護士主導的多學科團隊在抑郁癥患者血糖管理中的應用

錢國英，陳海勤，沈鑫華，鐘華，朱洪燕，陳浙麗

1.湖州市第三人民醫院心身科，浙江湖州 313000；2.湖州市第三人民醫院內分泌科，浙江湖州 313000；3.湖州市第三人民醫院老年精神科，浙江湖州 313000

抑郁癥患者合并 2 型糖尿病的發病率高達28%[1]。抑郁癥患者情緒低落，學習記憶力差，對外界缺乏興趣，運動量減少，依從性差，進食量小，甚至出現不進食、不運動，進而造成血糖波動甚至難以管理[2-3]。糖尿病患者罹患抑郁的風險比普通人群高2～3 倍，反之，抑郁也會使2 型糖尿病的患病風險增加60%。多學科團隊協作模式由美國率先提出，由多個學科專家組成討論組，針對患者各系統疾病，通過定期會議討論，提出適合患者的臨床治療模式，繼而由相關多學科聯合執行該治療方案[4]。我國多學科團隊協作管理模式的研究對象主要集中在血液透析[5]、缺血性腦卒中[6]、妊娠期糖尿病[7-8]等患者，在抑郁癥合并2 型糖尿病患者中應用較少。本研究旨在探討護士主導的多學科團隊在抑郁癥患者血糖管理中的應用效果，為抑郁癥合并2 型糖尿病患者的血糖管理提供新思路。

1 資料與方法

1.1 研究對象

采用連續入組的方法，選取2019 年8 月至2020 年10 月就診于湖州市第三人民醫院的抑郁癥合并2 型糖尿病患者為研究對象。納入標準：①根據中國精神障礙分類與 ICD-10 診斷標準確診為抑郁癥者；②符合世界衛生組織2 型糖尿病診斷標準；③3 個月內未服用抗精神疾病藥物者；④自愿參與本研究。排除標準：①語言、聽力嚴重受損，不能配合者；②伴發其他嚴重軀體疾病；③伴精神癥狀患者；④妊娠期糖尿病患者。本研究獲得湖州市第三人民醫院倫理委員會批準（倫理審批號：HZSY：AF-47），所有研究對象均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組 給予常規護理，由心身科護士根據醫囑對患者進行用藥指導及心理護理，定時監測患者血糖情況，指導患者飲食及運動。對照組患者干預時間為14d。

1.2.2 試驗組 ①組建多學科協作干預團隊。以抑郁癥伴2 型糖尿病患者為中心，團隊成員包括患者及主要照顧者、心身科醫生、心身科護士、內分泌科醫生、糖尿病專科護士、心理治療師、營養師等。團隊負責人由心身科護士長擔任，制定計劃，負責監督項目實施、干預、協調各學科；心身科醫生負責抑郁癥的診療；心身科護士負責病情評估和健康教育，資料收集的核對和完善；內分泌科醫生負責糖尿病的診治；糖尿病專科護士負責糖尿病健康宣教和專科評估；營養師負責制定飲食方案；心理治療師負責心理評估及開展心理治療。②制定抑郁癥伴2 型糖尿病患者的多學科干預方案。根據抑郁癥合并2 型糖尿病影響因素和干預的研究現狀[9]及診療難點[10]，通過專家咨詢及課題組討論，結合醫院實際情況制定患者的評估內容及護理計劃，同時將評估結果反饋給多學科協作團隊，該團隊結合患者的自身資源及健康需求制定個性化干預方案，護士督查和部分干預，團隊根據干預效果實時調整方案，護士持續追蹤，不斷改進，直至病情緩解。護士長主持每周一下午例會，各人員匯報上周工作中重點、難點問題，進行合理調整。③培訓及考核。通過檢索文獻、臨床調查、專家咨詢等方法，制定培訓計劃，參加考核人員為多學科協作干預團隊成員。培訓內容主要包括抑郁癥的治療及康復、糖尿病的治療及康復、共病知識的健康教育、心理評估及心理干預等，以理論結合工作、小組討論、情境模擬教學、結構化案例等多形式進行技能培訓，每周2 次，共8 次。培訓結束后組織理論考試及實操考試，80 分以上為合格。④實施護士為主導的多學科協作干預方案。護士人員在做好患者的基礎護理后，再對患者用藥后進行評估，講解藥物的作用及不良反應、抑郁癥與高血糖的相關性知識。護士做好以上工作之后再進行多學科協作干預，具體方法如下：心身科護士發放健康管理手冊，對患者實施情感支持，指導患者學會應用各種社會支持系統，幫助患者改變對不良生活事件的應對方式，鼓勵患者培養積極的興趣愛好，增加日常活動和人際交往。同時，通過開展健康教育講座、角色扮演等活動，指導患者調節情緒、學會自我管理。整個管理團隊以心身科護士為樞紐，收集匯總各學科資料，建立健康檔案管理，監測患者存在問題，反饋給各專科，促進多學科之間的溝通、協調、轉介和反饋等工作。內分泌科醫生對患者進行糖尿病的治療及健康知識講解，包括糖尿病的發病原因、治療方法等。糖尿病專科護士教會患者便攜式血糖儀、胰島素筆的使用方法，同時講解血糖儀的應用注意事項，并告知其做好血糖記錄的重要性，告知患者影響血糖的因素，教會患者識別低血糖及處理方法。在了解患者生活方式、既往運動習慣及工作性質的基礎上，根據患者的年齡、焦慮和抑郁程度制定運動方案，包括運動形式、運動頻率、運動時間及運動事項。試驗組患者干預時間為14d。

1.3 評價工具

①一般資料調查表由研究者查閱文獻后自行設計。②血糖評價：采用全自動生化分析儀測定患者的空腹血糖、餐后2h 血糖。③糖尿病自我管理行為評分標準：糖尿病自我管理行為量表（summary of diabetes self-care activity，SDSCA）包括飲食管理、運動管理、血糖監測、遵醫囑用藥和足部護理5 個方面，共12 個問題。按照行為在每周發生的天數，采用0～7 分計分。分值越高，代表患者的自我管理行為越好。④抑郁和焦慮程度評價：抑郁采用漢密爾頓抑郁量表進行評定，總計17 項，<7 分為無抑郁，7～16 分為可能輕度抑郁，17～23 分為肯定有抑郁，>24 分為重度抑郁。焦慮采用漢密爾頓焦慮量表進行評定，總計14 項，0～6 分為無焦慮，7～13 分為可能有焦慮，14～20 分肯定有焦慮，21～28 分為明顯焦慮，≥29 分為嚴重焦慮。

1.4 資料收集方法

調查前研究團隊制定培訓手冊，對調查員進行培訓，統一調查中涉及的指導語及評級指標。心身科護士收集干預前患者一般資料，心理治療師負責干預前后抑郁及焦慮量表評估，糖尿病護士收集干預前后空腹及餐后2h 血糖、自我管理行為評分。最后2 名研究員匯總資料并雙人復核，錄入數據。所有問卷當場發放并收回，發放115 份，其中11 份未填寫完整。

1.5 統計學方法

采用SPSS 21.0 軟件對數據進行處理分析。符合正態分布的計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用單因素方差分析；計數資料采用例數（百分率）[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的一般資料比較

共104 例患者納入研究，對照組干預后第7 天，1 例患者因家庭關系出院失訪，51 例完成試驗，試驗組干預后第5 天，1 例患者因工作出院失訪退出研究，51 例完成試驗。兩組患者的年齡、性別、受教育程度、婚姻狀況、患病年限等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較[n（%）]

2.2 兩組患者干預前后的血糖比較

干預前，兩組患者的空腹血糖和餐后2h 血糖水平比較差異無統計學意義（P>0.05）；干預后，試驗組患者的空腹血糖和餐后2h 血糖水平顯著低于對照組（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者干預前后的血糖比較（±s，mmol/L）

表2 兩組患者干預前后的血糖比較（±s，mmol/L）

2.3 兩組患者干預前后的抑郁和焦慮評分比較

干預前，兩組患者的抑郁和焦慮評分比較差異均無統計學意義（P>0.05）；干預后，試驗組患者的抑郁和焦慮評分均顯著低于對照組（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者干預前后的焦慮和抑郁評分對比（±s，分）

表3 兩組患者干預前后的焦慮和抑郁評分對比（±s，分）

2.4 兩組患者干預前后的SDSCA 評分比較

干預前，兩組患者的SDSCA 評分比較差異無統計學意義（P>0.05）；干預后，試驗組患者的SDSCA各維度評分均顯著高于對照組（P<0.05），見表4。

表4 兩組患者干預前后的SDSCA 評分比較（±s，分）

表4 兩組患者干預前后的SDSCA 評分比較（±s，分）

3 討論

3.1 護士主導的多學科團隊可有效管理抑郁癥合并2 型糖尿病患者的血糖

本研究結果顯示，試驗組患者空腹及餐后2h 血糖均低于對照組，分析原因可能是患者得到多學科團隊的全面評估和個性化干預，心身科、內分泌科、營養科及心理科的聯動為患者提供“一站式”血糖管理，給予更科學、完善的醫療照護。醫護人員較少能根據患者的需求有針對性地指導，是血糖控制難度大的主要原因。本研究中護士對其制定個性化的護理計劃并給予指導，集體干預的主題選定也是患者的共性問題，充分體現干預的針對性。通過心身科護士的健康管理手冊進行落實和反饋，達到多個科室共同管理患者的效果。

3.2 護士主導的多學科團隊可有效改善抑郁癥合并2 型糖尿病患者的焦慮和抑郁程度

本研究結果顯示試驗組患者的焦慮和抑郁量表評分在干預后明顯低于對照組，說明經護士主導的多學科團隊干預后患者情緒有效改善，分析可能原因是抑郁癥合并2 型糖尿病患者只有少數得到心理評估及后續干預。本研究中，多學科團隊通過交談、心理測試等綜合評估患者的心理特點，向患者講解疾病原因、預后及注意事項，為其答疑解惑，糾正其錯誤認知，給予心理安慰、情感支持，滿足患者全方位多層次的需求。實施家屬同步健康教育，調動家庭成員給予患者關注和理解，監督其用藥和運動。心理治療師根據患者自身資源選擇合適的心理治療方案，提高干預的專業性，音樂治療通過深呼吸、聽音樂、靜坐等穩定情緒。

3.3 護士主導的多學科團隊可有效提升抑郁癥合并糖尿病患者的自我管理能力

本研究顯示試驗組患者的自我管理能力明顯提高。分析原因：護士主導的多學科團隊，共病相關知識豐富，患者主動參與，根據其需求、偏好、資源提供個性化護理計劃；強化健康教育、家庭社會給予支持，促進醫護、患者、家屬的交流，提高患者的參與度和依從性。增加患者之間的良性互動，請自我管理做得好的患者分享自己的管理方法，起到良好的榜樣效應。通過以上多方面的合作，患者獲得更多疾病知識和社會支持，提高自我管理能力。

與常規管理模式相比，護士主導的多學科團隊協作模式，護士充當患者與不同專業人員之間的協調者，可打破時間上的壁壘，發揮各科專長，致力于優化多學科協作的方案。團隊成員間通過知識和技能互補，為患者提供全面照顧和高質量護理，改善血糖控制和焦慮、抑郁程度，提高自我管理能力，從而提高生活質量。本研究的不足之處是單中心研究，人力資源有限，干預時間短，因此遠期效果評價不足。社會功能恢復是疾病康復的終極目標，進一步研究可聯合社區醫院，延長干預時間，觀察此管理模式對這類群體的遠期效果。