從濕熱中阻論治慢性乙型肝炎研究進展?

陳澤山，朱文琳，陳柏堯，王淼東，文 彬，鄧 鑫，△

1 廣西中醫藥大學，廣西 南寧 530001； 2 廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院，廣西 南寧 530000

慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B，CHB）是由乙肝病毒感染引起的一種常見、多發的慢性炎癥肝病。截至2013年，全球已超過2.4億個體受CHB影響［1］。據統計，我國HBsAg感染率為5%～6%，乙肝病毒感染患者大約7000萬人，其中CHB患者約2000萬～3000萬，有發展為肝纖維化、肝硬化甚至肝癌風險。CHB臨床表現為乏力、食欲下降、腹脹、黃疸等癥狀。中醫學將其歸屬于“脅痛”“黃疸”“鼓脹”等范疇。目前西醫治療仍為CHB的首選治療方式，抗病毒藥物可有效抑制病毒發展、復制，但抗病毒藥物耐藥性的增加在西醫治療中不可忽視［2-3］。中醫在治療CHB方面有自己的優勢，通過四診合參，對癥施治，可延緩CHB的發展，改善患者臨床癥狀。有學者認為，使用清熱利濕法可有效治療HBV引起的肝纖維化［4］。據統計，在中國知網數據庫中CHB濕熱中阻證型出現頻率較高［5］。本文就CHB濕熱中阻證相關研究進行探討。

1 病因病機

1.1 外感邪氣中醫學認為外感濕熱，阻滯肝膽氣機，肝氣不疏，濕熱蘊結肝膽，或外邪損傷脾胃，脾胃運化失常，濕熱內生，熏蒸肝膽，或外感濕邪，久郁化熱，客于少陽，可發濕熱中阻證。

1.2 飲食所傷有學者根據《黃帝內經》提出：飲食失宜往往是導致許多疾病發生的原因［6］。《景岳全書》認為飲食不節，過食肥甘厚膩，脾胃受損，濕熱內生，郁于肝膽；或飲食傷脾，水濕內生，日久化熱，濕熱蘊結肝膽，而發濕熱中阻證。

1.3 情志不遂過度思慮，或情志抑郁，肝氣郁結，肝木乘脾，損傷脾胃，濕熱內從中生，濕熱結于肝膽，易引起濕熱中阻證。或體內本有濕邪，情志不暢，氣郁化火，熱從中生，與濕邪結合，結于肝膽，亦發為濕熱中阻證。

1.4 膽腑郁熱肝膽互為表里，膽腑郁熱則肝氣不順，影響水液代謝，化為水飲，水飲久郁化熱，致肝膽濕熱，而發濕熱中阻證。

1.5 其他因素如先天不足、體虛勞倦，脾胃虛弱，濕邪易犯脾，氣機水液代謝失調，濕邪或水飲久郁化熱，結于少陽，熏蒸肝膽，而發濕熱中阻證。

2 辨證研究

2.1 傳統辨證[7]臨床表現：脅肋脹痛，納呆嘔惡，厭油膩，口黏口苦，大便黏滯穢臭，尿黃，或身目發黃。舌苔黃膩，脈弦數或弦滑數。主癥：1）脅肋脹痛；2）舌苔黃膩。次癥：1）納呆嘔惡，厭油膩；2）尿黃；3）身目發黃。

2.2 現代辨證傳統辨證主要依靠宏觀的四診來取得臨床資料，有一定的模糊性，對于疾病內部微觀的變化經常難以察覺，尋找中西醫結合之法是現代辨證的關鍵，因此可應用現代檢測方法察看“證”的細微變化，以擴展和延伸傳統的四診范圍。

2.2.1 濕熱中阻證與肝組織病理關系肝組織病理是診斷CHB最主要的手段之一，也可稱之為“金標準”，但不同證型之間病理類型亦大不相同。張國良等［8］發現，濕熱中阻證肝組織炎癥程度以G2級為主，纖維化程度以S1～S2級為主，提示濕熱中阻證炎癥及纖維化程度處于輕度。周璇［9］發現，濕熱中阻證組肝組織炎癥程度以大于G2級為主，纖維化程度和S1～S2期為主。以上說明濕熱中阻證CHB患者肝組織炎癥程度處于輕中度，而纖維化程度處于輕度，證明肝組織病理可為濕熱中阻證的辨證提供客觀依據。此外，還提示濕熱中阻證可能處于病情的中早期。

2.2.2 濕熱中阻證與血清轉氨酶的關聯性谷丙轉氨酶（alanine aminotransferase，ALT）和谷草轉氨酶（aspartate aminotransferase，AST）是反應肝功能損害程度的主要指標之一。有學者研究表明，濕熱中阻證組CHB患者ALT、AST升高水平顯著高于其他組［10-11］。故CHB患者血清檢測ALT、AST水平明顯升高可辨證為濕熱中阻證。

2.2.3 濕熱中阻證與HBV-DNA關聯性診斷CHB，乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）DNA陽性是必要條件。劉麗麗等［12］、楊將領等［13］研究發現，濕熱中阻證CHB患者血清HBV-DNA水平明顯高于基他證型患者。

2.2.4 濕熱中阻證與肝纖4項的關聯性臨床常通過測定血清Ⅲ型前膠原肽、層黏連蛋白、透明質酸、4型膠原評估肝纖維化程度［14］。楊粵戈［15］選取1145名CHB患者辨證分為7種證型，結果發現濕熱中阻證組肝纖4項均明顯升高。王甫豐［16］選取300例CHB患者辨證分型為5組，其中濕熱中阻證組血清Ⅲ型前膠原肽較其他組明顯升高。

3 治療方法

3.1 經方

3.1.1 茵陳蒿湯茵陳蒿湯出自《傷寒論》，具有清熱利濕退黃之功。方中茵陳苦寒，善于清肝膽濕熱；梔子清三焦濕熱，合茵陳可使濕熱從小便而去；大黃瀉熱、通利大便，使濕熱從大便而去。適用于脅肋脹痛、口苦、舌苔黃膩屬濕熱證者，現代常用于治療CHB濕熱證。筆者在中國知網搜索近十年運用茵陳蒿湯治療CHB濕熱證隨機對照實驗，經篩選納入6篇文章，合計532名患者，其中茵陳蒿湯聯合西藥組平均有效率（92.81%）明顯高于西藥組平均有效率（76.97%），說明茵陳蒿湯聯合西藥比單純使用西藥效果好。見表1。

表1 6篇文獻茵陳蒿湯聯合西藥治療CHB濕熱證療效與療程比較

茵陳蒿湯主要成分及含量從高到低為梔子苷、綠原酸、大黃酸、蘆薈大黃素、大黃酚、大黃素、和大黃素甲醚［23］，具有保肝、降酶、抗纖維化、改善脂肪代謝、抗炎等作用［24］，其治療CHB的作用機制有：1）抗氧化：升高抗氧化酶活力，降低肝組織丙二醛，減少過氧化物產生從而保護肝臟［25］。2）抗炎抗纖維化：下調炎癥因子及抗Kupffer細胞活化，減少炎癥反應及肝纖維化進一步發展［26］。3）降低血清轉氨酶：通過降低血清ALT、AST活性，減輕肝臟損傷、保肝的作用［27］。

3.1.2 龍膽瀉肝湯龍膽瀉肝湯出自《醫方集解》，為治療肝膽濕熱證的代表方之一。方中龍膽草清肝膽濕熱；黃芩、梔子清熱燥濕；澤瀉、木通、車前子滲濕泄熱；生地黃、當歸養血滋陰；柴胡引諸藥入肝經。全方濕熱并除，兼顧陰血，具有清肝膽濕熱不傷正之功。適用于脅肋脹痛、口苦、舌苔黃膩屬濕熱證者，現代常用于治療CHB濕熱證。筆者在中國知網搜索近十年運用龍膽瀉肝湯治療CHB濕熱證隨機對照實驗，經篩選納入6篇文章，合計528名患者，其中龍膽瀉肝湯+西藥組平均有效率（91.61%）明顯高于純西藥組（75.28%），說明龍膽瀉肝湯治療CHB濕熱證效果佳。見表2。

表2 6篇文獻龍膽瀉肝湯聯合西藥治療CHB濕熱證療效及療程比較

龍膽瀉肝湯的有效成分主要有龍膽苦苷、梔子苷、柴胡皂苷等，具有調節免疫、抗炎、抗病毒、抗氧化等功效［34］，治療CHB作用機制為下調ALT、AST［35］，提升乙型肝炎病毒e抗原（hepatitis b virus e antigen，HBeAg）轉陰率，降低肝臟硬度，減少肝臟損害［28］。

3.2 中成藥

3.2.1 當飛利肝寧膠囊當飛利肝寧膠囊具有清利濕熱、益肝退黃的作用，可保護肝功能、降低炎癥反應、抗纖維化的作用［36-37］。王志東等［38］給予30名確診CHB濕熱證患者口服飛利肝寧膠囊1個月，與治療前比較，患者ALT、AST明顯下降，總有效率93.33%，且未出現任何不良反應。

3.2.2 乙肝清熱解毒膠囊乙肝清熱解毒膠囊清熱利濕，涼血解毒的作用，可抑制乙肝病毒復制、調控機體免疫功能［39］。秦慧清［40］選取83名CHB濕熱中阻證患者進行統計學分析，發現試驗組（乙肝清熱解毒膠囊+對照組）總有效率明顯高于對照組，且不良反應少。

3.2.3 護肝膠囊護肝膠囊具清熱利濕的功效。李建樹［41］選取60名CHB濕熱證患者進行治療，結果發現護肝膠囊+西藥組可明顯降低血清轉氨酶。

3.3 金線蓮金線蓮具有清熱涼血利濕等功效［42］，具有改善肝功能、抗氧化應激、抗HBV毒性、抗腫瘤、減輕肝臟炎癥和提高免疫力等作用［43-46］。陳瑋等［47］利用金線蓮聯合恩替卡韋組（試驗組）治療CHB濕熱證，并與單純運用恩替卡韋（對照組）治療比較，結果試驗組HBsAg及HBeAg下降程度明顯優于對照組。

3.4 穴位貼敷李鵬飛等［48］研究表明，乙肝貼敷靈穴位貼敷治療濕熱蘊結型CHB能顯著減輕患者臨床癥狀、抑制HBV-DNA復制，降低肝臟硬度檢測值，調節患者免疫功能。

CHB是由乙肝病毒引起的一種常見的傳染性疾病，中醫辨證治療CHB取得不錯的療效，但具有一定的主觀性，現代可通過將中醫證型與檢驗學指標進行結合，使中醫辨證得到擴展和延伸。CHB濕熱中阻證在中醫的治療上有經方、中成藥、中藥、穴位貼敷等治療方法，具有延緩病情、促進病情愈合的作用［49-50］。近些年通過中醫辨證治療CHB取得較好的進展，但仍需較多的大樣本臨床實驗研究，來探討更多經方作用機理及治療質量，開展更多中醫外治法，為往后臨床治療該病提供更有力的實驗數據及理論支持。