穿刺沖洗術治療哺乳期乳腺膿腫182例療效觀察及治療后哺乳結局分析

李帥, 張彥武, 牛耀東, 王璐, 王濤

母乳是嬰兒理想的天然食物, 母乳喂養無論是對產婦的健康還是嬰兒的成長都具有重要的意義[1］, 然而我國6月齡內嬰兒母乳喂養率僅為28%[2］, 有研究指出乳腺膿腫是導致哺乳期女性停止哺乳的關鍵因素之一[3］。乳腺膿腫的治療臨床中多采用有效引流結合抗生素的方法, 傳統的引流方法為膿腫切開引流術, 該術式雖然簡單、有效, 但存在創傷大、換藥頻繁、換藥痛苦大、切開愈合時間長、回奶率高等問題。隨著醫療水平的進步, 超聲引導下穿刺沖洗術在臨床中不斷推廣, 目前國內外已有大量研究證實了該術式的臨床優勢。然而, 筆者在臨床中發現該術式仍存在著治療后部分病人不能繼續哺乳的問題, 本研究旨在通過回顧性分析超聲引導下穿刺沖洗術治療的哺乳期乳腺膿腫病人的臨床資料, 評價該術式的有效性并分析影響治療后病人回奶的相關因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究為病例對照研究, 納入標準：（1）符合第7版《黃家駟外科學》[4］哺乳期乳腺膿腫診斷標準；（2）入院前母乳喂養；（3）入院后首次治療為超聲引導下穿刺沖洗術；（4）簽署知情同意書；（5）臨床資料和隨訪資料完整。排除標準：（1）治療期間自動出院者；（2）膿腫破潰形成瘺管或竇道者。

根據以上標準, 收集2017年1月至2020年12月由鄭州大學第三附屬醫院收治的哺乳期乳腺膿腫病人182例, 年齡（28.8±4.1）歲, 范圍為18～45歲。哺乳結局根據治療后是否回奶, 分為回奶組和繼續母乳喂養組, 其中回奶組27例（14.8%）, 繼續母乳喂養組155例（85.2%）。本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2 治療方法穿刺操作前進行乳腺超聲檢查, 觀察、測量并記錄膿腔大小、位置和內部回聲等情況。病人取平臥位, 充分暴露乳房, 局部皮膚碘伏消毒、鋪無菌巾, 選取遠離乳頭乳暈區且靠近膿腔邊緣為穿刺點（避免選擇皮膚紅腫、皮膚變薄位置）。使用10 MHz超聲探頭, 套一次性使用無菌保護罩, 并使用醫用消毒超聲耦合劑無菌型。1%利多卡因局部浸潤麻醉后, 在超聲引導下經皮用20 mL注射器針頭進行穿刺（對于膿腔較大、濃汁稠厚、壞死物質較多等細針難以充分引流的病例, 選取2.5×200型號吸脂針）, 穿刺針進入膿腔, 完全抽吸膿液, 用生理鹽水反復沖洗膿腔直至沖洗液變清涼, 拔出針頭, 局部皮膚再次消毒后, 無菌紗布覆蓋針眼后加壓包扎。抽出的膿液進行細菌培養及藥敏試驗, 以便后續指導抗生素使用。穿刺后1～2 d, 依據病人體溫、患乳局部體征和超聲復查膿腔情況確定是否重復穿刺。治療期間聯合抗生素治療, 并根據細菌培養和藥敏試驗結果及時調整抗生素使用。

1.3 臨床治愈標準[4-5］（1）患處皮膚紅腫及疼痛消失、體溫持續正常；（2）無穿刺液或為非膿性液體；（3）隨訪1個月癥狀及體征無反復。

1.4 隨訪方法隨訪主要采用門診復查和電話相結合的方式進行。出院1月后隨訪1次, 隨訪內容包括：（1）是否繼續母乳喂養；（2）乳房局部癥狀及體征有無反復。末次隨訪時間為2021年1月。

1.5 統計學方法采用SPSS 24.0軟件進行統計學分析。病觀測資料均為分類變量, 采用例（%）表示。首先采用χ2檢驗進行單因素分析, 然后將單因素分析中差異有統計學意義的變量及臨床上可能有意義的變量作為因變量納入logistic回歸模型, 分析各因素與哺乳結局的關系。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療結果和哺乳結局在182例哺乳期乳腺膿腫病人中, 165例通過超聲引導下膿腫穿刺沖洗術聯合抗生素治愈, 治愈率90.7%（165/182）, 其中1次穿刺治愈27例, 2次穿刺治愈30例, 3次穿刺治愈38例, 4次穿刺治愈15例, 5次穿刺治愈20例, 6次及以上穿刺治愈35例。17例病人因病情復雜, 在經過超聲引導下穿刺沖洗治療后續貫進行了膿腫切開引流術（6例）、置管引流術（10例）、真空輔助旋切微創術（1例）。治療后回奶27例, 回奶率14.8%（27/182）, 繼續母乳喂養155例, 繼續母乳喂養率85.2%（155/182）。

2.2 治療后哺乳結局影響因素的單因素分析列舉了產次等多個因素, 對治療后哺乳結局（繼續哺乳或回奶）進行單因素分析。分析結果顯示, 產后時間、膿腫位置、穿刺次數均與回奶密切關聯（P＜0.05）, 見表1。

2.3 治療后哺乳結局影響因素的多因素分析建立非條件logistic回歸模型, 以本研究資料為樣本, 以治療后哺乳結局為應變量, 賦值1=回奶, 0=繼續哺乳。以表1單因素分析中P＜0.10的指標/因素為自變量, 共4個。各變量賦值見表2。回歸過程采用逐步后退法, 以進行自變量的選擇和剔除, 設定α剔除=0.10,α入選=0.05。回歸結果：中央區膿腫、膿腔≥5 cm、增加穿刺次數、穿刺后改行其他治療是治療后回奶的獨立危險因素（P＜0.05）, 而產后時間長是哺乳期乳腺膿腫治療后回奶的獨立保護因素（P＜0.05）。

表1 影響哺乳期乳腺膿腫病人哺乳結局的單因素分析結果

表2 影響哺乳期乳腺膿腫病人哺乳結局的多因素logistic回歸分析

3 討論

乳腺膿腫多是由急性炎癥型乳腺炎未及時治療或治療不恰當進展而來。研究表明, 9%～33%的哺乳期女性曾患急性乳腺炎, 其中5%～11%的病人最終會發展成乳腺膿腫。Karstrup等[6］于1990年首次報道了超聲引導下膿腫穿刺的微創術式治療乳腺膿腫。隨著微創理念的提升和超聲技術的進步, 越來越多的醫生開展超聲引導下細針穿刺沖洗術治療哺乳期乳腺膿腫。國內一項比較超聲引導下穿刺沖洗與切開引流治療乳腺膿腫的Meta分析指出：與傳統切開引流手術相比, 超聲引導下穿刺沖洗治療乳腺膿腫有更高的治愈率和有效率、更短的愈合時間、更小的手術瘢痕和更少的術后并發癥[7］。本研究顯示：通過超聲引導下細針穿刺沖洗術治療的治愈率為90.7%（165/182）, 其中14.8%病人通過1次穿刺治療達到治愈標準, 70.9%病人通過5次以內穿刺達到治愈標準, 進一步證實了超聲引導下穿刺沖洗術的臨床有效性。17例病人因病情復雜, 在經過一次超聲引導下穿刺沖洗治療后更換治療方案, 其中6例治療期間合并皮膚破潰續貫進行了膿腔切開引流術, 10例治療期間合并嚴重的乳汁內瘺續貫進行了置管引流術, 1例因膿腔慢性化及纖維素性假膜形成續貫進行了真空輔助旋切微創術。Li、Ma[8］報道中央型膿腫、膿腔大于50 mL、3次以上的穿刺以及治療周期超過14 d是超聲引導下穿刺沖洗術治療乳腺膿腫失敗的危險因素, Rigourd等[9］認為膿腔體積大、治療延誤增加傳統手術治療乳腺膿腫可能, 但基于超聲引導下穿刺沖洗技術治療后的繼續哺乳優勢, 不能因此放棄這一臨床技術的應用。

另外, 有研究表明：哺乳期乳腺膿腫在選擇術式方面, 膿腔的大小是重要的影響因素[10-11］, Eryilmaz等[12］認為長徑小于5 cm的膿腫更適合穿刺沖洗術。富澤龍、張承玉[13］認為除了膿腔大小外還應考慮其他因素綜合選擇治療方式。本研究對于膿腔較大、濃汁稠厚、壞死物質較多等細針難以充分引流的病例, 選取吸脂針（型號：25×200）進行膿腔穿刺沖洗, 取得較好的效果, 研究顯示：膿腔長徑＜5 cm的病例治愈率91.7%（77/84）, 膿腔長徑≥5 cm的病例治愈率89.8%（88/98）, 兩組間差異無統計學意義（P＞0.05）。

傳統切開引流術治療乳房膿腫回奶率高, 國內雷蕾等[14］發現傳統切開引流術后病人回奶率為95.8%（46/48）, 超聲引導下穿刺沖洗術后回奶率為58.8%（30/51）, 國外Hussain等[15］研究發現傳統切開引流術后病人回奶率為42.4%（19/27）, 超聲引導下穿刺沖洗術后回奶率為17.8%（8/27）。何湘萍等[16］報道超聲引導下穿刺沖洗術后病人回奶率僅為9.4%（75/799）, 這一結果與國外Colin等[17］報道的經超聲引導下穿刺引流術后9%（7/75）回奶率相似。筆者所在單位鼓勵哺乳期乳腺膿腫病人在治療期間堅持母乳喂養, 并給予哺乳指導, 本研究結果顯示經穿刺沖洗治療后回奶率為14.8%（27/182）。筆者認為穿刺沖洗術相較傳統切開引流術回奶率低的原因可能是, 穿刺沖洗術的應用有效的緩解了病人乳房腫脹與疼痛, 且具有切口小、損傷輕、操作痛苦小的優勢, 病人就醫體驗良好, 依從性更高, 從而能堅持母乳喂養。同時穿刺切口愈合時間短, 減少母嬰分離時間, 更有利于母乳喂養的進行。本研究發現隨著穿刺次數的增加, 回奶率隨之增高, 這與既往的研究結果一致[13］。這可能是由于疾病本身嚴重程度增高、復雜性大, 增加了穿刺次數或者穿刺后更改了治療方案, 導致治療周期延長, 增加病人對哺乳期期間乳腺炎及乳腺膿腫的恐懼感, 從而降低了病人的母乳喂養意愿。本研究還發現產褥期內發生乳腺膿腫的哺乳期女性具有更高的回奶率, 筆者推測, 一方面, 產褥期女性的心理處于一個脆弱而不穩定的狀態[18］, 在哺乳過程中出現的乳房急性炎癥和膿腫極易使哺乳期女性產生焦慮、緊張的情緒, 不利于母乳喂養的進行；另一方面, 產褥期發生的乳腺膿腫病人多伴有不利于哺乳進行的因素, 例如先天性乳頭凹陷、乳管發育異常和嬰兒舌系帶過短等, 導致早期哺乳困難, 這些都是導致回奶的不利因素。另外, 中央區膿腫相較周圍型膿腫, 回奶風險增加, 可能是因為中央區乳腺膿腫往往累及乳頭乳暈, 患病乳房不能有效疏通乳汁, 從而增加了回奶風險。同時筆者發現, 膿腔體積增大, 增加了回奶風險, 國內外研究報道膿腔體積大增加了超聲引導下穿刺沖洗術治療乳腺膿腫失敗風險[8-9］, 提示我們體積較大的乳房膿腫增大臨床治愈難度, 也相應增加了治療后回奶風險。

綜上所述, 超聲引導下穿刺沖洗術對哺乳期乳腺膿腫病人治療效果良好, 能夠顯著改善回奶情況、提高母乳喂養率, 值得臨床推廣。同時我們建議, 早期發現并積極治療哺乳期乳腺炎、乳腺膿腫, 從而改善病人哺乳結局。