預后營養指數指導下的營養管理干預在食管癌根治術患者中的應用

郭峰杰，孫愛英，于丹丹

(河南省腫瘤醫院 河南鄭州450000)

食管癌是臨床常見消化道腫瘤，全球每年約30萬人死亡[1]。我國是食管癌高發地區，飲食不規律是食管癌病發的主要因素[2]。癌癥會使自身營養成分大量消耗，機體處于高分解代謝與負氧平衡狀態，存在體重減輕與營養不良狀況，進而引發免疫功能下降與并發癥發生，影響患者生存質量[3-4]。胸腹腔鏡聯合食管癌根治術是臨床治療食管癌主要方式，但機體術后處于應激狀態，增加能量消耗，減少營養物質合成，影響患者術后康復效果[5]。因而，針對食管癌根治術后患者給予科學營養支持，改善機體營養狀態具有重要作用。預后營養指數(PNI)可有效反映癌癥患者手術風險、營養狀況與預后評估，在胃癌、肺癌等惡性腫瘤患者中廣泛應用[6]?；诖?，本研究旨在分析PNI指導下的營養管理干預在食管癌根治術患者中的應用效果?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 前瞻性選取2021年1月1日～2022年1月1日在本院行胸腹腔鏡聯合食管癌根治術患者240例為研究對象。納入標準：①符合食管癌[7]診斷標準；②依從性好，臨床配合度高；③患者及家屬均知情同意并簽署承諾書。排除標準：①重要臟器功能不全；②合并其他惡性腫瘤；③廣泛轉移；④臨床資料不完整；⑤免疫功能疾病；⑥存在認知障礙，不能配合本研究。按隨機數字表法分為研究組和對照組各120例。研究組男62例、女58例，年齡(57.62±8.20)歲；體質量指數(BMI)(20.98±2.18)；受教育程度：初中及以下51例(42.5%)，高中及以上69例(57.5%)；病理類型：腺癌13例(10.83%)，鱗癌107例(89.17%)；病變部位：食管中段68例(56.67%)，食管下段52例(43.33%)。對照組男67例、女53例，年齡(56.86±8.10)歲；BMI(21.16±2.23)；受教育程度：初中及以下59例(49.17%)，高中及以上61例(50.83%)；病理類型：腺癌8例(6.67%)，鱗癌112例(93.33%)；病變部位：食管中段71例(59.17%)，食管下段49例(40.83%)。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究取得倫理委員會審查審批同意。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予常規營養管理。向患者介紹合理飲食的重要性與注意事項，術前3 d以營養豐富、易消化食物為主，術前1 d以流質飲食為主，術日常規禁飲食。術后6 h以高熱量、高蛋白質流質飲食為主，術后24 h根據個體差異循序漸進增加高纖維、高蛋白等易消化食物，少量多餐，由半流質飲食逐漸過渡到普通飲食。必要時給予靜脈輸注復方氨基酸注射液、水溶性維生素與脂肪乳注射液等營養物質。

1.2.2 研究組 給予PNI指導下的營養管理干預。

1.2.2.1 組建營養干預小組 干預小組由臨床主治醫師、具有營養師資格證且工作5年以上營養師、工作5年以上護士組成，由護士長擔任組長，負責落實營養管理，臨床主治醫師、營養師負責制訂并實施個體化營養管理方案。營養師為小組主導，熟練掌握PNI概念、營養評估方式、對應營養干預方法，療效評估。小組成員均需熟練應用PNI評估，定期舉行營養護理查房，并進行案例談論分析，每2周1次，對腸內外營養實施進行質控，每周1次抽查，每個月開展1次，培訓內容包括營養干預過程遇到問題，最新文獻研究報告，并討論分析，以促進干預方式持續改進。

1.2.2.2 PNI評估營養風險 由臨床醫生與營養師對患者進行評估。PNI=血清白蛋白數值(g/L)+外周血淋巴細胞總數(×109/L)×5，≥50代表營養狀態正常、45～49代表輕度營養不良、40～44代表顯著營養不良、<40代表重度營養不良。根據評估結果，臨床主治醫師與營養師經會診共同制訂個性化營養支持方案；在術后第1天、與術后每3 d對患者進行PNI評估，并及時調整營養支持方案。

1.2.2.3 制訂營養干預方案 ①營養狀態正常(PNI≥50)：以日常飲食習慣為主，進食高維生素、高蛋白等飲食，忌食油膩、生冷、辛辣刺激食物。②輕度營養不良(PNI 45～49)：根據患者個體總熱卡需求量，并結合飲食習慣，遵循高維生素、高蛋白質、適量脂肪原則下制訂食譜，蛋白質與脂肪含量占食物總量30%～40%，三餐間隔不超過6 h，三餐能量攝入比適宜為3∶4∶3，嚴格按食譜飲食。③顯著營養不良(PNI 40～44)：在輕度營養不良營養支持方案基礎上增加使用腸內營養制劑(能全素、能全力、瑞能、康全力等)，口服每次200～250 ml,500 ml/d，患者總能量攝入根據腸內營養制劑口服量酌情調整。④重度營養不良(PNI<40)：在支持營養支持方案及腸內營養制劑基礎上聯合腸外營養支持干預(靜脈輸注復方氨基酸注射液、水溶性維生素與脂肪乳注射液等營養物質)，或根據患者情況在必要條件下給予經鼻置入腸內營養導管行腸內營養注入，但重度營養不良者初始能量供給<10 kcal/(kg·d)，后逐漸增加。每日總熱卡需求量=基礎能量消耗(BEE)×活動系數×應激系數×體溫系數×校正系數。BEE根據H-B公式計算得出?；顒酉禂翟谂P床時為1.20，床邊活動時為1.25，正常輕度活動時為1.30；癌癥應激系數根據患者病情程度確定，范圍為1.10～1.45，體溫系數在正常體溫范圍內為1.0，體溫每超過正常體溫1 ℃則體溫系數增加0.1；校正系數：女性1.19，男性1.16。

1.2.2.4 營養干預方案實施 患者入院后進行PNI營養評估，根據評估結果制訂個性化營養支持方案，建立營養檔案。術前3 d開始實施方案，之后每3 d評估1次，根據最新結果調整方案至患者出院。出院后每次于患者化療前1 d進行PNI評估，制訂營養方案，于化療期間實施方案，延續到術后3個月。術后6 h以高熱量、高蛋白質流質飲食為主，術后24 h根據個體差異循序漸進增加高纖維、高蛋白等易消化食物，少量多餐，由半流質飲食逐漸過渡到普通飲食。責任護士指導、監督患者按照營養干預方案嚴格控制進食，由空腹檢查項目可指導患者檢查結束后加食牛奶、雞蛋等食物，指導部分患者于4～8 ℃環境下保存營養制劑，口服時加溫至38 ℃左右(12 h內服完)，禁止直接瓶飲；加強腸外營養導管護理，發生并發癥及時處理。且責任護士需每天記錄患者營養支持方案執行情況，每個月1次例會對方案中發現問題進行總結討論，并改進方案及調整干預流程。

1.3 觀察指標 ①營養狀態：采用PNI評估患者不同時點營養狀態分布情況。②營養學指標：抽取5 ml空腹靜脈血，離心取上清液，通過ELISA檢測白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、轉鐵蛋白(TRF)、血紅蛋白(Hb)與視黃醇結合蛋白(RBP)水平。③免疫指標：抽取患者治療前與治療6個月后肘靜脈血，離心后其上清液，使用流式細胞儀檢測CD8+、CD4+、CD3+，計算CD4+/CD8+。④術后恢復：包括腸鳴音恢復時間、首次排氣時間、首次進食固體食物時間、首次排便時間。⑤術后并發癥：包括切口感染、肺部感染、吻合口瘺。

2 結果

2.1 兩組不同時間營養狀況比較 見表1。

表1 兩組不同時間營養狀況比較[例(%)]

續表

2.2 兩組不同時間營養指標比較 見表2。

表2 兩組不同時間營養指標比較

2.3 兩組不同時間免疫功能比較 見表3。

表3 兩組不同時間免疫功能比較

2.4 兩組恢復指標比較 見表4。

表4 兩組恢復指標比較

2.5 兩組術后并發癥發生率比較 見表5。

表5 兩組術后并發癥發生率比較[例(%)]

3 討論

據相關統計數據顯示，我國食管癌新增病例25.8萬，死亡病例19.3萬，且因食管生理功能與解剖部位特殊，是營養風險高發惡性腫瘤[8]。且營養不良會使患者手術耐受能力降低，手術風險增加[9]。行胸腹腔鏡聯合食管癌根治術手術創傷與消化道重建等因素影響致使術后營養不良狀況加劇[10]。既往研究顯示，手術可使食管癌營養風險增加，且營養不良是誘發食管癌術后并發癥、降低預后生存率的主要因素，及時給予患者營養支持可改善術后營養狀況[11]。

基于此，本研究創新性提出將PNI指導下的營養管理干預運用于食管癌根治術，結果提示PNI指導下的營養管理干預可促進食管癌根治術后患者營養狀態恢復。分析原因，術后1 d患者因手術創傷與術前長時間禁食，機體能量消耗增加，營養物質合成減少，因而術后1 d患者營養狀態正常者減少。而PNI指導下的營養管理干預根據患者實際營養狀況對其進行針對性營養支持治療，滿足其營養需求，利于提高軀體功能；而針對重度營養不良患者PNI指導下的營養管理干預給予其腸內外營養支持，全面為其提供營養支持，且能促進胃腸激素分泌與胃腸道蠕動，幫助胃腸道功能早期恢復，保障機體營養吸收[12]。且PNI指導下的營養管理干預術后每3 d進行1次評估，可對患者營養狀態進行動態監測，并根據評估結果適當調整營養支持方案，有利于全方面防護營養治療[13]。且重復測量方差分析提示PNI指導下的營養管理干預可改善患者營養狀態。

既往諸多文獻顯示，營養學指標與免疫功能具有相關性，機體營養狀況改善可促進免疫功能改善[14]。本研究結果提示，PNI指導下的營養管理干預可改善患者免疫功能。分析原因，營養支持可增加細胞營養底物，滿足機體正常代謝，促使免疫功能改善，研究組營養狀態及免疫功能改善均更明顯。且研究組腸鳴音恢復時間、首次排氣時間、首次進食固體食物時間、首次排便時間均短于對照組(P<0.05)。分析原因，PNI指導下的營養管理干預可較準確評估機體世界能量消耗與營養狀態，在滿足機體營養需求的同時進行營養結構調整，進行營養合理配比，促進營養狀態改善，進而促進機體功能恢復；且PNI指導下的營養管理干預給予患者合理補充維生素A、C、E，可促進組織再生修復[12-13]。本研究還顯示，研究組切口感染發生率、吻合口瘺發生率均低于對照組(P<0.05)。分析原因，食管癌根治術術后機體應激，會引發免疫功能與機體功能紊亂，且術后營養狀態不佳會加速機體營養消耗，進一步降低機體免疫力，增加并發癥發生風險。而PNI指導下的營養管理干預改善機體營養狀態，符合機體正常生理代謝需求，利于免疫功能與生物功能完整性提高，進而術后并發癥發生率降低。

綜上所述，PNI指導下的營養管理干預應用于食管癌根治術患者中，可有效改善機體營養狀態，提高免疫功能，降低術后并發癥發生風險，促進術后恢復。本研究不足之處在于未進行長期效果隨訪，因此仍有待進一步研究驗證。