基于數(shù)據(jù)挖掘蔣健教授對郁證性心悸的診治經(jīng)驗?

過 童，王 蓉，華國安，陳迎瑩，黃笑歡，徐曉東，張 宇，蔣 健

1 上海市浦東新區(qū)光明中醫(yī)醫(yī)院,上海 201399； 2 上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院,上海 200120

郁證性心悸是指因情志病因而引起的非器質(zhì)性疾病。換言之，這類心悸是披著“心悸”外衣的郁證，或是郁證以心悸為主要表現(xiàn)的類型。這兩類心悸既可以獨立存在也可以交互存在。部分心血管器質(zhì)性疾病也可伴有郁證，謂之“病郁同存”［1-2］。郁證性心悸存在“因郁（情志性病因）致病（心悸）”與“因病（心悸）致郁（情志性癥狀）”兩種形態(tài)，因郁致病存在兩種情況。第一種情況是指因焦慮、驚恐、抑郁等心理因素、精神障礙導致心悸的發(fā)生；第二種情況是因心理、精神、情緒障礙日久而導致器質(zhì)性心臟病的發(fā)生。因病致郁也存在兩種情況。第一種情況是屬于器質(zhì)性心臟病本身可以見到的情志類臨床表現(xiàn)；第二種情況是患者雖罹患器質(zhì)性心臟疾患，但其病情本身不足以引發(fā)心悸或即便有心悸也不足以產(chǎn)生情志性癥狀，卻因患者疑病過憂或緊張焦慮而產(chǎn)生了心悸并伴隨一系列明顯的情志性臨床表現(xiàn)。蔣健教授，岐黃學者，上海市名中醫(yī)，上海中醫(yī)藥大學教授，博士研究生導師，其在臨床實踐中構(gòu)建了郁證診療體系，拓寬了中醫(yī)郁證診治的內(nèi)涵，對郁證性疾病的病因病機有獨到的辨證思路和用藥經(jīng)驗。筆者有幸跟師學習，現(xiàn)運用統(tǒng)計學方法，挖掘蔣健教授診治郁證性心悸的臨床經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1 資料來源選擇2017年12月至2019年12月在上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院蔣健專家門診就診的郁證性心悸的患者101例，其中男22例，女79例；年齡最小20歲，最大80歲，20～40歲25例，40～60歲者49例，60～80歲者27例，平均（50.56±13.89）歲。對其首診處方進行病歷資料的分析。

1.2 納入標準納入：1）主要臨床表現(xiàn)符合蔣健教授對“郁證性心悸”病證的闡釋，各年齡段患者均可納入；2）采用中藥湯劑進行治療，且患者未服用其他相關(guān)西藥者；3）治療有效的病例，即復診自述心悸癥狀好轉(zhuǎn)或隨訪癥狀改善者。

1.3 排除標準排除：1）器質(zhì)性心臟疾病引起心悸者，如急性心梗、急性心功能不全等；2）服用非中藥湯劑者；3）服用中藥湯劑但聯(lián)合運用其他治療手段（中成藥/西藥/針灸/推拿）者；4）病案記錄不完整，有明顯錯漏，影響數(shù)據(jù)的采集和整理者。

1.4 數(shù)據(jù)錄入與規(guī)范化依據(jù)2015版《中華人民共和國藥典》［3］所載標準及《中藥學》［4］，以《中醫(yī)病證分類與代碼》［5］《中醫(yī)診斷學》［6］《中醫(yī)內(nèi)科學》［7］為藍本，將納入分析的病例資料中所涉及的中醫(yī)癥狀、體征、舌脈象術(shù)語進行規(guī)范化。將符合納入及排除標準的病歷資料進行規(guī)范化處理后，為確保數(shù)據(jù)錄入無誤，使用Epidata數(shù)據(jù)庫錄入系統(tǒng)，雙人錄入并交叉核對。

1.5 統(tǒng)計學方法采用IBM SPSS Modeler 18.0數(shù)據(jù)挖掘軟件，采用頻數(shù)分析、關(guān)聯(lián)規(guī)則分析、聚類分析方法對醫(yī)案進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

經(jīng)過規(guī)范化處理后，101例病案中共涉及160味中藥，85種癥狀。

2.1 頻數(shù)分析

2.1.1 辨證分型頻數(shù)分析101例患者中，共有6種證型，其中心神失養(yǎng)證30例，占29.70%；心氣不足證29例，占28.71%；肝氣郁滯證14例，占13.86%；瘀阻心脈證13例，占12.87%；心膽氣虛證8例，占7.92%；心膽氣虛證7例，占6.93%。

2.1.2 癥狀頻數(shù)分析運用頻數(shù)法分析出現(xiàn)除心悸外出現(xiàn)的癥狀，其中出現(xiàn)頻數(shù)≥2的癥狀，共有40項，共計頻次335次。見表1。

表1 癥狀頻數(shù)頻率分布表

2.1.3 中藥頻數(shù)分析101例醫(yī)案中一共有160味藥物，其中出現(xiàn)頻數(shù)較高（≥10次）的藥物有40種，共計頻次1182次。見表2。頻率≥1%以上的中藥有36味，依據(jù)2015版《中華人民共和國藥典》［3］，按照功效對其分類。可見補虛安神法是蔣健教授治療郁證性心悸的主要治法，在此基礎(chǔ)上他根據(jù)個體情況，運用化痰、理氣、收澀、活血化瘀等治法治療心悸。具體見圖1。

表2 中藥頻數(shù)及頻率分布

圖1 藥物功效分類

2.2 治療心悸的常用藥對及中藥關(guān)系網(wǎng)絡(luò)使用IBM SPSS Modeler中的Apriori節(jié)點對收集的醫(yī)案進行單味藥-單味藥的關(guān)聯(lián)分析，設(shè)置最低支持度10%，最小置信度80%，最大前項為1，其中，最小支持度為10.891%，最大支持度為55.446%，最小置信度為80%，最大置信度為100%，最小提升度為1.393%，最大提升度為5.341%。提升度與相關(guān)聯(lián)的兩者關(guān)系呈正相關(guān)，故以提升度的大小進行排序，刪除重復項，得出以下12組常用藥對關(guān)聯(lián)規(guī)則結(jié)果。見表3。將頻率≥10%的33味中藥納入到網(wǎng)絡(luò)圖分析中來，圖中兩中藥之間的連接線粗細程度分別表示兩中藥之間的強弱關(guān)聯(lián)度，具體見下圖2。

表3 101例醫(yī)案中常用藥對組合

圖2 101例醫(yī)案用藥主要關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)直觀展示圖

由圖2網(wǎng)絡(luò)直觀圖所示，最強的幾個關(guān)聯(lián)分別是“柴胡-黃芩-半夏”“五味子-酸棗仁-麥冬”“柴胡-生龍骨-生牡蠣”“半夏-竹茹”“麥冬-五味子”“遠志-石菖蒲”“炙甘草-淮小麥”“茯苓-白術(shù)”“茯苓-合歡皮-夜交藤”等。上述關(guān)聯(lián)用藥涵蓋了治療郁證性心悸時養(yǎng)心安神、溫膽化痰、益氣健脾、疏肝解郁、滋陰生津等治法及其藥物組合。

2.3 藥物聚類分析樹狀圖使用系統(tǒng)聚類分析，對使用頻次≥10次的中藥進行數(shù)據(jù)挖掘分析，得到藥物聚類分析樹狀圖，見圖3。將以上藥物分為五種聚類，結(jié)果如下：C1：桂枝，柴胡，龍骨，牡蠣，黨參，白芍，石菖蒲，百合，干姜，甘草，生鐵落，珍珠母；C2：酸棗仁，茯苓，五味子，川芎，麥冬，茯神，合歡皮，靈磁石，白術(shù)，枳實，黃連；C3：當歸，龍膽草，生地黃，澤瀉，紅花，山梔子C4：半夏，黃芩，竹茹，陳皮，丹參，黃芪；C5：炙甘草，淮小麥，夜交藤，枳殼，郁金，合歡花。

圖3 藥物聚類分析樹狀圖

3 討論

3.1 一般情況分析納入的郁證性心悸患者共101例，女性多于男性，年齡主要分布在40～60歲，占總?cè)藬?shù)的48.5%，說明郁證性心悸的好發(fā)人群為中年女性。

3.2 癥狀頻數(shù)分析納入研究的101例患者中，兼證頻數(shù)≥2共計有40個，涉及到復雜的軀體癥狀及性格稟賦，包括便秘、便溏、胃痞、惡心、腹瀉、納呆、噯氣、胃痛、口瘡等脾胃系統(tǒng)癥狀；尿頻、耳鳴、腰酸、腰痛等腎系癥狀；胸痛、寐差、不寐、健忘、多寐等心系癥狀；頭痛、口苦等肝膽系癥狀；痛經(jīng)、月經(jīng)量少等婦科癥狀；口干、舌痛、手足麻木、盜汗、肩背僵硬等頭身肢體系統(tǒng)癥狀及善悲欲哭、抑郁、緊張焦慮、善驚易恐、疑病、多思多慮等性格稟賦。蔣健教授認為，郁證性心悸是郁證在心系的表現(xiàn)，患者主訴為心悸而兼見各種癥狀，而諸如郁證性心悸［1］、郁證性不寐［8］、郁證性胸痹［9］等均屬于郁證性心病的范疇。

3.3 常用藥對分析從表3可見，在101例治療郁證性心悸的病案中前五名藥對如下：1）龍骨-牡蠣：在使用牡蠣的醫(yī)案中，100%使用龍骨。龍骨、牡蠣的配伍首見于《傷寒論》桂枝甘草龍骨牡蠣湯［10］、柴胡加龍骨牡蠣湯［11］等方。原方所治均為誤治而致的煩躁不安、煩驚等癥。龍骨可鎮(zhèn)驚安神，平肝潛陽，收斂固澀，主治心神不寧，心悸失眠，驚癇癲狂等癥，牡蠣亦有此功效，兩者合用，斂其浮陽，安神定志，針對患者因驚而悸，效果顯著。2）半夏-竹茹：在使用竹茹的醫(yī)案中，94.74%的概率使用半夏，半夏、竹茹合用，出自溫膽湯［12］，用于治療膽怯易驚，虛煩不寧，失眠多夢，嘔吐呃逆，癲癇等癥。半夏降逆止嘔，燥濕化痰，消痞除滿；竹茹清熱止嘔，下氣消痰。半夏性溫偏熱，善化濕痰而止嘔；竹茹性偏于涼，長于清利熱痰而止嘔。二藥參合，一熱一寒，相互為用，健脾燥濕、和胃止嘔力彰。郁證性心悸患者常常伴有明顯的脾胃系統(tǒng)癥狀，例如惡心、納呆等，二藥合用，對于解除患者上述癥狀效果顯著。3）酸棗仁-夜交藤：在使用夜交藤的醫(yī)案中，90.48%的概率使用酸棗仁。夜交藤、酸棗仁二藥均為安神助眠之代表藥。酸棗仁［13］重養(yǎng)心安神，主要用于心神不安、憂郁失眠，而夜交藤［14］除養(yǎng)心安神，還可祛風通絡(luò)。清代張德裕《本草正義》有云：“夜交藤，治夜少安寐，蓋取其能引陽入陰耳。”二藥合用，解郁安神，養(yǎng)心助眠，特別適合用于心悸兼有失眠多夢，善悲欲哭的患者。4）石菖蒲-遠志：在使用遠志的醫(yī)案中，89.66%的概率使用石菖蒲。遠志味苦而溫，既能開心氣而寧心安神，又能通腎氣而強志不忘，為交通心腎，安定神志之佳品［15］。石菖蒲辛溫行散，苦溫除痰濕，入心，則芳香以開竅；入胃，則芳香化濕以和中，適于痰濁閉竅及濕阻中焦等證［16］。二藥合用，相濟奏效，使氣自順而壅自開，氣血和暢不復上逆，痰濁消散不蒙清竅，神志自可清明。適合伴有健忘、痰多、胸悶的患者。5）麥冬-五味子：在使用五味子的醫(yī)案中，88.64%的概率使用麥冬。麥冬、五味子二藥為益氣養(yǎng)陰生津之名方生脈飲的重要組成部分。麥冬養(yǎng)陰生津，潤肺清心，主治津傷口渴、心煩失眠、腸燥便秘等癥［17］；五味子收斂固澀，益氣生津，補腎寧心，主治津傷口渴、脈虛氣短、心悸失眠等癥［18］。麥冬、五味子合用，共奏生津解渴、潤燥通便、安神助眠之功。

3.4 常用方劑分析由圖3藥物聚類分析樹狀圖可得出五組主要方劑。C1：桂枝，柴胡，龍骨，牡蠣，黨參，白芍，石菖蒲，百合，干姜，甘草，生鐵落，珍珠母。此為柴胡加龍骨牡蠣湯的加減。柴胡加龍骨牡蠣湯出自張仲景《傷寒論》：“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚……譫語，一身盡重……柴胡加龍骨牡蠣湯主之。”該方由柴胡、龍骨、黃芩、生姜、鉛丹、人參、桂枝、茯苓、半夏、大黃、牡蠣、大棗組成，用于治療少陽病兼表里三焦俱病之心悸、心煩、胸悶。蔣健教授通過多年臨床實踐，體會到柴胡加龍骨牡蠣湯的方證為：心悸，胸悶，心煩，善驚，急躁易怒，不寐，郁結(jié)，善忘，尿短赤，便秘，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦數(shù)等；其中核心方證為心悸、胸悶、脈弦。凡遇上述證者，用柴胡加龍骨牡蠣湯，效如桴鼓。C2：酸棗仁，茯苓，五味子，川芎，麥冬，茯神，合歡皮，靈磁石，白術(shù)，枳實，黃連。此為酸棗仁湯［19］的化裁。酸棗仁湯出自《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》，原文為：“虛勞虛煩不得眠，酸棗仁湯主之。”由5味藥組成：酸棗仁二升，甘草一兩，知母二兩，茯苓二兩，芎窮（即川芎）二兩。張仲景立此方安心神，養(yǎng)肝血，清虛火，除燥煩。蔣健教授認為此方劑不僅僅可以用于治療“虛勞虛煩不得眠”，更可以用于治療郁證。況且“虛勞”也是郁證的臨床表現(xiàn)之一。他認為酸棗仁湯的方證為：心悸，心煩，五心煩熱，不寐或者寐差，煩躁易怒，舌紅苔薄脈細弦。最核心方證是心悸、心煩、脈細弦。C3：當歸，生地黃，龍膽草，澤瀉，紅花，梔子。此為龍膽瀉肝湯的化裁。本方來自清代汪昂的《醫(yī)方集解》，由龍膽草、黃芩、木通、梔子、澤瀉、車前子、柴胡、當歸、生地黃、甘草所組成，可治“肝膽經(jīng)實火、濕熱，脅痛耳聾，膽溢口苦，筋痿陰汗，陰腫陰痛，白濁溲血”等證［20］。系清瀉肝膽實火、濕熱的著名方劑。蔣健教授認為，在治療郁證性心悸中，凡證見：心悸，口苦，脅痛，急躁易怒，噯氣，月經(jīng)先期，舌紅苔薄脈弦均可使用。最核心的方證為：心悸，口苦，脈弦。C4：半夏，黃芩，竹茹，陳皮，丹參，黃芪。此為溫膽湯的化裁。本方選自宋代陳無擇的《三因極一病證方論》，由半夏、枳實、陳皮、茯苓、竹茹、甘草、生姜、大棗所組成，其中半夏、陳皮攻可燥濕化痰，茯苓淡滲利，枳實理氣行滯，竹茹清熱化痰。可治“眩厥足痿，指不能搖，不能起，僵仆，目黃，失精，虛勞煩擾，因驚膽懾，奔氣在胸，喘滿浮腫，不睡”及“大病后虛煩不得眠”等證［21］。蔣健教授認為，郁證由氣機不暢引起，而氣機不暢會導致痰飲瘀血等病理產(chǎn)物的形成。溫膽湯作為溫膽化痰的代表方劑，常用于辨證為膽郁痰擾或心膽氣虛的患者，此類患者除心悸外，還表現(xiàn)出膽怯易驚，痰多，頭暈，不寐，抑郁，舌淡苔薄白脈細弦。最核心的方證為：心悸，膽怯易驚，苔薄白，脈細弦。C5：炙甘草，淮小麥，夜交藤，枳殼，郁金，合歡花。此為甘麥大棗湯化裁。該方出自《金匱要略·婦人雜病脈證并治第二十二》：“婦人臟躁，喜悲傷欲哭，象如神靈所作，數(shù)欠伸，甘麥大棗湯主之。”［22］組成為：“甘草三兩，小麥一升，大棗十枚。上三味，以水六升，煮取三升，溫分三服。”蔣健教授認為，“臟躁”是郁證的重要臨床表現(xiàn)，因此該方也是從郁論治的典型方劑。在郁證性心悸治療方面，蔣健教授認為凡心悸伴有善悲欲哭、抑郁、多思多慮、自汗、盜汗、舌淡苔薄脈細弦的患者可使用。最核心的方證為：心悸，善悲欲哭，脈細弦。以上介紹了蔣健教授治療郁證性心悸的常用方劑，需要指出的是，蔣健教授認為郁證性心悸病因病機復雜，因此上述方劑在臨床診療中常配合使用。

3.5 郁證性心悸的治療原則通過分析古代治療心悸的方劑，我們得出了古人治療心悸常用補虛、安神、活血化瘀、清熱、利水滲濕等方法，同時輔以溫里、理氣、開竅藥物。蔣健教授認為，治療郁證性心悸的原則與古人治療心悸的原則既有聯(lián)系，又有區(qū)別。治療郁癥性心悸須立足整體，標本兼治，在解郁結(jié)定驚悸之時采用補心疏肝、利膽益脾等治療方式。將“從郁論治”作為基本療法，調(diào)和臟腑氣血陰陽，起到解郁定悸之效。

3.5.1 虛實相關(guān)，補心安神蔣健教授認為，心氣虛是本病的發(fā)病基礎(chǔ)。心氣虛一方面無法生血調(diào)神，陰不斂陽，心神浮越于上，內(nèi)守失安，則心悸、怔忡；另一方面則使五臟神機倦怠，而易驚怒、喜悲、虛煩等。兩方面互為因果，因而治療本病，虛實之證，均可以補心養(yǎng)心為要。蔣教授臨床上常重用黃芪、人參之品補養(yǎng)心氣，佐以當歸、川芎等藥行氣活血，同時使用茯苓、茯神、酸棗仁、遠志、柏子仁、五味子等養(yǎng)心安神之藥［23］，效果頗顯，兼顧解郁與養(yǎng)心。

3.5.2 疏肝解郁，木火相生臨床中年女性心悸患者，若未合并器質(zhì)性病變，多歸于心臟神經(jīng)官能癥的范疇，此類患者除心悸癥狀外，常可伴發(fā)焦慮、煩躁、易怒、胸脅悶脹不舒等表現(xiàn)［24］。蔣健教授認為，治療此類患者應(yīng)以疏肝和氣為主。例如，肝氣郁滯者，癥見心悸，心煩，失眠，善太息，噯氣，胸悶等，蔣教授擅用柴胡、木香、香附、佛手等解郁疏肝之品。又如肝郁日久化火，或因肝血虛而致心肝火旺者，癥見心悸，易怒，煩躁，口干苦，則應(yīng)在疏肝解郁的同時加用清肝火之藥，如黃芩、梔子、牡丹皮等。蔣教授認為清肝之品不宜過猛，而采用柔肝之法，因肝陽上亢多歸于陰血不足，故在清肝之時加用白芍、生地黃等藥，補肝體，助肝用。

3.5.3 解郁化痰，分消利膽從發(fā)病機制上講，郁證屬情志病變所致的結(jié)果。氣郁日久可傷及臟腑陰陽，產(chǎn)生痰飲、瘀血等病理產(chǎn)物。痰飲瘀血與本病密切相關(guān)，互為因果，會加重本無大礙的心悸癥狀。蔣健教授常用溫膽湯治療治療此類患者。

3.5.4 心脾雙補，母子相生明代皇甫中在《明醫(yī)指掌》中有云：“血者，水谷之精也，生化于脾，總統(tǒng)于心。”［25］心脾兩臟關(guān)系密切，脾之生理正常，水谷精微化生有源，則心血得充，脾氣健旺。若情志失調(diào)損及脾胃，則運化失職，氣血津液生化無源，中氣虛弱，心氣不足，則運血無力，脈道不暢，血液虧虛而不能自護，故而心悸。清代馮兆張之在《馮氏錦囊秘錄》中詳述了情志原因可損及心脾，導致血虛怔忡［26］清代楊云峰在《臨證驗舌法·方略》中亦有相關(guān)表述：“思慮太甚，郁結(jié)尤多，以致脾肺氣虛，榮血不足……氣短驚悸，怔忡健忘少寐。”［27］

治療本病，除使用藥物外，更應(yīng)重視相關(guān)心理療法等非藥物治療方法，此乃“治心”之關(guān)鍵所在，有利于提高臨床療效。張介賓《景岳全書》記載：“然必宜洗心滌慮……則庶可保全也。”［28］亦證明非藥物療法的重要性。