早卵泡期長效長方案關鍵節點的管理及改善子宮內膜容受性的機制

陳學梅，王修竹，劉雪梅

1.濱州醫學院第二臨床醫學院，山東煙臺 264100；2.濰坊醫學院臨床醫學院，山東濰坊 261053；3.煙臺毓璜頂醫院生殖醫學科，山東煙臺 264099

垂體降調節在體外受精（in vitro fertilization，IVF）超促排卵中發揮重要作用，能有效預防早發內源性黃體生成素（luteinizing hormone，LH）峰，促進卵泡同步化發育，提高臨床妊娠率。促性腺激素釋放激素激動劑（gonadotrophin releasing hormone agonist，GnRH-a）是最主要的降調節藥物。1984 年，GnRH-a 首次應用于IVF 的卵巢控制性超促排卵（controlled ovarian hyperstimulation，COH）中，有短效和長效兩種制劑。短效GnRH-a 長方案曾因其高獲卵數和臨床妊娠率成為國內很多生殖中心的首選方案。近年來，大量研究發現早卵泡期長效GnRH-a長方案通過改善子宮內膜容受性、盆腔微環境，更能提高胚胎種植率及臨床妊娠率[1]。另外，早卵泡期長效長方案僅需注射一次GnRH-a，減少短效長方案每日注射的痛苦。目前，國內多數生殖中心將早卵泡期長效長方案作為輔助生殖技術的首選促排卵方案。但本方案的關鍵環節不易掌控，其改善子宮內膜容受性的機制尚不清楚。本文將針對早卵泡期長效長方案的關鍵節點及其對改善子宮內膜容受性的機制進行綜述。

1 早卵泡期長效長方案的選擇及適用人群

選擇最佳的促排方案時需考慮多方面的因素：包括年齡、卵巢儲備功能、卵巢過度刺激綜合征（ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS）發生率、臨床妊娠率和經濟成本等。竇卵泡計數（antral follicle count，AFC）和抗米勒管激素（anti-Müllerian hormone，AMH）因簡單實用、準確的特點成為臨床上評估卵巢儲備功能的主要指標。

1.1 卵巢正常反應

當AFC 5～7 個、AMH>1.2ng/ml 時，卵巢儲備正常（normal ovarian reserve，NOR）[2]。既往NOR患者的促排卵方案多用短效GnRH-a 長方案和拮抗劑方案。2017 年的Meta 分析顯示GnRH-a 長方案與拮抗劑方案的臨床妊娠率、持續妊娠率、活產率和流產率均無差異，但拮抗劑方案可降低OHSS 的發生率[3]。近年來，生殖專家越來越關注早卵泡期長效長方案在IVF 促排卵中的應用。研究發現NOR 患者中，早卵泡期長效長方案相較于拮抗劑方案有更高的臨床妊娠率和胚胎種植率[4-6]。此外，有學者比較早卵泡期長效長方案與黃體期短效長方案的妊娠結局，發現早卵泡期長效長方案可顯著提高獲卵數、胚胎種植率和臨床妊娠率，流產率和OHSS 發生率無顯著變化[7]。由此可見，早卵泡期長效長方案是NOR 患者的一個理想的促排方案。

1.2 卵巢低反應

卵巢低反應（poor ovarian response，POR）是目前輔助生殖技術面臨的難題之一，其發生率為9%～24%[8]，主要表現為卵巢刺激周期發育的卵泡少、促性腺激素（gonadotropin，Gn）用量多、周期取消率高、獲卵數少和臨床妊娠率低。為更好地定義POR，2011 年歐洲人類生殖和胚胎學會制定博洛尼亞標準：①高齡女性（≥40 歲）或有其他POR 的危險因素；②既往有過POR 史（常規方案獲卵≤3 個）；③異常卵巢儲備實驗（ovarian reserve test，ORT），AFC<7 個或AMH<1.1ng/ml。POR 需至少滿足以上3項中的兩項[9]。因博洛尼亞標準有一定的局限性，因此，2016 年制定波塞冬標準，并更改POR 的定義且提出“低預后”的概念，根據年齡、AMH、AFC 將POR 患者分成四組[8,10]。①1 組：患者<35 歲，卵巢儲備好（AFC≥5 個，AMH≥1.2ng/ml），但POR；②2組：患者≥35 歲，卵巢儲備好（AFC≥5，AMH≥1.2ng/ml），但POR；③3 組：患者<35 歲，卵巢儲備低（AFC<5 個，AMH<1.2ng/ml）；④ 4 組：患者≥35 歲，卵巢儲備低（AFC<5 個，AMH<1.2ng/ml）。波塞冬標準還提出卵巢不良反應的兩個新分類，即次優反應（獲卵數4～9 個）和低反應（需要更大劑量和更長時間去獲得足夠數目的卵子）；且把高齡對非整倍體的影響具體到35 歲，區分真性和假性卵巢低儲備患者，更加倡導對低反應人群的細分[10]。由于POR 患者的助孕結局不良，如何在IVF 助孕過程中選擇合適的COH 方案來獲得更多的可用胚胎，同時改善子宮內膜容受性是目前治療POR 患者的關鍵。Li 等[11]研究表明在波塞冬1 組患者中早卵泡期長效GnRH-a 長方案較拮抗劑方案有更高的臨床妊娠率和活產率。李歡等[12]研究發現早卵泡期長效長方案可提高波塞冬2 組POR 患者的獲卵數、臨床妊娠率和活產率。柯張紅等[13]研究提示<40 歲的POR 患者也可選擇早卵泡期長效長方案助孕，但≥40 歲的POR 女性選擇此方案時需慎重；Gn 用量大、時間長，經濟和精神雙重壓力可增加患者的心理壓力和焦慮，不利于妊娠結局。總之，早卵泡期長效長方案可提高年輕POR 患者的臨床妊娠率，高齡患者需慎重選擇。

1.3 卵巢高反應

卵巢高反應（high ovarian response，HOR）主要表現為對常規劑量Gn 的過度反應，由于多卵泡募集、發育、雌激素異常增高，導致OHSS 的發生率增高[14]。HOR 無明確的定義和共識，目前國內常用的診斷標準：在控制性卵巢刺激中發育卵泡數>20個，雌二醇峰值>4000ng/L（14 640pmol/L），和（或）獲卵數>15 個[2]。OHSS 是HOR 中最常見、最嚴重的不良反應。輕者影響患者的妊娠結局，重者危及患者的生命安全。因此，在進行促排卵過程中如何保證有效卵泡發育的基礎上預防和減少OHSS 的發生尤為重要。既往研究表明拮抗劑方案是HOR 患者的主流方案，拮抗劑方案較標準長方案OHSS 發生率更低，且臨床妊娠率無顯著差異。近年來隨著早卵泡期長效長方案的應用，有學者研究發現HOR 患者運用此方案可能獲益。許定飛等[15]研究表明在多囊卵巢綜合征患者中早卵泡期長效長方案較拮抗劑方案胚胎種植率和臨床妊娠率更高，但獲卵數及OHSS 發生率無顯著差異。郝苗苗等[16]研究也證實早卵泡期長方案較黃體期長方案有更高的臨床妊娠率和胚胎種植率。趙志明等[17]研究發現早卵泡期長效長方案較拮抗劑方案、黃體期長方案有更高的臨床妊娠率、優胚率和胚胎種植率。另外，李真等[18]研究表明早卵泡期長效長方案較拮抗劑方案新鮮周期臨床妊娠率更高，但中重度OHSS 的發生率更高。總之，HOR 患者促排卵過程中易發生OHSS，促排卵方案的選擇要在提高臨床妊娠率和降低OHSS 發生率中找到平衡點，選擇最佳的促排卵方案。

2 降調劑量的選擇

早卵泡期長效長方案在月經第2～4 天單次肌內注射3.75mg 長效曲普瑞林降調節，1 個月后達垂體降調節標準給予Gn 啟動促排卵。長效GnRH-a 的常規注射劑量為3.75mg，研究發現，半劑量、1/3 劑量的GnRH-a 也能達到同樣的降調效果[19-20]。王蕓等[20]分析早卵泡期長效長方案全劑量、半劑量和1/3 劑量降調的IVF 臨床結局，發現各組的臨床妊娠率和胚胎種植率無顯著差異，但1/3 劑量組可縮短Gn 天數和降低用量，對患者來說性價比更高，既能降低垂體的過度抑制，又能減輕患者的經濟壓力。

3 Gn 啟動時機的選擇

垂體降調后恰當的Gn 啟動時機對妊娠結局至關重要。啟動過早，垂體抑制過深，增加Gn 用量；啟動過晚，LH 已恢復，達不到理想效果。早卵泡期長效長方案啟動Gn 時需考慮的因素較多，包括降調節天數、LH 水平、雌二醇水平及卵泡直徑等[1]。有學者認為適當的延長降調時間能夠增加卵巢對外源性Gn 的敏感性，減少Gn 用量，避開卵泡發育的平臺期，改善妊娠結局。GnRH-a 注射后3～4 周卵泡刺激素（follicle-stimulating hormone，FSH）開始升高，卵泡逐漸被募集；6～7 周后雌二醇開始升高，顆粒細胞上的FSH 受體逐漸增加；GnRH-a 對LH 的抑制作用可持續至降調7～8 周后[1]。因個體差異，每位患者對GnRH-a 的敏感性不同，從而出現不同的降調時間。目前早卵泡期長效長方案多在降調后28～39d 啟動，最佳啟動時機是降調后36～39d。Gn啟動時機現無統一標準，應個體化評估。

4 啟動劑量的選擇

Gn 啟動劑量受患者的年齡、AMH、AFC、基礎FSH、體質量指數、既往卵巢反應等因素影響。其中，年齡、AMH、體質量指數及既往卵巢反應是著重考量的因素[2]。若Gn 啟動劑量過低，募集卵泡少，獲卵數少，周期取消率升高；Gn 啟動劑量過大，會增加OHSS 發生的風險，高水平雌二醇也會影響子宮內膜容受性。2020 年《輔助生殖領域拮抗劑方案標準化應用專家共識》[2]推薦，HOR 人群Gn 啟動劑量為100～150U，150U 啟動有更高的獲卵率但也增加了OHSS 發生率；NOR 人群Gn 啟動劑量為150～225U；POR 人群啟動劑量為150～300U。早卵泡期長效長方案的卵泡同步性良好，啟動劑量可適當減少。通常常規COH 最佳的獲卵數為5～15 枚，獲卵數少周期取消率高，妊娠率低，獲卵數過多則OHSS 發生率增加。每個人卵巢對Gn 的敏感性不同，應個性化給予Gn 劑量，在保證獲卵數的基礎上盡量降低OHSS 發生的風險。

5 扳機日的選擇

人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotrophin，HCG）扳機日受卵泡直徑大小、激素水平、子宮內膜厚度（endometrial thickness，EMT）和優勢卵泡數等影響[2]。HCG 扳機日卵泡直徑大小應以主導卵泡群比例為主要參考指標并兼顧最大卵泡直徑，研究表明HCG 扳機日≥20mm 的卵泡占比35%、≥18mm 的卵泡占比55%～60%、≥16mm 的卵泡占比80%時，臨床妊娠率和胚胎種植率提高[21]。有學者認為單個卵泡直徑在12～19mm 時進行HCG扳機能獲得較多的成熟卵母細胞[22]。多項研究表示HCG 扳機日EMT≥10mm 是妊娠最佳時機；HCG 扳機日EMT 過低導致臨床妊娠率和活產率下降[23-24]。有學者認為早卵泡期長效長方案中HCG 扳機日LH水平在0.5～5.0U／L 有較好的妊娠結局；過高的LH水平使妊娠率降低，過低的LH 水平在增加Gn 用量的同時也增加OHSS 發生率[25]。總之，恰當的HCG扳機時機是輔助生殖技術中成功妊娠的關鍵，扳機過早或過晚均會影響卵子回收率和成熟度，從而影響胚胎質量和臨床妊娠結局。若HCG 扳機過早，卵泡顆粒細胞上LH 受體不足，不能對HCG 及時做出反應，且卵丘復合體緊裹于卵母細胞，造成獲卵率和卵母細胞成熟度低；扳機過晚易導致卵子老化，卵母細胞質量下降，均影響妊娠結局。

6 早卵泡期長效長方案與子宮內膜容受性

子宮內膜容受性是指內膜處于允許胚胎定位、黏附并穿透植入的狀態。研究表明胚胎反復種植失敗2/3 的原因是子宮內膜容受性不足[26]。影響子宮內膜容受性的因素包括母體全身因素、子宮內膜因素、宮腔解剖結構改變等。常用的子宮內膜容受性指標包括超聲影像、形態學和分子生物學指標[27]。超聲檢測子宮內膜厚度和形態，因其無創、方便、經濟等優點，已成為臨床上評價子宮內膜容受性的最常用指標。研究表明HCG 扳機日EMT 與IVF 臨床妊娠率存在正線性關系[24,28]。多項研究發現長效GnRH-a 降調節可增加HCG 扳機日EMT[29]。另外，早卵泡期長效長方案能增加子宮內膜胞飲突的數量、增強HOXA10 和整合素αvβ3 表達、調節自然殺傷細胞的活性來抑制局部炎癥反應和自身抗體的產生以提高子宮內膜容受性[30]。此外，早卵泡期長效長方案也可通過長期抑制垂體使胞飲突得到更新和修復、降低體內LH 水平來降低雌激素和雄激素水平，從而改善子宮內膜容受性[30]。

綜上所述，早卵泡期長效長方案適用于多種類型的不孕患者，可通過改善子宮內膜容受性改善IVF臨床妊娠結局。精確把控早卵泡期長效長方案的關鍵環節，能更好地發揮本方案的優勢，改善不孕患者的臨床結局。