目標導向護理對重癥顱腦損傷術后感染及預后的影響

楊淑燕，曹敏芝

1.江西省瑞州醫(yī)院重癥監(jiān)護室，江西高安 330800；2.南昌大學第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，江西南昌 330000

重癥顱腦損傷是一種以車禍、高處墜落、鈍器損傷、暴力外傷等因素誘發(fā)的常見神經(jīng)外科疾病，疾病進展快、致殘致死率高，臨床主要通過手術方式進行干預，但手術中，機體在機械性損傷、神經(jīng)功能障礙、機體抵抗力降低等因素的影響下，極易發(fā)生感染，嚴重者可危及生命[1-2]。因此，對重癥顱腦損傷術后感染，予以有效的預防措施是降低感染風險、穩(wěn)定病情、促進康復的關鍵[3-4]。常規(guī)護理通過術后無菌操作、環(huán)境護理等方式進行干預，可在一定程度上降低感染率，但由于康復期較長，此種方式缺乏系統(tǒng)性、針對性，對提升治療效果、改善患者預后的效果欠佳[5-6]。以預防術后感染、改善患者預后為導向，依據(jù)患者的實際情況，結合臨床經(jīng)驗制定的個體化、具體化、系統(tǒng)化的護理方案，可提升目標的明確性，改善患者預后[7-8]。但目標導向護理在預防重癥顱腦損傷術后感染、提升患者預后的相關研究較少，且其能否有效改善患者神經(jīng)及運動功能，有效預防感染，提升治療效果及生活質(zhì)量仍未見系統(tǒng)性報道。鑒于此，本研究擬討論目標導向護理對重癥顱腦損傷術后感染及預后的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年12 月至2021 年12 月江西省瑞州醫(yī)院收治的98 例重癥顱腦損傷手術患者為研究對象，根據(jù)隨機數(shù)字表法將其分為觀察組和對照組，每組各49 例。納入標準：①影像學檢查確診為重度顱腦損傷；②年齡≥18 歲；③入院前均無感染性疾病；④發(fā)病至入院<24h；⑤格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）評分3～12 分。排除標準：①嚴重器質(zhì)性疾病；②肝腎功能不全；③心腦血管疾病；④凝血功能障礙；⑤免疫性疾病；⑥近期感染史。兩組患者的基線資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。本研究征得江西省瑞州醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（倫理審批號：RZ2022018010），患者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 方法

對照組患者給予常規(guī)護理。術后干預過程中嚴格遵循無菌操作，密切關注患者病情，對病房環(huán)境進行嚴格把控，并針對術后高發(fā)感染，如肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染采取積極的抗感染措施。

觀察組患者給予目標導向護理，具體如下。①成立護理小組：小組成員由主治醫(yī)生、護士長各1 名及責任護士3 名組成。小組成立后，由護士長組織小組成員進行目標導向護理相關內(nèi)容培訓，并以頭腦風暴的形式，討論重癥顱腦損傷術后感染的相關危險因素，結合臨床經(jīng)驗及患者實際情況，為患者制定以目標為導向的護理方案，并明確相關護理目標。②設定干預目標：依據(jù)重癥顱腦損傷患者實際情況，制定具體的針對性護理方案，以預防術后肺部感染、胃腸道感染、泌尿系統(tǒng)感染、壓瘡等發(fā)生，提升機體功能及患者預后。③目標導向護理：a.預防肺部感染：降低肺部感染是本次護理的重要目標，責任護士通過查閱護理目標清單以明確本目標的重要性并進行相關干預，重癥顱腦損傷手術患者氣管切開后，呼吸道在菌塵影響下，易誘發(fā)肺部感染，可通過碳酸氫鈉溶液或生理鹽水予以口腔護理，對深度昏迷患者予以口腔分泌物吸凈處理；通過乙醇紗布或滅菌生理鹽水對氣管套管口進行覆蓋；機械治療及吸痰操作時，嚴格遵循無菌操作，并縮短吸痰管插入深度，減少細菌對深部氣管的影響；密切關注患者霧化治療時的呼吸狀態(tài)，定時清理患者口鼻內(nèi)分泌物；輔助患者翻身，盡可能保持側臥位，定時對環(huán)境、衣物及床單等進行消毒；b.預防胃腸道感染：在依據(jù)重癥顱腦損傷患者喜好及飲食習慣的前提下，為患者制定清淡飲食方案，對鼻飼患者予以蛋白膳食、要素飲食、勻漿膳食或其他混合飲食，控制飲食溫度在38～40℃，每次管飼后對管道進行溫水沖洗，鼻飼期間，膳食均現(xiàn)配現(xiàn)用，時間不可超出24h，防止變質(zhì)，每天更換輸液袋及輸液管；c.預防泌尿系統(tǒng)感染：詳細記錄患者每日攝入液體量，提升尿液的排出量，進而增加對尿道的沖洗頻率；鼓勵并輔助患者間歇排尿，刺激膀胱，改善生理收縮功能；以2～3 次/d 的頻率為患者清潔會陰，定時更換集尿袋及導尿管；d.預防壓瘡：密切關注患者受壓部位皮膚，以3～4 次/d 的頻率輔助患者翻身，擦拭、按摩受壓皮膚，保持清潔，促進血液循環(huán)，定期更換柔軟床單及衣物，避免刺激皮膚；e.運動干預：待患者意識清醒，可依據(jù)患者喜好為患者播放音樂，刺激神經(jīng)功能。此外，鼓勵并指導患者進行上肢拉伸、臥推，下肢抬起、蹬腿訓練，鍛煉肌肉功能，依據(jù)患者的恢復情況，指導患者進行抓、握、牽拉等手部精細功能訓練和身體平衡訓練等。兩組患者均連續(xù)干預30d。

1.3 觀察指標

①運動及神經(jīng)功能：干預前及干預后30d，采用Fugl-Meyer 運動功能量表（Fugl-Meyer motor function assessment，F(xiàn)MA）及美國國立衛(wèi)生院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）評估患者的運動及神經(jīng)缺損程度，F(xiàn)MA主要對患者上下肢運動功能進行評估，包括33 項上肢評估項目及17 項下肢評估項目，各項目均以0～2 分3 級評分法評估，分值0～100 分。運動重度障礙<50 分、運動明顯障礙50～84 分、運動中度障礙85～95 分、運動輕度障礙96～99 分、運動無障礙100 分，得分越高，肢體運動功能越高[9]；NIHSS 主要對神經(jīng)功能損傷程度進行評估，分值0～42 分。重度神經(jīng)損傷21～42 分、中-重度神經(jīng)損傷15～20 分、中度神經(jīng)損傷5～15 分、輕度神經(jīng)損傷1～4 分、正常或幾乎正常0～1 分，得分越高，神經(jīng)缺損越嚴重[10]。②術后感染風險：主要包括肺部感染、胃腸道感染、泌尿系統(tǒng)感染、顱內(nèi)感染、其他感染。③治療時間：主要通過通氣時間及住院時間評估兩組患者的干預效果。④生活質(zhì)量：于干預前及干預后 30d，采用健康調(diào)查量表 36（36-item short form health survey，SF-36）評估患者的生活質(zhì)量改善情況，量表包含軀體活力、軀體疼痛、情感職能、生理職能、社會功能、生理功能、精神健康、總體健康等8 個維度，各維度分值均為0～100 分，得分越高，患者的各生活指標改善效果越好[11]。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 20.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較采用獨立樣本及配對資料t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗或Z檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的神經(jīng)及運動功能比較

干預前，兩組患者的FMA、NIHSS 評分比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；干預后30d，兩組患者的FMA 評分均顯著高于本組干預前，NIHSS 評分均顯著低于本組干預前（P<0.05），觀察組患者的FMA 評分顯著高于對照組，NIHSS 評分顯著低于對照組（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者的神經(jīng)及運動功能比較（±s，分）

表2 兩組患者的神經(jīng)及運動功能比較（±s，分）

注：與本組干預前比較，*P<0.05

2.2 兩組患者的術后感染情況比較

觀察組患者的術后感染發(fā)生率顯著低于對照組（20.41%vs.42.86%，χ2=5.709，P=0.017），見表3。

表3 兩組患者的術后感染情況比較[n（%）]

2.3 兩組患者的治療情況比較

觀察組患者的機械通氣時間、住院時間均顯著短于對照組（P<0.05），見表4。

表4 兩組患者的治療情況比較（±s，d）

表4 兩組患者的治療情況比較（±s，d）

2.4 兩組患者的生活質(zhì)量比較

干預前，兩組患者的SF-36 各維度評分比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；干預后30d，兩組患者的 SF-36 各維度評分均顯著高于本組干預前（P<0.05），且觀察組患者的SF-36 各維度評分均顯著高于對照組（P<0.05），見表5。

表5 兩組患者的生活質(zhì)量比較（±s，分）

表5 兩組患者的生活質(zhì)量比較（±s，分）

注：與本組干預前比較，*P<0.05

3 討論

機械通氣是重癥顱腦損傷患者術后改善呼吸功能的重要方式，可減輕胃腸壓力，但在一定程度上損傷機體自然防御功能，導致大量病原菌及痰液集聚于管道內(nèi)；此外，外界空氣未經(jīng)過濾直接與呼吸道接觸，造成排痰困難，增加肺部感染，同時長期的臥床，胃腸道抵抗力減弱等因素也會導致其他感染發(fā)生，影響患者康復，目標導向護理主要是依據(jù)患者康復期間的需求，結合患者實際情況制定的針對性個體化干預措施，真正做到“以患者為中心”，促進患者康復[12]。

本研究結果顯示，干預前，兩組患者的FMA、NIHSS 評分比較無差異，干預后30d，兩組患者的FMA 評分顯著高于本組干預前，NIHSS 評分顯著低于本組干預前，且觀察組患者的FMA 顯著高于對照組，NIHSS 評分顯著低于對照組。與既往研究結果類似[13]。提示目標導向護理可促進重癥顱腦損傷患者神經(jīng)及運動功能提升。分析原因在于重癥顱腦損傷患者神經(jīng)功能受損及術后長時間臥床，導致機體功能喪失，影響患者預后及生活質(zhì)量，目標導向護理依據(jù)患者的實際情況，結合相關臨床經(jīng)驗制定改善神經(jīng)功能及運動功能的護理目標，以目標為干預基礎，為患者制定具體護理細節(jié)，在不同階段對患者施以不同的干預措施，通過輔助患者被動運動、刺激患者主動運動等方式，改善患者的神經(jīng)功能缺損程度，刺激肌群，改善肢體運動功能，改善代償功能[14]。

本研究結果顯示，觀察組患者的術后感染發(fā)生率顯著低于對照組，與趙艷庚等[15]研究結果類似。提示目標導向護理可有效預防重癥顱腦損傷患者術后感染發(fā)生風險。分析原因：重癥顱腦損傷術后，患者仍處于應激狀態(tài)，多伴隨免疫抑制，免疫力降低，加之機械通氣、吸痰等相關因素，患者極易發(fā)生術后感染，延長治療時間。因此制定護理目標，進行個體化、針對性的護理干預，可確保護理方案的科學性、有效性及系統(tǒng)性，基于肺部感染、胃腸道感染等情況的針對性預防措施，可增加護理人員感染預防意識，使得干預過程有據(jù)可依，提升干預的合理性，降低術后感染風險[16]。

本研究結果顯示，觀察組患者的機械通氣時間、住院時間均短于對照組，與馬玥[17]研究結果類似，提示目標導向護理可有效改善重癥顱腦損傷患者的治療效果。分析原因：目標導向護理以重癥顱腦損傷患者術后康復目標為主導、以患者為中心，進而制定個體化護理干預，通過刺激神經(jīng)及肌群，改善患者的神經(jīng)功能缺損程度，提升運動功能，提升機體免疫力，從而預防術后肺感染、胃腸道感染等不良事件的發(fā)生，以此改善治療效果，縮短機械通氣治療時間及住院時間，促進機體功能康復，完成既定目標[18]。

本研究結果顯示，干預后30d，觀察組患者的生活質(zhì)量各指標評分顯著高于對照組，提示目標導向護理可促進顱腦損傷術后生活質(zhì)量的有效提升。重癥顱腦損傷患者術后生理、心理及機體仍存在一定程度的應激反應，影響術后康復，目標導向護理依據(jù)患者的實際康復情況結合以往疾病的相關護理經(jīng)驗，以術后可能伴隨的肺部感染、壓瘡、胃腸道感染等不良風險為預警條件，通過增加與患者的相處時間、輔助患者翻身、預防感染、鼓勵并指導患者進行相關鍛煉，促進患者康復，提升患者的生活質(zhì)量[19-20]。

綜上所述，目標導向護理可有效改善患者的神經(jīng)功能缺損程度，提升運動功能，同時可預防術后感染，縮短治療時間，提升預后及生活質(zhì)量