五禽戲對穩定期慢性阻塞性肺疾病患者有效性的Meta分析

劉 海，沈婭妮，劉曉梅，張振赟，魏莉莉，石秀娥△

1 甘肅省康復中心醫院，甘肅 蘭州，730000； 2 甘肅省循證康復醫學研究中心，甘肅 蘭州，730000；3 蘭州大學循證醫學中心，甘肅 蘭州 730000； 4 甘肅省循證醫學與臨床轉化重點實驗室，甘肅 蘭州 730000

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary diseases，COPD）特征為持續性呼吸道反應與氣流障礙，其具可治療與可預防性，致病原因通常為與大量有害氣體（或顆粒）接觸，導致氣道 與/或 肺 泡 改 變［1］。由WHO世 界 衛 生 組 織（World Health Organization，WHO）公布的數據可知，我國COPD病死率高于其他國家，是居民第3大 死 因［2］。由 傷 殘 調 整 壽 命 年（disability adjusted life year，DALY）評 估 疾 病 負 擔（burden of disease，BOD）可知，COPD的整體BOD在我國BOD中已位列第二。因空氣污染、人口老齡化、吸煙的廣泛性等問題始終未改善，COPD防治形勢并不樂觀。相關研究顯示，通過運動康復干預能有效延緩COPD的惡化進程并減少急性加重［3］。目前臨床中常見的中醫健身鍛煉措施主要包括太極拳、六字訣、八段錦及五禽戲等，其中五禽戲是一種通過模仿動物形態來調整臟腑功能的常用健身氣功功法，具有操作簡單、趣味性強及患者易于接受等優點［4］。為了更系統地分析在COPD穩定期患者中應用五禽戲的效果，此項研究借助Meta分析法，全面定量分析相關RCT結果，旨在于科學層面給予臨床實踐以借鑒。

1 資料與方法

1.1 檢索范圍及研究類型計算機檢索中國知網、萬方數據知識服務平臺、維普網、PubMed、EMBASE、The Cochrane Library與Web of Science等數據庫及相關網站中關于五禽戲對穩定期COPD患者有效性研究的文獻，檢索時間從建庫至2019年6月，研究類型為隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）。

1.2 納入標準納入：診斷標準與文獻［5］相符的文獻。

1.3 排除標準排除：1）觀察對象為COPD急性發作期患者的文獻；2）觀察對象合并神經肌肉疾病如腦萎縮、帕金森病等疾病的文獻；3）觀察對象合并嚴重的心血管疾病、血液疾病、腫瘤及肝腎功能障礙的文獻；4）數據缺失，對分析不利的文獻；5）重復發表的文獻；6）干預方案不符的文獻；7）非中英文文獻；8）非RCT文獻；9）傳統綜述、會議摘要等。

1.4 干預方案對照組、觀察組組分別實施常規療法、常規療法+五禽戲鍛煉。

1.5 結局指標

1.5.1 主要結局指標1）肺功能：第1秒用力呼氣量（forced expiratory volume in the first second，FEV1）、FEV1%（FEV1占預計值比例）、FEV1/FVC（FEV1同用力肺活量之比）；2）呼吸困難：由Borg評分指標體現；3）運動能力：6 min步行試驗距離（6-minute walk distance，6MWD）。

1.5.2 次要評估指標1）臨床表現總分；2）心理表現：漢密爾頓焦慮、抑郁量表評分，即漢密爾頓焦慮量表（Hamilton Anxiety Scale，HAMA）、漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）；3）生活質量（quality of Life，QOL）：CAT、COPD臨床問卷（COPD，clinical questionnaire，CCQ）、圣喬治呼吸問卷（St.George's respiratory questionnaire，SGRQ）。

1.6 檢索策略文種限中、英文。檢索方式為主題詞+自由詞。檢索詞中文含：五禽戲、慢阻肺、慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病、肺氣腫、肺疾病等；英文檢索詞包括：COPD、Chronic Obstructive Lung Disease、COBD、COAD、AECB、Five birds、Wu Qin Xi、Five-Animal Exercises、Five-Animal Boxing、five mimic-animal exercise等。表1以PubMed作為檢索示例，其他數據庫不再贅述。

表1 PubMed檢索策略

表1 納入研究的基本特征

1.7 文獻篩選及資料提取指定2名評價員獨立完成文獻的篩選、提取與交叉核對，在意見不統一時，由第3名研究者決定，也可討論處理。資料提取的工具為自制資料提取表，涉及內容主要有：1）納入文獻的基本信息，含發表期刊、研究題目、發表日期、第一作者等；2）實驗對象的一般表現，含各組樣本量、患者年齡等；3）干預方案；4）相關結局指標與結果測量資料。

1.8 納入研究的偏倚風險評價評價RCT文獻質量方面，所參照的標準源自Cochrane手冊相關內容［6］。

1.9 統計學方法Meta分析環節，所借助的軟件為RevMan 5.3（源自Cochrane協作網）。納入文獻結果的異質性檢驗方法為χ2，如果P在0.1以上，且I2在50%以下，表明各合并研究結果間不存在區別，應通過FEM（固定效應模型）實施Meta分析，反之選擇REM（隨機效應模型）。關于連續性變量，由MD（均數差）與其95%CI來呈現其結果。檢驗水準為α=0.05。

2 結果

2.1 納入文獻的基本特征納入文獻的基本特征見表2。

2.2 文獻篩選流程及結果待初檢結束，得到118篇文獻，再逐層篩選，合計獲得6篇RCT［7-12］文獻，涉及472位患者。見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.3 納入文獻的偏倚風險評價按照Cochrane手冊針對RCT的偏倚風險進行評價，結果顯示在研究者和受試者施盲、研究結果盲法評價及結果數據的完整性方面，所有研究［7-12］均為低偏倚；隨機序列方面，其中4項研究［8，10-12］為低偏倚，其余研究［7，9］偏倚風險不清楚；選擇性報告方面，1項研究［8］偏倚風險不清楚，其余文獻［7，9-12］均為低偏倚；無法判斷其他偏倚情況。見圖2—3。

圖2 偏倚風險比例圖：所有納入研究產生偏倚風險的項目所占百分比

圖3 偏倚風險圖：對所有納入研究中每個偏倚風險項目的判斷

2.4 Meta分析結果

2.4.1 肺功能根據肺功能具體內容進行亞組分析。在提升FEV1方面，共納入1篇文獻［11］，經FEM行Meta分析發現，在此方面，同對照組相比，五禽戲組顯著偏高［MD=0.26且95%CI為（0.11，0.41），同時P值為0.0007］。在提升FEV1/FVC方面，共納入3篇文獻［7-8，11］，經REM行Meta分析可知，在此方面，同對照組比較，五禽戲組明顯偏高［MD=2.46且95%CI（1.11，3.80），同時P值為0.0003］。在提升FEV1%方面，共納入3篇文獻［7-8，11］，經REM行Meta分析可知，在此方面，同對照組比較具顯著區別［MD=2.41且95%CI為（0.81，4.01），同時P值為0.003］。見圖4。

圖4 五禽戲組與對照組比較肺功能的Meta分析

2.4.2 呼吸困難在降低Borg評分方面，共納入1篇文獻［7］，經FEM行Meta分析可知，在此方面，同對照組比較，五禽戲組顯著偏低［MD=-1.38且95%CI（-1.81，-0.95），同時P在0.000 01以下］。見圖5。

圖5 五禽戲組與對照組比較呼吸困難的Meta分析

2.4.3 運動能力在改善6MWD方面，共納入2篇文獻［7，11］，經REM行Meta分析可知，在此方面，同對照組比較，五禽戲組明顯增多［MD=54.63且95%CI（46.45，62.81），同時P在0.000 01以下］。見圖6。

圖6 五禽戲組與對照組比較運動能力的Meta分析

2.4.4 生活質量在改善SGRQ總分方面，共納入2篇文獻［7，10］，經REM開展Meta分析可知，就SGRQ總分而言，同對照組相比，五禽戲組顯著偏低［MD=-6.38且95%CI為（-9.32，-3.43），同時P在0.0001以下］。在降低CAT評分方面，總納入1篇文獻［12］，經REM行Meta分析可知，在此方面，同對照組相比，五禽戲組明顯偏低［MD=-3.92且95%CI（-5.87，-1.97），同時P在0.0001以下］。在改善CCQ評分方面，共納入1篇文獻［9］，經FEM行Meta分析可知，在此方面，同對照組相比，五禽戲組明顯偏高［MD=44.22且95%CI為（42.79，45.65），同時P在0.00001以下］。見圖7。

圖7 五禽戲組與對照組比較生活質量的Meta分析

2.4.5 臨床癥狀總分共納入2篇文獻［7，12］，經REM行Meta分析可知，在臨床癥狀總分上，同對照組相比，五禽戲組顯著偏低［MD=-1.42且95%CI為（-1.85，-0.98），同時P在0.00001以下］。見圖8。2.4.6 心理狀況 在改善HAMA、HAMD方面，共納入1篇文獻［10］，經FEM行Meta分析可知，在這2項指標上，同對照組相比，五禽戲組皆顯著偏低［MD=-6.86且95%CI為（-8.33，-5.39），P＜0.000 01；MD=-7.24且95%CI為（-9.06，-5.24），P在0.000 01以下］。見圖9。

圖8 五禽戲組與對照組比較臨床癥狀總分的Meta分析

圖9 五禽戲組與對照組比較心理狀況的Meta分析

3 討論

我國COPD發病率高，在臨床治療上不能得到有效根治，同時也沒有有效手段阻斷疾病的進一步發展。所以通過規范、有效、合理、個體化的制定COPD患者康復治療方案來增強患者體質，降低發作頻次，控制病情進展與反復，優化與提升QOL，在臨床中體現出關鍵作用。COPD患者的病程長，長期的肺功能損害可累及心、腎及肝等重要臟器，可進一步加劇疾病的惡化程度，而傳統的體育鍛煉五禽戲通過全面實施虎戲、鹿戲、熊戲、猿戲及鳥戲5個動作進行運動鍛煉，能進一步改善各臟器功能、提高運動耐力及日常生活活動能力［13］。

五禽戲的創編者為漢朝名醫華佗，其立足于前人成果，并遵循我國醫學理論，經由仿效5類動物［分別為虎、鶴（鳥）、熊、猿、鹿］的動作，完成此體療方法的創編與命名。此法動中求靜、外動內靜，并將吐納、導引有效結合，實現了形神合一。其功效為未病先防，兼具既病防變、病后防復作用［9］。陳瑞玲等［14］提出，其不同于五禽戲他健身模式，屬于低、中強度有氧鍛煉、作用廣泛、演練用時少、良好趣味性、簡單易學，同時不受場地、年齡、體質與性別等因素的約束。

本研究對五禽戲鍛煉與常規治療干預穩定期COPD患者的效果進行評價，實驗組與對照組比較，肺功能（FEV1、FEV1/FVC、FEV%）、呼吸困難（Borg評分）、運動能力（6MWD）、生活質量（SGRQ總分、CAT、CCQ）評分、臨床癥狀總分、心理狀況均明顯改善，且明顯優于對照組。五禽戲運動除了可使COPD穩定期患者呼吸困難表現與QOL得到極大改善，還可使運動能力提升，由此緩解癥狀，使病情發展速度減緩，對肺功能減弱起到抑制或阻止作用。分析異質性來源，考慮可能的原因有魏珊珊等［8］、程玉峰等［12］的研究與其他4篇研究［7，9-11］的具體干預措施有差異、干預時長不同，倪曉梅等［10］的研究樣本量較其他RCT大。其他異質性來源可能有：1）納入文獻的方法學質量未統一；2）納入文獻在結局指標與評估手段等方面未統一。此外，本研究還存在以下不足：1）不同研究有異質性存在，對結果的準確性有干擾；2）納入文獻中有些沒有對隨機分組、盲法、分配隱藏進行描述，存在產生實施、選擇等偏倚風險；3）納入文獻的樣本量未統一，且偏少，不能對發表偏倚進行排除。

綜上所述，穩定期COPD患者開展五禽戲運動，能夠使呼吸困難表現改善，使運動能力與肺功能、QOL提升，還可降低臨床癥狀總分，改善心理狀況。因納入文獻質量方面的缺陷，此結論需通過更為廣泛的高品質研究來驗證。