終止妊娠[25］, 而隨著醫療技術的發展, 目前對于晚期妊娠病人, 根據孕周, 保守治療的同時完成促胎肺成熟, 評估胎兒出生后能存活時, 即可選擇行剖宮產的同時進行胸導管結扎術, 避免剖宮產術后保守治療失敗再次開胸手術；而早中期妊娠的病人, 理論上也可選擇先行胸導管結扎術后繼續妊娠, 但目前尚無相關文獻報道。

經治愈的妊娠期乳糜胸產后也需定期隨診, 因有在產后一年確診淋巴管平滑肌瘤的病例報道[25］。本例臨床資料提示慢性咳嗽為妊娠期乳糜胸的發病原因之一, 對于孕期出現咳嗽的病人, 需積極尋找咳嗽病因, 除對因治療外, 還應對長期咳嗽不能緩解的病人進行多學科會診, 權衡利弊選擇鎮咳藥物及以物理療法、語言病理治療為主的非藥物鎮咳方式進行有效鎮咳[14］。