內鏡逆行胰膽管造影術與腹腔鏡膽總管探查術對膽總管結石的臨床治療特征比較

陳旭峰, 鄭揚, 向正國, 楊勝蘭, 湯小龍, 張妮娜

膽總管結石（common bile duct stones, CBDS）是臨床上常見的消化系統疾病之一, 包括在膽管內形成的結石（原發性CBDS）與膽囊或肝內膽管排出后進入停留在膽總管內的結石（繼發性CBDS）。10%～15%的膽囊結石病人合并CBDS, 超過70%的肝內膽管結石病人會發生CBDS[1］。CBDS的臨床表現復雜多樣, 最典型的臨床癥狀是上腹絞痛、對穿性背痛, 寒戰、高熱、黃疸等。清淡及規律飲食有助于預防CBDS, 微創手術是主導治療手段, 但是術后復發成為CBDS臨床治療的難點[2］。內鏡逆行胰膽管造影術（endoscopic retrograde cholangio-pancreatography, ERCP）與腹腔鏡膽總管探查術（laparoscopic common bile duct exploration, LCBDE）是臨床上普及的CBDS微創治療手術, 均具有診斷精準, 取石成功率高, 并發癥少等優點[3］；但以往研究顯示, ERCP的術后恢復更快, 而LCBDE對于復雜性膽道結石更有效；二者治療膽總管結石各有優缺點, 成為臨床討論的熱點內容[4］。本研究通過對ERCP與LCBDE治療CBDS的臨床特征進行回顧性分析, 以期為臨床提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性納入2017年1月至2020年12月中國人民解放軍聯勤保障部隊第九〇四醫院收治的200例CBDS病人, 其中男性96例, 女性104例；年齡（58.64±7.39）歲, 范圍為35～82歲。按照手術方式分為ERCP組與LCBDE組, ERCP組病人102例, 其中男性50例, 女性52例, 年齡（68.13±7.22）歲；LCBDE組病人98例, 其中男性46例, 女性52例, 年齡（61.20±5.59）歲。納入標準：①診斷符合2017年英國胃腸病學會膽總管結石的管理指南[5］, 經腹部B超或CT確診為CBDS, 未合并膽囊結石；②病人年齡≥18歲；③行擇期ERCP與LCBDE取石手術, 未行膽囊切除術；④臨床資料及隨訪資料完整, 均至少隨訪6個月；⑤診療依從性較好；⑥本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求, 病人及其近親屬均知情同意。排除標準：①伴有嚴重心肺肝腎功能不全、自身免疫性疾病、系統性感染、惡性腫瘤、凝血功能障礙等；②既往有肝膽手術史；③有急性膽囊炎病史, 有膽總管嚴重狹窄、術后放置膽道支架病史；④隨訪時間短于6個月；⑤精神異常或意識障礙；⑥孕婦及哺乳期女性；⑦對造影劑過敏者。

1.2 手術方法ERCP組：麻醉后經口將十二指腸鏡插至十二指腸降部, 找到十二指腸乳頭, 由活檢管道內插入造影導管至乳頭開口部, 注入造影劑后X線攝片, 以顯示膽管, 明確膽管的擴張程度、結石位置、數量、大小。根據結石大小及乳頭形態對乳頭括約肌的切開長度進行確定。本組中大多數病人采用內鏡下括約肌切開術聯合球囊擴張術（ endoscopic sphincterotomy with balloon dilatation, ESBD）, 但球囊擴張直徑＜1.3 cm, 對直徑較大結石需要聯合碎石, 造影顯示無結石后完成手術, 置入鼻膽管進行引流。

LCBDE組：麻醉后先用氣腹針經腹部穿刺進行充氣, 然后置入腹腔鏡對膽囊及膽管情況進行觀察, 在膽總管前壁切開1.0～1.5 cm的切口插入膽道鏡, 見膽汁流出后使用專用取石籃取出結石, 膽道鏡反復檢查無殘留后縫合切口, 手術完成, 置入T型管進行引流。

1.3 觀察指標（1）基線資料：性別構成、年齡構成、膽總管直徑、結石長徑、結石數目、慢性疾病合并情況。（2）圍術期相關指標：手術時間, 術中出血量, 住院時間, 肛門排氣時間, 住院費及術后3 d谷丙轉氨酶（GPT）、谷草轉氨酶（GOT）、淀粉酶水平。（3）術后短期并發癥及復發情況：術后并發癥主要包括膽漏、肝內膽汁淤積、膽道狹窄、腹腔感染、急性膽囊炎、急性胰腺炎、消化道出血、消化道穿孔等；術后6個月以后經腹部B超、CT或膽道造影發現結石判定為結石復發。

1.4 統計學方法采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析。計量資料以±s表示, 兩組比較采用t檢驗；計數資料以例（%）表示, 比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料的比較ERCP組的年齡明顯高于LCBDE組（P＜0.05）；LCBDE組的結石長徑明顯大于ERCP組（P＜0.05）；LCBDE組的結石個數多于ERCP組（P＜0.05）；兩組之間其他基線資料的比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組膽總管結石病人基線資料的比較

2.2 兩組圍術期相關指標的比較ERCP組的手術時間明顯長于LCBDE組（P＜0.05）, 手術出血量高于LCBDE組（P＜0.05）, 住院時間明顯短于LCBDE組（P＜0.05）, 花費費用高于LCBDE組（P＜0.05）；兩組之間其他圍術期相關指標的比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組膽總管結石病人圍術期相關指標的比較/±s

表2 兩組膽總管結石病人圍術期相關指標的比較/±s

注：ERCP為內鏡逆行胰膽管造影術, LCBDE為腹腔鏡膽總管探查術, GOT為谷草轉氨酶, GPT為谷丙轉氨酶。

項目手術時間/（min, images/BZ_37_2139_2224_2171_2262.png±s）術中出血量/（mL, images/BZ_37_2139_2224_2171_2262.png±s）手術成功率/例（%）肛門排氣時間/（h, images/BZ_37_2139_2224_2171_2262.png±s）術后3 d GOT水平/（U/L, images/BZ_37_2139_2224_2171_2262.png±s）術后3 d GPT水平/（U/L, images/BZ_37_2139_2224_2171_2262.png±s）術后3 d淀粉酶水平/（U/L, images/BZ_37_2139_2224_2171_2262.png±s）住院時間/（d, images/BZ_37_2139_2224_2171_2262.png±s）住院費用/（萬元, images/BZ_37_2139_2224_2171_2262.png±s）ERCP組（n=102）105.60±18.29 47.25±6.39 97（95.10）18.57±6.09 57.80±6.45 50.26±3.45 104.39±18.75 12.40±3.85 1.72±0.38 LCBDE組（n=98）86.31±13.40 44.23±5.10 96（97.96）20.38±5.42 58.36±7.10 49.70±4.22 102.67±20.10 17.56±4.28 1.55±0.26 t（χ2）值8.48 3.69（1.10）0.10 0.58 1.03 0.63 8.97 3.68 P值＜0.001＜0.001 0.271 0.322 0.560 0.305 0.532＜0.001＜0.001

2.3 兩組結石復發率及術后短期并發癥的比較兩組之間結石復發率及術后并發癥發生率的比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組膽總管結石病人結石復發率及術后短期并發癥的比較

3 討論

隨著微創醫學技術的發展, CBDS的臨床治療更加精準、有效。ERCP是一種微創手術, 是臨床上治療CBDS的有效治療手段, 盡管存在潛在的嚴重并發癥風險, 但結石清除效果是可靠的[6］。近年來, LCBDE在CBDS臨床治療中的應用越來越廣泛, 無須開腹, 手術切口非常小, 大大減少了對病人造成的創傷, 縮短了術后恢復所需時間, 但大多數情況下需要膽道鏡等設備的支持[7］。目前, ERCP與LCBDE已經成為CBDS臨床治療的方式, 但是二者的優勢及不足仍需要進一步探討。

本研究結果中ERCP組的年齡明顯高于LCBDE組, 手術時間明顯長于LCBDE組（P＜0.05）, 住院時間明顯短于LCBDE組；LCBDE組的結石長徑明顯大于ERCP組；提示高齡病人更傾向于選擇ERCP, 結石長徑較大者更傾向于選擇LCBDE, ERCP的住院時間更短。楊佳華等[8］與蔣潔等[9］的研究顯示, 盡管高齡病人合并基礎疾病多, 但是高齡病人ERCP最常見診斷是CBDS, 高齡病人行ERCP診療安全有效。分析原因是高齡病人合并高血壓、冠心病、糖尿病等慢性疾病較多, 且機體功能衰退, 對麻醉及LCBDE手術切口創傷的耐受力降低, 故選擇ERCP。杜軍衛等[10］的研究顯示, 在膽囊結石繼發膽總管結石的臨床治療中, ERCP的手術時間長于LCBDE, 是由于ERCP取石術中對于直徑較大的結石, 需要聯合機械碎石, 故手術時間延長。王偉龍等[11］的研究表明, 膽總管明顯擴張、結石長徑較大的膽囊結石合并CBDS病人選擇LCBDE更具優勢, 分析原因是ESBD手術的球囊擴張直徑＜1.3 cm, 限制了其臨床治療范圍。而2017年英國胃腸病學會膽總管結石的管理指南[5］指出的LCBDE住院時間較ERCP更短, 或將這兩種方法視為同等有效的治療方案（高質量證據, 強力推薦）, 與本研究結果不相符, 本研究中選擇ERCP者的住院時間更短, 分析原因是本研究中均未聯合LC手術；ERCP的侵入創傷更小, LCBDE需要對膽總管進行切開及縫合, 過程比較復雜[12］；T型管的留置可能會導致電解質發生紊亂、膽漏等術后并發癥的增加, 影響病人生活質量[13］, 從而延長術后住院時間。

本研究中兩組之間的手術成功率, 復發率及術后短期并發癥發生率差異無統計學意義。目前, 無直接證據表明LCBDE與ERCP在療效、術后并發癥等方面存在差異[14］。但有學者比較了LCBDE+LC與內鏡括約肌切開術（endoscopic sphincterotomy, EST）+LC行一期治療膽囊結石合并CBDS的臨床效果, 發現LCBDE+LC的一期治愈率高于EST+LC組, 膽漏發生率高于EST+LC組, 殘余結石率、結石復發率及急性胰腺炎發生率低于EST+LC組[15］, 本研究結果與其不相符, 是由于本研究中大多數病人采用ESBD手術, 較少病人采用EST。ERCP取石術的取石成功率較高, 微創優勢更佳, 不受既往取石術后膽管周圍粘連的影響, 術后鼻膽管的留置時間不長, 對病人生活質量影響較小[16］；然而, ERCP取石術能對括約肌有一定的損傷, 這也是術后揭示復發的主要原因[17］。LCBDE取石術中利用膽道鏡清晰的手術視野, 能夠獲取高效的結石清除率。本研究中ERCP組發生2例（1.96%）急性胰腺炎, LCBDE組沒有發生急性胰腺炎, 急性胰腺炎是ERCP公認的術后并發癥, 發生率為2%～5%[18］, 本研究中部分病人預防性使用非甾體抗炎藥, 或盡可能避免胰管插管和注入造影劑, 能夠降低急性胰腺炎的發生。膽漏是LCBDE術后主要并發癥之一, 嚴重時可導致膿毒性休克, 甚至死亡。本研究中LCBDE組發生4例（4.08%）膽漏, ERCP組發生2例（1.96%）膽漏, 明顯低于段寧等[19］報道的LCBDE手術病人膽漏發生率為11.7%（18/154）, 是因為禁食、抗感染、生長抑素、充分引流等措施能夠降低膽漏的發生風險。本研究還發現, 術后3 d GOT、GPT、淀粉酶水平差異無統計學意義, 提示兩手術方式對肝功能及胰腺功能的影響無明顯差別。

綜上所述, 通過本次200例病例的回顧性分析發現, ERCP與LCBDE均是治療CBDS的有效手段, 高齡病人更傾向于選擇ERCP, 結石長徑較大者更傾向于選擇LCBDE, ERCP的住院時間更短。但是還期待更大樣本的前瞻性研究, 獲取更加科學的數據。