右美托咪定聯合羅哌卡因行連續性前鋸肌平面阻滯在乳腺癌改良根治術術后鎮痛的效果

陳宏博，金資源，鄭艷雅，吳艷琴

溫州市人民醫院麻醉科，浙江溫州 325027

2018 年全球癌癥統計數據顯示，全球新發1810萬癌癥病例中，女性乳腺癌高達210 萬，是癌癥死亡的主要原因，嚴重威脅女性生命健康[1]。乳腺癌改良根治術是乳腺癌外科治療的標準術式，該手術方式切除范圍廣、創面大，術后患者疼痛明顯。前鋸肌平面（serratus anterior plane，SAP）阻滯是一種較新的區域阻滯技術，因SAP 位置表淺，操作相對簡單，并發癥較少，能為前外側胸壁提供良好的鎮痛效果，可用于乳腺癌手術后鎮痛[2]。但SAP 單次阻滯時間僅為5～7h，不能滿足術后長時間鎮痛需求[3]。因此，有學者提出連續性SAP 阻滯以延長阻滯時間[4]。右美托咪定是一種新型的α2受體激動劑，研究發現右美托咪定聯合局部麻醉藥用于神經阻滯時，可增強后者的作用效果，延長其神經阻滯的時間[5-6]。本研究擬探討右美托咪定聯合羅哌卡因行連續性SAP 阻滯在乳腺癌改良根治術術后鎮痛的效果，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 研究對象

選取2020 年7 月至2022 年6 月于溫州市人民醫院行全身麻醉下單側乳腺癌改良根治術的40 例患者為研究對象，年齡28～69 歲，身高145～170cm，體質量 45～80kg，美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級。排除既往有乳腺癌手術史、術前接受化療、有右美托咪定禁忌證、嚴重心肺疾病、神經阻滯穿刺相關禁忌證及無法配合的患者。根據隨機數字表法將患者分為Con 組（羅哌卡因+生理鹽水）和Dex 組（羅哌卡因+右美托咪定），每組各20 例。本研究經溫州市人民醫院倫理委員會批準（倫理審批號：2020-231），所有患者均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

所有患者術前禁食6h、禁飲2h，入室后監測生命體征。麻醉誘導前行患側SAP 置管。患者取側臥位，患側朝上，常規消毒鋪巾，使用線陣超聲探頭（10～12MHz）定位于腋中線第5 肋骨水平，超聲圖像由外向內依次識別背闊肌、前鋸肌及肋骨，采用平面內進針技術，使用20G 留置套管針由肋弓朝頭端方向進針，當針尖到達前鋸肌淺層時，注入生理鹽水3～5ml，超聲圖像見液性分離暗區后，留置套管并予以固定。SAP 置管均由同一位資深麻醉醫生進行。所有患者行統一麻醉誘導方案：丙泊酚1.5～2.5mg/kg、芬太尼4μg/kg、羅庫溴銨0.8mg/kg，待藥物完全起效后行氣管插管。全身麻醉維持采用：丙泊酚4～8mg/（kg·h）、瑞芬太尼4～8μg/（kg·h）并復合0.6～1MAC 七氟烷維持麻醉，間斷給予羅庫溴銨0.15mg/kg 維持肌松。切皮前給予酮咯酸氨丁三醇30mg，術畢給予托烷司瓊2～3mg 預防惡心嘔吐。

1.3 連續性SAP 阻滯給藥方案

手術結束麻醉拔管前使用超聲再次確認留置套管位置，Con 組患者給予0.25%羅哌卡因（注冊證號：H20140764，生產單位：AstraZeneca AB，規格10ml:75mg）30ml 負荷劑量后，連接患者自控鎮痛（patient controlled analgesia，PCA）泵，配方為0.125%羅哌卡因250ml，輸注背景量為5ml/h，PCA量為5ml，鎖定時間45min；Dex 組患者給予0.25%羅哌卡因30ml 并復合1μg/kg 右美托咪定（批準文號：國藥準字H20090248，生產單位：江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，規格2ml:200μg）負荷劑量，鎮痛泵配方為0.125%羅哌卡因復合10μg/kg 右美托咪定共250ml，輸注背景量為5ml/h，PCA 量為5ml，鎖定時間45min。鎮痛泵共使用48h。患者完全清醒后，采用針刺法測定神經阻滯效果，將成功阻滯的患者納入研究。回病房后，患者數字分級評估量表（numerical rating scale，NRS）評分≥4 分時自行按壓PCA，按壓15min 后疼痛仍不能緩解時，靜脈給予羥考酮2mg，每隔5min 可重復給藥，直至NRS≤3 分。

1.4 觀察指標

記錄術后8h、12h、24h 及48h 患者的靜態及動態NRS 評分；記錄術后8h、12h、24h 及48h 患者的Ramsay 鎮靜評分（1 分：焦慮、煩躁不安；2 分：清醒配合，安靜合作；3 分：嗜睡，對指令有反應；4 分：淺睡眠，對強刺激反應敏捷；5 分：睡眠，對強刺激反應敏捷；6 分：深睡眠，呼喚不醒）；記錄術后48h 羥考酮消耗量；記錄各種不良反應，包括惡心嘔吐、頭暈、口干、心動過緩（心率<50 次/min）等；記錄SAP 阻滯相關并發癥，如出血、局部麻醉藥中毒等。

1.5 統計學方法

采用SPSS 24.0 統計軟件對數據進行分析處理。正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；非正態分布的計量資料以中位數（四分位數間距）[M（Q1，Q3）]表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。計數資料以例數（百分率）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的一般資料比較

兩組患者的一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

2.2 兩組患者術后不同時點的NRS 評分比較

Dex 組患者不同時點的靜態及動態NRS 評分均顯著低于Con 組（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者術后不同時點的NRS 評分比較[M（Q1，Q3），分]

2.3 兩組患者術后不同時點的Ramsay 鎮靜評分及羥考酮用量比較

Dex 組患者術后8h、12h 及24h 的Ramsay 鎮靜評分顯著高于Con 組（P<0.05）。Dex 組患者術后羥考酮用量顯著低于Con 組（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者術后不同時點的Ramsay 鎮靜評分及羥考酮用量比較[M（Q1，Q3）]

2.4 兩組患者的術后不良反應及并發癥比較

兩組患者術后均未發生出血、局部麻醉藥中毒等與SAP 阻滯相關的并發癥。Dex 組患者的口干發生率顯著高于Con 組（P<0.05），見表4。

表4 兩組患者的術后不良反應比較[n（%）]

3 討論

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤，手術治療是新發乳腺癌最基本的手段[7]。研究顯示40%的乳腺癌患者術后會經歷嚴重的急性疼痛[8]，且高達60%的患者出現術后慢性疼痛[9]，因此乳腺癌術后疼痛管理顯得尤為重要。臨床上常用靜脈注射阿片類藥物、胸段硬膜外鎮痛及胸椎旁神經阻滯來緩解術后疼痛[8]。但靜脈使用阿片類藥物會帶來許多的不良反應，如呼吸抑制、惡心嘔吐等。胸段硬膜外鎮痛操作難度大，相對禁忌證及并發癥較多，操作期間容易損傷神經，阻滯期間更容易出現低血壓等不良反應[10]。胸椎旁神經阻滯技術難度大，有較高的失敗率，且同樣并發癥較多，常見的如神經損傷、低血壓等[11]。

SAP 阻滯是Blanco 等[2]提出的一種新型前胸壁區域阻滯技術。該技術是在超聲引導下，將局部麻醉藥注入到前鋸肌表面或深面間隙，以阻滯胸部肋間神經皮支、胸背神經、胸長神經等，從而達到鎮痛效果。Blanco 等[2]在4 位女性志愿者腋中線水平進行SAP 阻滯，并通過脂肪抑制磁共振成像和三維重建技術來觀察局部麻醉藥在SAP 的分布情況，發現T2～T9水平皮膚出現麻木感，且能緩解疼痛。由于單次阻滯時間較短，Xiao 等[12]研究連續性SAP 阻滯在乳腺癌患者術后早期疼痛與恢復的有效性。結果發現，與單次SAP 阻滯+PCA 組相比，術后連續性SAP 阻滯組患者術后疼痛評分降低且患者恢復質量較高。但該研究結果也顯示，連續性SAP 阻滯組患者術后8～24h 的疼痛評分仍>3 分。因此，本研究在此基礎上，同時使用佐劑聯合局部麻醉藥，以期達到更佳的術后鎮痛效果。

右美托咪定是一種G 蛋白耦聯的高選擇性α2受體激動劑，其可增強局部麻醉藥在神經阻滯中的作用。最新研究表明，區域阻滯中添加右美托咪定作為佐劑可有效應用于乳腺癌手術患者的術后鎮痛。Bakr 等[13]研究右美托咪定聯合改良胸神經阻滯對乳腺癌改良根治術患者術后疼痛與應激反應的影響，結果發現與單純注射布比卡因的對照組相比，聯合注射右美托咪定組患者的鎮痛效果更好，應激反應更輕微。Hefni 等[14]同樣發現右美托咪定作為佐劑行胸神經阻滯比使用氯胺酮作為佐劑更有效地控制乳腺癌術后疼痛。本研究Dex 組患者所使用的右美托咪定劑量為1μg/kg，這也是其他相關研究[14-16]所采用的劑量。

本研究結果顯示，Dex 組患者在術后各時點的靜態及動態NRS 評分均降低，且術后48h 阿片類藥物消耗量降低，這與上述研究結果相似。究其原因，可能與右美托咪定通過收縮注射部位血管延緩局部麻醉藥吸收、減少去甲腎上腺素分泌從而抗交感反應、抗炎癥反應、誘導抑制性反饋回路等相關[17]。另有研究顯示，術后持續靜脈輸注右美托咪定可產生足夠的鎮靜水平，這種作用可為患者帶來舒適的術后體驗[18]。本研究發現，術后24h 內Dex 組患者的鎮靜評分增加，這可能與右美托咪定在局部吸收入血、產生中樞鎮靜效果有關。

惡心嘔吐是乳腺癌手術常見并發癥，最新研究顯示右美托咪定通過減少對阿片類藥物的需求減少術后惡心嘔吐的發生[19]。盡管本研究結果顯示，Dex組患者術后48h 阿片藥物消耗量較低，但兩組患者的術后惡心嘔吐發生率并無明顯差異，這可能與兩組患者的術后阿片藥物需求都較少有關。本研究采取超聲引導下SAP 置管，安全性高，兩組患者均未出現與阻滯相關的并發癥。另外，本研究發現Dex組患者口干發生率較高，這也是右美托咪定聯合局部麻醉藥使用時較常發生的不良反應[20]，具體機制不詳，可能與右美托咪定吸收入血、激動α2受體、引起水鹽排泄增多致使唾液分泌減少有關。

綜上所述，右美托咪定聯合羅哌卡因可增強連續性SAP 阻滯在乳腺癌改良根治術患者的術后鎮痛效果，減少術后阿片類藥物用量，且無明顯不良反應。