加速康復(fù)外科理念聯(lián)合術(shù)中噴凝止血技術(shù)在后腹腔鏡保留腎單位手術(shù)中的應(yīng)用價值

孫圣陽, 劉陽, 杜元程, 苑煒, 李寶, 盧洪凱, 喬梁

腎癌是泌尿系統(tǒng)中第三大常見惡性腫瘤[1］, 既往腎癌病人多以“腰痛、腹部包塊、血尿”三聯(lián)征中一個或多個臨床表現(xiàn)前來就診, 該類病人多存在身體其他部位轉(zhuǎn)移, 手術(shù)干預(yù)意義不大。隨著超聲、CT等影像學(xué)檢查的廣泛應(yīng)用以及近年來大眾對查體的重視, 腎癌病人被發(fā)現(xiàn)時多處于無癥狀的早期[2］, 該階段可通過保留腎單位術(shù)（nephron sparing surgery, NSS）達(dá)到治愈標(biāo)準(zhǔn)。1997年, 丹麥學(xué)者Kehlet[3］提出加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery, ERAS）理念, 該理念通過優(yōu)化圍手術(shù)期的處理方案來減少應(yīng)激反應(yīng), 加速病人術(shù)后康復(fù), 減少術(shù)后并發(fā)癥。ERAS理念在婦科、骨科等領(lǐng)域發(fā)展勢頭迅猛, 臨床效果反應(yīng)良好[4-5］。泌尿外科領(lǐng)域中根治性膀胱切除加尿流改道術(shù)及腹腔鏡下前列腺癌根治手術(shù)的ERAS應(yīng)用較為廣泛[5-6］, 但在保留腎單位手術(shù)中仍缺乏具體研究。2019年歐洲泌尿外科協(xié)會腎癌指南中指出, 對于T1期腫瘤, 即直徑小于7 cm的腎臟腫瘤均可采取NSS[7］。為了探討ERAS理念聯(lián)合術(shù)中噴凝止血技術(shù)在后腹腔鏡NSS病人圍手術(shù)期中的應(yīng)用價值, 對120例T1期腎癌病人進(jìn)行研究, 報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年1月1日至2021年3月31日濰坊市人民醫(yī)院泌尿外科收治的T1期腎癌病人120例, 用抽簽法分為觀察組（n=60）和傳統(tǒng)組（n=60）。觀察組采取ERAS理念進(jìn)行圍手術(shù)期管理, 術(shù)中應(yīng)用噴凝技術(shù)對腎實質(zhì)表面進(jìn)行止血。傳統(tǒng)組采取傳統(tǒng)方式進(jìn)行圍手術(shù)期管理且未應(yīng)用術(shù)中噴凝技術(shù)。病人知情同意并簽署知情同意書, 本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》的相關(guān)要求。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前影像學(xué)提示單發(fā)腎腫物；②術(shù)前肌酐在正常范圍內(nèi)；③術(shù)后病理為腎細(xì)胞癌。排除標(biāo)準(zhǔn)：①內(nèi)生性或腎門部腫物；②美國東部腫瘤協(xié)作組評分＞1分的病人；③R.E.N.A.L評分≥9分病人。

1.3 方法

1.3.1 傳統(tǒng)組 （1）術(shù)前：告知患方基本病情及后續(xù)治療計劃。術(shù)前簽署相關(guān)醫(yī)療文書。糖尿病或高血壓病人, 藥物干預(yù)控制在正常范圍內(nèi)。零點禁飲禁食, 術(shù)前機械灌腸, 仰臥位接病人去手術(shù)室。（2）術(shù)中：麻醉ASA分級為Ⅱ級。病人均在氣管插管麻醉下行后腹腔鏡下NSS, 均由通訊作者主刀手術(shù)。麻醉生效后采取健側(cè)折刀位, 常規(guī)消毒, 鋪巾。取患側(cè)腋中線、髂嵴上2.0 cm處切口, 長約1.0 cm, 穿刺置入1.0 cm的Trocar, 充氣建成腹膜后氣腹, 經(jīng)1.0 cm Trocar置入腹腔鏡觀察鏡, 鏡下與患側(cè)十二肋緣下、患側(cè)腋前、后線上分別置入1.2 cm Trocar。由各個Trocar置入腹腔鏡操作器械。主要鏡下操作：打開患側(cè)腎周筋膜, 于腎周脂肪囊外鈍性加銳性分離, 見腫瘤組織后, 超聲刀充分游離周圍組織, 保證腫瘤本身無破潰。于腎蒂處分離腎動脈, 哈巴狗鉗夾閉腎動脈, 計時。距腫瘤邊緣0.5 cm處超聲刀完全切除腫瘤, 切緣見正常腎組織。3-0倒刺線常規(guī)連續(xù)縫合腎臟。擴(kuò)大切口取出腫物, 留置腹膜外引流管一根, 記錄術(shù)中出血量, 切口間斷縫合, 常規(guī)包扎。轉(zhuǎn)至蘇醒間蘇醒后平臥位送回病房。（3）術(shù)后：術(shù)后當(dāng)天平臥, 禁飲、禁食, 給予液體2 000～2 500 mL。采用視覺模擬評分法（visual analogue scale , VAS）進(jìn)行疼痛評估。病人疼痛明顯時阿片類藥物對癥止痛處理, 嘔吐給予甲氧氯普胺對癥處理。病人近親屬幫助病人活動下肢。術(shù)后第1天, 病人平臥, 靜脈補充液體1 500～2 000 mL, 嘗試無渣流質(zhì)飲食, 如遇嘔吐, 繼續(xù)禁食。術(shù)后第2天, 靜脈補充液體1 000～1 500 mL, 半臥位或坐位, 鼓勵病人自主進(jìn)行床面活動, 排氣后可半流質(zhì)飲食。術(shù)后第3天, 無血尿等情況可拔除尿管, 鼓勵下床站立, 體力耐受者床沿適當(dāng)走動, 排氣排便后可普通飲食。腹膜外引流管無血性液體時將其拔除。出院標(biāo)準(zhǔn)：病人無發(fā)熱, 尿管已去除, 腹膜外引流管已拔除, 恢復(fù)進(jìn)食固體食物后無腹痛、腹脹等, 大便通暢, 可以自由下床適度活動, 病人達(dá)到以上全部要求并愿意出院。

1.3.2 觀察組 （1）術(shù)前：病人自決定做手術(shù)之日必須戒煙戒酒, 適當(dāng)有氧運動, 提倡進(jìn)食低脂肪、高蛋白的食物。入院后充分告知病人及其近親屬圍手術(shù)期管理方案, 介紹手術(shù)風(fēng)險及可替代治療方案, 患方參與手術(shù)決策。術(shù)前簽署相關(guān)醫(yī)療文書。病人合并高血壓或糖尿病, 血壓需控制在140/90 mmHg以下, 空腹血糖8.0 mmol/L以下。術(shù)前一晚服用阿普唑侖保證睡眠, 乳果糖口服溶液保持大便通暢。術(shù)前6 h禁食、3 h口服少許營養(yǎng)液、2 h禁飲, 術(shù)前30 min預(yù)防性應(yīng)用抗生素。（2）術(shù)中：麻醉ASA分級為Ⅱ級。病人均在氣管插管麻醉下行后腹腔鏡保留腎單位手術(shù), 均由通訊作者主刀手術(shù)。術(shù)中使用保溫毯。消毒、鋪巾、置入腹腔鏡器械、尋找腫瘤等操作方法同傳統(tǒng)組。阻斷腎動脈后, 使用腔鏡剪刀距離腫瘤邊緣0.5 cm處進(jìn)行剪切。完整切除后, 電凝鉤接高頻電刀機器（ERBE VIO 300S, 德國 ）, 機器調(diào)整至噴凝模式（80 W功率）。創(chuàng)面用電凝鉤充分止血至出現(xiàn)焦痂, 肉眼見無明顯出血點停止噴凝。用3-0倒刺線連續(xù)縫合創(chuàng)面, 縫合完畢以Hem-o-lock夾固定。無明顯出血, 記錄腎動脈阻斷時間, 取物袋取出腫瘤組織。留置腹膜外引流管一根, 記錄術(shù)中出血量。切口羅哌卡因浸潤麻醉, 皮內(nèi)縫合切口。常規(guī)包扎, 轉(zhuǎn)至蘇醒間, 麻醉蘇醒后平臥位回病房。（3）術(shù)后：術(shù)后當(dāng)天, 老年人或有深靜脈血栓風(fēng)險病人穿彈力襪。靜脈補充液體1 000～1 500 mL。術(shù)后意識清醒, 正常交流后采取半臥位, 自主練習(xí)在床面活動下肢。術(shù)后6 h嘗試飲水, 無嘔吐等不良反應(yīng)后嘗試無渣流質(zhì)飲食。同樣采用VAS疼痛評估量表進(jìn)行疼痛評估。使用選擇性環(huán)氧合酶-2（COX-2）抑制劑止痛藥帕瑞昔布聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)痛泵超前鎮(zhèn)痛。第1天鼓勵病人床面或下床活動, 嘗試成功后根據(jù)病人個人活動情況設(shè)定每日下床任務(wù)活動量。鼓勵病人嚼口香糖, 促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)。排氣后, 更改為半流質(zhì)飲食。腹膜外引流管無血性液體時將其拔除。術(shù)后第2天排氣排便后, 少量多餐, 高蛋白、高維生素、低鹽、低脂飲食。術(shù)后無血尿等癥狀拔出尿管。出院標(biāo)準(zhǔn)同傳統(tǒng)組。

1.4 比較項目手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中熱缺血時間, 術(shù)后首次肛門排氣時間, 術(shù)后疼痛的情況, 腹膜外引流管拔除時間、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后第1天肌酐水平。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計。病人構(gòu)成比資料采取χ2檢驗, 計量資料以±s的形式表示, 采取獨立樣本t檢驗。檢驗標(biāo)準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般資料兩組病人在性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、R.E.N.A.L評分等方面比較, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）, 具有可比性, 見表1。

表1 兩組T1期腎癌病人的一般資料比較

2.2 兩組病人圍手術(shù)期指標(biāo)所有病人均成功施行后腹腔鏡下保留腎單位手術(shù), 無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。手術(shù)時間, 術(shù)后第1天肌酐水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)中出血量、術(shù)中腎熱缺血時間、術(shù)后首次肛門排氣時間、術(shù)后疼痛的情況、腹膜外引流管拔除時間、術(shù)后住院天數(shù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組T1期腎癌病人圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較/±s

表2 兩組T1期腎癌病人圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較/±s

注：VAS為視覺模擬評分法。

組別傳統(tǒng)組觀察組t值P值例數(shù)60 60手術(shù)時間/min 132.2±8.6 130.7±8.9 0.89 0.377術(shù)中腎熱缺血時間/min 33.9±4.3 23.3±4.1 13.66＜0.001術(shù)中出血量/mL 145.2±9.3 91.4±10.5 29.70＜0.001腹膜外引流管拔除時間/d 2.2±0.4 1.2±0.4 13.63＜0.001術(shù)后VAS評分/分5.6±1.2 3.6±1.3 8.76＜0.001術(shù)后首次肛門排氣時間/h 30.3±3.8 22.9±4.8 9.28＜0.001術(shù)后第1天血肌酐值/（μmol/L）64.1±24.3 62.2±17.3 0.52 0.608術(shù)后住院天數(shù)/d 6.2±0.9 4.4±0.8 11.40＜0.001

2.3 兩組病人術(shù)后并發(fā)癥情況根據(jù)Clavien-dindo分級系統(tǒng)[8］, 觀察組術(shù)后發(fā)熱3例（ClavienⅠ級）；傳統(tǒng)組術(shù)后發(fā)熱5例（ClavienⅠ級）, 墜積性肺炎2例（ClavienⅡ級）。所有病人經(jīng)保守治療達(dá)出院標(biāo)準(zhǔn)。

2.4 兩組病人術(shù)后病理類型觀察組術(shù)后病理確診腎透明細(xì)胞癌52例, 嫌色細(xì)胞癌7例, 黏液性管狀及梭形細(xì)胞癌1例；傳統(tǒng)組術(shù)后病理確診腎透明細(xì)胞癌55例, 乳頭狀腎細(xì)胞癌3例, 嫌色細(xì)胞癌2例。標(biāo)本切緣均陰性, 無包膜侵犯等根據(jù)。

3 討論

醫(yī)療設(shè)備的更新, 醫(yī)療觀念的改變以及大眾對就醫(yī)體驗要求的提高使外科手術(shù)進(jìn)入微創(chuàng)時代。為減輕圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng), 減少手術(shù)并發(fā)癥, 加快術(shù)后康復(fù)的ERAS理念就此應(yīng)運而生。為使ERAS理念與術(shù)中噴凝止血技術(shù)在NSS病人圍手術(shù)期有效結(jié)合, 本研究以R.E.N.A.L評分＜9分的T1期腎癌病人為主。有學(xué)者指出R.E.N.A.L評分≥9分是NSS圍手術(shù)期并發(fā)癥的高危因素[9］, 原因在于較高R.E.N.A.L評分的病人, NSS手術(shù)操作難度較大, 術(shù)中情況復(fù)雜, 手術(shù)多為高風(fēng)險且腫瘤切緣陽性時有發(fā)生, 不宜勉強保腎。

3.1 術(shù)前管理方式改變行NSS的病人大多身體素質(zhì)尚可, 但術(shù)前常有焦慮、恐懼的負(fù)面情緒, 術(shù)后需長時間臥床、不能及時進(jìn)食, 留置腹膜外引流管及尿管, 影響病人術(shù)后活動。隨著住院時間的增加, 病人對自身身體康復(fù)失去信心, 情緒低落, 對自我產(chǎn)生懷疑。針對病人負(fù)面心理情緒, 觀察組進(jìn)行良好的術(shù)前宣教。主管醫(yī)生告知病人圍手術(shù)期內(nèi)可能發(fā)生的事件、預(yù)計耗費的時間以及相對應(yīng)的處理措施, 再與患方共同商討后再做決策。病人通過參與上述過程, 對手術(shù)治療、術(shù)后康復(fù)有了充分認(rèn)識, 可明顯緩解其焦慮狀態(tài), 減輕焦慮所帶來的免疫抑制等因素, 同時提高病人的滿意度及治療的依從性[10-11］。術(shù)前縮短禁飲禁食的時間, 通過病人經(jīng)口服用營養(yǎng)液, 為病人補充了能量, 提升了病人的精神、心理狀態(tài), 緩解術(shù)前的口渴及饑餓感, 亦可促進(jìn)病人胰島素的釋放, 減輕術(shù)后胰島素抵抗[12］。

3.2 滿足“Trifecta”原則前提下的術(shù)中創(chuàng)新NSS的干預(yù)措施必須應(yīng)滿足“Trifecta”原則：腫瘤學(xué)治愈, 盡可能保護(hù)腎功能, 減少并發(fā)癥[13］。NSS需阻斷腎動脈, 即為腎熱缺血時間。阻斷過程中每一分鐘都很珍貴, 現(xiàn)階段認(rèn)為控制在25 min以內(nèi)方可保護(hù)腎功能不受損[14］。占用腎熱缺血時間的主要手術(shù)步驟包括游離腫瘤及縫合腎實質(zhì)。本研究觀察組較傳統(tǒng)組增加了術(shù)中噴凝止血的手術(shù)步驟, 但腎熱缺血時間低于傳統(tǒng)組, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義。原因在于腎臟是血運豐富的臟器, 腫瘤更是需要大量的血供。即便在阻斷腎動脈主干的情況下, 傳統(tǒng)組采用超聲刀游離腫瘤, 遇到腫瘤微血管出血時需及時用超聲刀止血, 止血不確切難以尋找腫瘤邊界, 從而增加腎熱缺血時間。而觀察組在阻斷腎動脈主干后, 直接應(yīng)用腔鏡剪刀銳性分離腫瘤, 操作較超聲刀簡單快速。游離腫瘤后采用術(shù)中噴凝技術(shù)對創(chuàng)面進(jìn)行噴凝, 該技術(shù)容易掌握, 操作簡便, 止血效果佳, 所需時間少。其次, 傳統(tǒng)組創(chuàng)面縫合時并沒有對創(chuàng)面進(jìn)行干預(yù), 創(chuàng)面仍有滲血, 術(shù)中手術(shù)視野受到干擾, 影響術(shù)者對腎實質(zhì)縫合時進(jìn)針點及出針點的把握, 相對于觀察組增加腎熱缺血時間。

根據(jù)本研究的數(shù)據(jù), 觀察組較傳統(tǒng)組術(shù)中出血量減少, 術(shù)后腹膜外引流管拔管時間得以提前。噴凝作為一種特殊電刀模式, 產(chǎn)生的熱量表淺而集中, 熱量值較普通電凝模式低而安全。噴凝接觸人體臟器表面即可產(chǎn)生電火花, 不累及深層實質(zhì)組織的同時即可產(chǎn)生淺表焦痂, 封閉殘存出血的微小血管。已有噴凝技術(shù)在甲狀腺保留喉返神經(jīng)的精細(xì)手術(shù)中應(yīng)用廣泛, 術(shù)中止血效果確切, 具有良好的安全性及可行性[15］。該技術(shù)運用在切除后的腎實質(zhì)表面, 通過凝固創(chuàng)面形成頭盔狀焦痂。有助于止血的同時, 減少切緣陽性率, 并最大程度地保留腎單位。

噴凝對腎實質(zhì)的表面實際上是一種熱損傷。有學(xué)者認(rèn)為噴凝產(chǎn)生的熱量促進(jìn)腎小管上皮細(xì)胞產(chǎn)生熱激蛋白70（HSP70）, HSP70在細(xì)胞抗損傷、抗炎修復(fù)等方面均起到促進(jìn)的作用[16］。熱損傷通過氧化應(yīng)激反應(yīng), 使急性炎癥蛋白質(zhì)合成增加, 如白細(xì)胞介素（IL）-1β, 腫瘤壞死因子（TNF）-α等。產(chǎn)生炎癥級聯(lián)應(yīng)激反應(yīng)有助于組織內(nèi)延遲愈合的中性粒細(xì)胞隔離。熱損傷引起的脫水能夠刺激細(xì)胞分泌S100鈣結(jié)合蛋白A12, 該蛋白激活Toll樣受體4增加IL-1β和IL-8的水平以提高其愈合能力[17］。腎實質(zhì)焦痂表面縫合外加炎癥期的刺激和激活相關(guān)因子, 有助于腎臟組織的增殖和重塑, 減少術(shù)后的出血量。縫合腎臟時采取雙向倒刺線連續(xù)縫合加Hem-o-lock固定線尾。此類縫合方式將縫合難度降低, 加快縫合速度, 減少尿瘺及遲發(fā)性出血等可能出現(xiàn)的并發(fā)癥[18］。以上操作熟練能夠有效縮短熱缺血時間, 盡可能減少因熱缺血時間而造成腎臟功能的損害。

采用術(shù)后第1天的肌酐水平作為評判腎功能指標(biāo), 結(jié)果兩組病人肌酐在正常水平范圍內(nèi)且兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。但仍有學(xué)者稱NSS亦會造成術(shù)后腎功能不全的情況[19］, 原因可能與病人既往合并腎功能不全的病史, 腫物大小, 保留腎實質(zhì)的多少, 術(shù)中熱缺血時間有關(guān)[20-21］。在縫合腎臟時, 不能準(zhǔn)確把握縫合深度, 縫合過深導(dǎo)致有功能的腎單位減少。病人高齡、合并高血壓或糖尿病等基本身體情況亦有一定影響[22］。觀察組術(shù)中使用保溫毯, 可降低室性心動過速及凝血功能障礙的發(fā)生率, 減少氮分解并舒緩病人的不適感[23］。有相關(guān)研究將ERAS理念過多地關(guān)注術(shù)前及術(shù)后, 未對術(shù)中干預(yù)進(jìn)行闡述。手術(shù)本身對病人造成的傷害及應(yīng)激反應(yīng)巨大。在氣管插管全麻的情況下, 術(shù)中醫(yī)務(wù)人員無法及時地針對病人的情況作出改變, 術(shù)后易造成病人主觀身體不適, 影響術(shù)后康復(fù)。故術(shù)中是ERAS理念的關(guān)鍵一環(huán), 合理的術(shù)中干預(yù)能減少病人疼痛不適感及應(yīng)激反應(yīng), 減少術(shù)后并發(fā)癥。

3.3 術(shù)后精細(xì)化管理加速術(shù)后康復(fù)術(shù)后的有效鎮(zhèn)痛能夠減輕病人應(yīng)激反應(yīng), 緩解病人及近親屬焦慮情緒。根據(jù)ERAS理念采取多模式鎮(zhèn)痛, 該模式效果明顯并且減少并發(fā)癥發(fā)生率及促進(jìn)早期康復(fù)[24］。羅哌卡因切口浸潤麻醉, 帕瑞昔布肌內(nèi)注射聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)痛泵, 病人疼痛感下降, 減輕病人術(shù)后在病房的疼痛應(yīng)激。觀察組的術(shù)后首次肛門排氣時間早于傳統(tǒng)組, 傳統(tǒng)組中采用機械灌腸易致結(jié)直腸黏膜受到損傷, 使病人出現(xiàn)惡心、嘔吐等胃腸道癥狀。且有研究表明術(shù)前機械灌腸并未使病人獲益, 反而可能導(dǎo)致術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)時間延長[25］。觀察組非甾體類止痛藥的應(yīng)用避免了阿片類藥物所帶來的腸麻痹等不良反應(yīng)。早期經(jīng)口飲水, 術(shù)后病人胃腸道功能得以盡早恢復(fù), 減少靜脈液體用量。有研究表明過多地經(jīng)外周血管攝入含鈉鹽溶液, 易導(dǎo)致術(shù)后腸道梗阻。考慮到病人術(shù)后排泄鈉離子及氯離子的能力不同, 影響體內(nèi)電解質(zhì)酸堿平衡, 必須經(jīng)靜脈補液時應(yīng)選取低鈉低容量液體[26］。同時鼓勵病人咀嚼口香糖, 根據(jù)“假飼”原理刺激胃腸道神經(jīng)體液調(diào)節(jié), 促進(jìn)腸道蠕動、降低術(shù)后腹脹發(fā)生率[27］。此外, 病人術(shù)后及時早下床活動, 能減少發(fā)生墜積性肺炎、褥瘡、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥, 同時鍛煉骨骼肌力量, 改善病人精神狀態(tài), 縮短術(shù)后住院天數(shù)。

ERAS理念的基礎(chǔ)是微創(chuàng)手術(shù), 滿足“Trifecta”原則的前提下, 后腹腔鏡精細(xì)化手術(shù)操作, 減少手術(shù)本身對病人的創(chuàng)傷。同時ERAS理念不應(yīng)模式化, 針對病人個人具體情況, 個性化調(diào)整圍手術(shù)期的方案。現(xiàn)在圍手術(shù)期外科之家理念[28-29］被越來越多的外科醫(yī)生進(jìn)行討論, 該理念較ERAS理念使一般狀況不理想、有器官障礙或合并有慢性病的病人也可以從外科手術(shù)獲益并能加速術(shù)后康復(fù), 是未來的發(fā)展方向。

綜上所述, ERAS理念可以為T1期腎癌病人制定個性化的圍手術(shù)期方案, 術(shù)中使用創(chuàng)面噴凝技術(shù)能更高效地滿足Trifecta原則, 加速病人術(shù)后康復(fù), 具有臨床推廣的前景及價值。