ICU醫療器械相關壓力性損傷危險因素及評估工具的研究進展

鄧德貴，張馨尹，劉飛躍，姚惠萍

1.浙江中醫藥大學護理學院，浙江杭州 310053；2.浙江省人民醫院重癥醫學科，浙江杭州 310014

2016 年，美國國家壓瘡咨詢委員會發布聲明，將壓瘡更名為壓力性損傷（pressure injury，PI），并對醫療器械相關壓力性損傷（medical device related pressure injury，MDRPI）作出明確定義：MDRPI 是指由體外器械產生壓力而造成的皮膚或皮下組織（包括黏膜）的局部損傷，損傷形狀與器械形狀一致[1]。目前國內外對MDRPI 的研究尚處于起步階段，正式明確定義后，才逐漸受到關注，研究熱點主要集中在其發生的原因和預防干預方法，對風險評估的研究較少，識別 MDRPI發生的高危因素，篩查高危患者，并選擇合適的評估工具，是當前需要解決的問題。現對MDRPI的危險因素及評估工具進行綜述，以期對臨床護理實踐有所幫助。

1 MDRPI 的概況

研究發現住院患者發生的PI 中有29.0%～34.5%屬MDRPI[2-3]，Barakat-Johnson 等[4]研究顯示MDRPI發病率為0.9%～41.2%，患病率為1.4%～121.0%。普通病房的MDRPI 發病率為3%～14%，而重癥監護病房（intensive care unit，ICU）的MDRPI 發病率為21.0%～35.2%[5]，這與ICU 使用醫療器械種類和數量較普通病房多有關。按照類型劃分，MDRPI 主要分為皮膚損傷類MDRPI 和黏膜損傷類MDRPI；按照損傷部位劃分，MDRPI 主要集中在頭面部，尤其是鼻子、耳朵、嘴唇、頸部等缺乏脂肪保護的部位；按照階段劃分，大部分MDRPI 處于1～2 期，其次是不可分期MDRPI。

2 MDRPI 發生的危險因素

2.1 患者因素

2.1.1 年齡及性別 隨著年齡的增長，人體功能逐步衰退、皮下組織萎縮變薄、皮膚松弛干燥且缺乏彈性，對壓力、摩擦力、潮濕、糞尿等抵抗能力降低，同時對外界刺激的感知能力減弱[6]。Najjar 等[7]研究結果顯示，MDRPI 的發生與年齡增長呈正相關，尤其是60 歲之后MDRPI 發生的概率大大增加。伴隨年齡增長，慢性疾病如心血管疾病、糖尿病、神經退行性疾病等顯著增多，這可能是導致發生MDRPI 的潛在隱患。研究發現男性較女性更易發生MDRPI，這可能與皮下脂肪厚度差異有關[8]。因此，老年男性是MDRPI 的好發人群，需格外重視他們的皮膚情況。

2.1.2 全身性因素 Koo 等[8]研究發現昏迷患者發生MDRPI 的風險是清醒患者的5.79 倍，昏迷患者無法感覺或表達醫療設備所帶來的不適，因而增加MDRPI 的風險。有研究顯示糖尿病與MDRPI 的發生有強相關性[9]，糖尿病屬代謝紊亂疾病，患者的脂肪及蛋白質異常消耗，造成組織營養相對不足。2019年版指南[10]提出糖尿病引起的灌注變化及神經病變影響皮膚的敏感性和耐受性，需在風險評估中加以考慮；血流灌注和循環狀態的改變也是MDRPI 的高危因素，若血壓偏低，血液會優先供應重要器官，外周血管則難以保證足夠的血液供應，進而組織內缺血缺氧，誘導MDRPI 的發生[11]。Wenzel 等[12]研究發現與達到營養目標的患者相比，未達到營養目標的患者發生MDRPI 的時間更短。血清白蛋白是評估患者營養狀況的重要指標，研究發現其是MDRPI發生的獨立保護因素，即白蛋白水平越高，發生MDRPI 的可能性越低[13]。Mendon?a 等[14]研究發現，水腫患者較非水腫患者發生MDRPI 的可能性更大，其原因可能是細胞間質液增多，阻礙組織間營養物質交換，水腫也可能是設備本身對皮膚組織施壓而引起的血液和淋巴循環受阻的結果。

2.1.3 皮膚局部微環境 機體內環境穩定和外部微環境（皮膚表面的溫度和濕度）和諧是正常皮膚狀態的基礎，皮膚狀態的改變是MDRPI 發生的重要因素。一方面，皮膚表面過于潮濕導致角質層軟化、通透性增加、增強潛在刺激物如尿液、糞便的滲透及細胞內脂質層屏障破壞。另一方面，水分不足的皮膚容易受到機械損傷而開裂[15]。人體體溫的改變會增加細胞的耗氧耗能，研究發現閉塞的醫療設備或敷料不僅改變患者皮膚或黏膜的溫度、濕度及壓力，而且還會改變皮膚表面的pH 值，閉塞時間越長，pH 值越高，致使患者容易患MDRPI[16-17]。據報道，抗擊疫情的醫務人員在長時間佩戴防護面罩工作后，出現大量的由個人防護裝備引起的MDRPI，從解剖部位上看，大多出現在鼻小柱、耳后等缺少脂肪組織保護的部位。高強度工作后人體大量出汗導致體表溫度降低，加上封閉的防護服阻礙汗液的揮發，從而改變皮膚微環境，誘發MDRPI 的發生[18]。

2.2 醫療器械因素

MDRPI 的危險因素與傳統PI 相似，但導致MDRPI 發生最本質的原因是器械因素，如器械材質、設計、使用時間、數量等。住院患者，尤其是ICU患者需要依靠醫療設備維持生命，同時醫護人員也需要通過醫療設備掌握患者的身體變化[6,16]。研究發現MDRPI 的形成速度比一般PI 平均快3d[5]，且使用醫療器械的患者產生PI 的可能性比未使用的患者大2～2.4 倍[16,19]。因此，評估醫療器械的使用情況，對預防MDRPI 有著非常重要的意義。

2.2.1 醫療器械種類 引起MDRPI的器械大致可分為以下幾類：呼吸支持類設備、營養支持設備、保護或矯正設備、約束設備、監測設備、預防設備、糞尿相關管道，動靜脈相關管道[20]。Clay 等[21]發現MDRPI 與呼吸設備之間有很高的關聯性，高達68%的MDRPI 與呼吸裝置有關；Coyer 等[22]研究顯示引發MDRPI 的最常見裝置是鼻胃管/鼻空腸管和氣管插管；Rashvand 等[23]研究發現，引起MDRPI 的醫療器械中，報告最多的為鼻氧管、氧氣面罩和氣管插管，報告的結果不同可能與科室和研究人群不同有關。國內研究發現，導致MDRPI 的主要器械為一次性氣管插管固定器、氣管切開套管固定裝置及鼻氧管[24-25]。綜上，在引發MDRPI 常見的醫療設備種類中，固定在頭面部的設備最易誘發MDRPI，其中以呼吸支持類醫療器械居多。

2.2.2 醫療器械使用時間及數量 醫療器械使用時間是MDRPI 形成的重要危險因素。Mehta 等[26]發現ICU 住院時間與MDRPI 的發生呈正相關，ICU 患者需要使用大量醫療設備以獲得生命支持，ICU 住院時長間接反映醫療器械的使用情況。而使用醫療器械時間每延長1 天，MDRPI 的發生率就增加66%[2]。據Hanonu 等[27]研究發現，患者住院第1 天MDRPI發生率為11.8%、第4 天發生率為48.0%、第11 天上升至82.3%。另外，MDRPI 的發生也與使用的醫療器械數量有關，每多使用1 種醫療器械，MDRPI的發生風險增加2.4 倍[28]。護士需按時對患者的器械使用情況進行評估，在疾病允許的情況下，及時拆卸不必要的設備，減少患者的身體負擔。對于清醒患者，關注他們的訴求并及時處理，如約束時間過長、氧氣面罩過緊等，對于意識障礙的患者，要增加MDRPI 評估頻率，關注局部血運情況，翻身更換體位時，注意梳理好管道，避免壓迫皮膚。

2.2.3 醫療器械特點 若器械本身活動性差、彈性弱、材質較硬等都容易產生摩擦力，設計不合理更會直接對皮膚產生壓力。醫療設備是基于大眾適用而設計的，不能滿足患者的個體差異，且醫療器械所使用的材料大多為剛性材料，如塑料、橡膠等，相對較硬，與皮膚和黏膜的機械順應性不匹配。在傳統概念中，我們需要將醫療設備緊緊固定才能確保其正常運行，一些醫療設備如無創呼吸面罩，通常接觸面積較小，但其危害卻不容小覷，研究顯示氧氣面罩可能在鼻梁處產生47.6～91.9mmHg（1mmHg=0.133kPa）的壓力[29]。臨床預防MDRPI 不僅要遵循指南，也要參考廠家的建議，選擇種類和大小合適的醫療器械。大小不適的醫療器械會產生類似止血帶阻斷血流的效應，阻礙局部體液回流[30]。Landsperger 等[31]發現與傳統膠帶固定相比，使用氣管插管緊固件固定氣管插管可降低包括唇部潰瘍、面部皮膚撕裂或氣管插管移位的發生率，從側面反映選擇合適的設備能夠減少不必要的損傷及不良事件的發生。

2.3 醫源性因素

2.3.1 護士因素 MDRPI 的發生與護士對MDRPI相關知識的掌握程度密切相關[6]。大多數護士仍停留在傳統概念上的PI，對MDRPI 缺乏足夠的認知和風險防范意識。根據鄧美潔等[32]調查研究顯示，ICU護士預防和應對MDRPI 態度較積極，但MDRPI 知識掌握程度、護理行為水平有待提高。一些醫療設備接觸部位的損傷相對隱秘，較難發現，如骨科外固定架、鋼板、夾板和頸圈等，由于無法拆卸查看，進一步增加護士發現MDRPI 的難度。護士在器械使用過程中選擇不恰當的器械種類、未正確操作及固定，未進行皮膚評估，未明確移除設備的時機等均會增加MDRPI 的發生風險。護士作為臨床中與患者接觸最多的臨床人員，只有提高護士對MDRPI 的全面認知，才能在護理工作中運用預見性思維進行風險評估，減少MDRPI 的發生。

2.3.2 缺乏多學科合作 治療團隊之間缺少有效的交流也被認定為造成MDRPI 的重要因素[28]，MDRPI的預防和治療需要臨床多學科的合作。黃慶萍等[33]組建多學科團隊，構建并實施ICU MDRPI 閉環管理系統后，入住ICU 時的MDRPI 評估率、MDRPI 住院評估率、MDRPI 高風險患者篩查率、臨床護理決策實施率、MDRPI 發生率都得到較大改善。PI 是護理質量的關鍵指標，同時也是醫療質量的衡量標準，降低其發生率是醫護雙方共同的責任。

2.3.3 治療因素 研究發現，同時使用4 種及以上藥物是MDRPI 重要的危險因素[9]，尤其是血管活性藥物、類固醇、鎮痛或鎮靜劑、肌松藥。血管活性藥物會導致外周循環血流減少，造成皮膚組織缺血缺氧損傷，是MDRPI 的高危因素[34]。類固醇會阻礙膠原纖維形成，從而降低皮膚組織的抵抗力。研究顯示，使用機械通氣的患者發生MDRPI 的概率增加5.79 倍[8]。為防止發生人機對抗或拔管等，可給予機械通氣患者肌松藥和鎮靜或鎮痛劑，而這些藥物會導致感官知覺下降，削弱對醫療設備所帶來的不適體驗，進而增加MDRPI 風險[9]，研究顯示鎮靜患者發生MDRPI 的風險增加5.54 倍[8]。同時，機械通氣患者無法正常進食，只能通過腸內或腸外營養進行營養支持，接受腸內營養的患者發生MDRPI 的風險增加2.12 倍[27]。

3 評估工具

MDRPI 護理最重要的環節是預防，及時評估ICU 患者發生MDRPI 的危險程度并采取相應的措施尤為重要。研究表明，常用的PI 風險評估量表在評估MDRPI 風險方面存在不足[19]，目前尚缺乏權威的MDRPI 風險評估工具。

3.1 Braden 量表

Braden 量表由美國的Braden 和Bergstrom 于1987 年制定，采用3～4 級評分法對6 個風險因素進行評估，包括感知 ?潮濕 ? 活動能力 ? 移動能力?營養? 摩擦力和剪切力，分值6～23 分。15～18 分為低危，13～14 分為中危，10～12 分為高危，≤9 分為極高危，評分越低，患PI 的風險越高[35]。研究顯示MDRPI 好發于Braden 評分較低的ICU 患者，Braden評分高風險的患者與低風險患者相比，MDRPI 發生風險增加1.8 倍[27,36]。Braden 量表可在一定程度上預測MDRPI 的發生，但并不包括對器械的評估，特異性及敏感度較低。

3.2 自制MDRPI 量表

黃慶萍等[37]構建ICU 的MDRPI 風險評估量表，包括器械種類? 材質? 使用時間、接觸部位感知覺、接觸部位皮膚情況、接觸部位壓力共6 個條目，采用3～4 級評分法，分值6～23 分。開發者對239 例ICU 患者使用自制風險評估量表進行評估，結果顯示MDRPI風險評分在13 分時約登指數最高、敏感度為77.9%、特異性為85.0%，分析得出6～13 分為高危、14～23 分為中危，分值越低，發生MDRPI 的風險越高，信效度良好，可作為ICU MDRPI 風險預測工具[38]。但該量表研發過程中所納入的樣本量相對較少，且應用范圍不夠廣泛，缺乏多中心、大樣本的應用研究以驗證該量表的敏感度與特異性。

3.3 人工智能

基于醫療信息化的快速發展，人工智能已成功推廣至醫學領域，主要應用于疾病預測、智能診療及影像識別。機器學習技術有助于減輕一線臨床工作者的負擔并提高醫療質量，Alderden 等[39]運用機器學習和隨機森林算法開發出一個預測ICU 患者PI風險的預測模型，與Braden 量表相比具有更好的預測價值。Seong 等[40]基于循證、專家函詢、機器學習的方法開發適用于MDRPI 的算法，并進行臨床應用，結果顯示MDRPI 發病率明顯下降。未來人工智能在PI 的發展將從風險預測深入到PI 圖像分析，以方便創傷大小的測量、PI 分類、PI 分期，并在此基礎上給出合理的預防建議（如重新定位、營養建議、敷料選擇等）。

3.4 輔助新興技術

目前臨床評估MDRPI 的工具主要基于視覺評估，主觀性較強，但損傷發展的初期肉眼無法觀察到變化，且患者本身的皮膚情況（如膚色較深）也會對視覺評估產生干擾。近年來國外逐步從宏觀轉向微觀的角度對MDRPI 進行評估，如使用組織生物電容等來評估皮膚或黏膜健康狀況。目前一種用于評估表皮下水分的手持式非侵入性設備已經應用于臨床，通過評估皮膚下組織間質液或表皮下水分的增加，以表明早期組織損傷，但無法監測耳、鼻這些本身缺乏脂肪組織的部位[41]；熱成像技術也是新興工具的一類，研究發現皮膚接觸醫療器械或支撐面發生炎癥和缺血，均與皮下組織溫度變化有關，但熱成像技術需要控制周圍環境溫度及較長的準備時間，導致操作者的體驗感較差[42]。超聲是床旁診斷疾病的常用工具，其中高頻超聲成為評估淺表皮膚情況的理想選擇[43]，但該檢測技術在PI 的應用還缺乏大樣本的研究，且超聲儀器的操作學習周期較長，在中國護士群體中推廣較為困難[44]。

4 展望

MDRPI 由多因素所致，其中最重要的是器械因素。MDRPI 作為評價治療及預后效果的重要指標，醫護工作者應加強對MDRPI 的重視程度。目前醫護人員對它的認知仍然不足，也缺乏權威的MDRPI 風險評估工具，未來可開發針對MDRPI 的評估量表，并進行大樣本多中心驗證。加強開展對MDRPI 從預防評估到治療等方面的知識培訓和宣傳教育，提高MDRPI 的知識水平，從根本上減少MDRPI 的發生。