基于循證理念的集束化護(hù)理對顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)后患者的影響

董 敏，徐 芳，沈 潔

(宜興市人民醫(yī)院 江蘇宜興214200)

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血在國內(nèi)已經(jīng)發(fā)展為危害成年人健康的惡性疾病之一，其發(fā)病快、病情急，一旦發(fā)作嚴(yán)重威脅患者的生命，多發(fā)于中老年人群[1]。血管內(nèi)介入治療與外科夾閉治療是該病的主要治療方式[2]。2003年報(bào)道的國際蛛網(wǎng)膜下腔出血?jiǎng)用}瘤結(jié)果顯示，血管內(nèi)介入手術(shù)在療效上與開顱手術(shù)效果相當(dāng)[3]。雖然在不同報(bào)道中復(fù)發(fā)率有所不同，但均表明介入栓塞具有復(fù)發(fā)率高的特點(diǎn)。傳統(tǒng)為了對顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者介入栓塞術(shù)后并發(fā)癥、心理狀態(tài)以及預(yù)后的護(hù)理干預(yù)主要以集束化護(hù)理為主，但由于缺乏更多的循證支持，在集束化護(hù)理管理過程中應(yīng)用性較差、自我管理效能差、術(shù)后并發(fā)癥較高[4]。由于集束化護(hù)理干預(yù)在臨床上的廣泛應(yīng)用日漸精深，以循證理念對集束化護(hù)理進(jìn)行優(yōu)化、補(bǔ)充，以發(fā)現(xiàn)集束化護(hù)理在臨床上優(yōu)劣，通過查閱文獻(xiàn)，制訂臨床護(hù)理指南，充分發(fā)揮其臨床價(jià)值。本研究根據(jù)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者介入栓塞術(shù)后并發(fā)癥、心理狀態(tài)及預(yù)后等方面情況，對其實(shí)行基于循證理念下不斷優(yōu)化集束化護(hù)理管理策略，效果滿意。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 以我院2018年1月1日～2019年11月30日收治的80例行介入栓塞術(shù)的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者為本次研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①CT檢查無蛛網(wǎng)下腔出血；②顱內(nèi)血管造影圖像下診斷為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；③Hunt-Hess分級[5]：Ⅱ～Ⅲ級；④依從性高，未中斷研究；⑤取得患者知情同意；⑥具有溝通能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他類型心血管疾病；②合并其他肝、腎損傷疾病；③認(rèn)知能力低下；④中斷或不同意研究。隨機(jī)分為觀察組和對照組各40例。觀察組男21例、女19例，年齡34～71(47.18±3.90)歲；疾病類型：大腦中動(dòng)脈7例，前交通動(dòng)脈21例，后交通動(dòng)脈12例；Hunt-Hess分級：Ⅱ級24例，Ⅲ級16例。對照組男22例、女18例，年齡31～72(43.21±3.10)歲；疾病類型：大腦中動(dòng)脈9例，前交通動(dòng)脈17例，后交通動(dòng)脈14例；Hunt-Hess分級：Ⅱ級21例，Ⅲ級19例。兩組年齡、性別、疾病類型等資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究數(shù)據(jù)較為均衡，經(jīng)倫理委員會審批后同意開展相關(guān)項(xiàng)目。

1.2 方法 患者均接受介入栓塞治療，行常規(guī)造影，CT下對頸動(dòng)脈腫瘤大小、位置、形態(tài)等進(jìn)行觀察，適當(dāng)壓力壓迫穿刺點(diǎn)。

1.2.1 對照組 實(shí)施傳統(tǒng)集束化護(hù)理措施。將床頭抬高15°～30°，促進(jìn)血液循環(huán)，囑患者絕對制動(dòng)休息24 h以上，1個(gè)月內(nèi)不得從事體力活動(dòng)；耐心指導(dǎo)患者排便，保持輕松心情，減少劇烈咳嗽，保證腸胃排便正常。定期拍打患者背部，協(xié)助其翻身，減少壓力性損傷的發(fā)生；若出現(xiàn)疼痛者可適當(dāng)給予鎮(zhèn)痛藥劑，對患者疼痛狀況進(jìn)行評估。出院后定期隨訪，與其建立良好的護(hù)患關(guān)系，囑患者定期參照出院分發(fā)的健康指導(dǎo)手冊進(jìn)行鍛煉，并每隔2周來院復(fù)查。

1.2.2 觀察組 實(shí)施基于循證理念的集束化護(hù)理干預(yù)措施。①成立循證集束化護(hù)理小組：小組成員由1名護(hù)士長、2名責(zé)任護(hù)士以及若干低年資護(hù)士組成，所有入組護(hù)士均需預(yù)先接受循證護(hù)理培訓(xùn)，根據(jù)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的病情特點(diǎn)，如并發(fā)癥、心理應(yīng)激、預(yù)后等方面著手，對其開展循證理念下的集束化護(hù)理干預(yù)。②循證集束化支持：由護(hù)士長分配任務(wù)，各級護(hù)士共同通過“PubMed”“中國知網(wǎng)”“萬方數(shù)據(jù)庫”等網(wǎng)站對相關(guān)問題的中英文文獻(xiàn)進(jìn)行檢索，使用Meta定性定量分析，對檢索所得文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)、全面評價(jià)，根據(jù)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)后并發(fā)癥、心理應(yīng)激以及預(yù)后危險(xiǎn)因素等進(jìn)行綜合分析，準(zhǔn)確梳理各項(xiàng)文獻(xiàn)內(nèi)容，通過小組會議的形式總結(jié)循證報(bào)告，結(jié)合護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，從預(yù)后危險(xiǎn)因素入手，對介入栓塞術(shù)后并發(fā)癥、心理應(yīng)激、生理癥狀以及預(yù)后展開護(hù)理干預(yù)。③護(hù)理實(shí)踐：依據(jù)循證報(bào)告中所得的危險(xiǎn)因素與小組會議報(bào)告，將其干預(yù)中可能出現(xiàn)的問題進(jìn)行梳理，制訂完善的臨床護(hù)理管理路徑，其中縱軸為所要干預(yù)的事件，如護(hù)理評估、并發(fā)癥預(yù)防、心理應(yīng)激干預(yù)等，橫軸為護(hù)理周期，設(shè)置時(shí)間為24周，0～1周為院內(nèi)護(hù)理，2～24周為院外延續(xù)性護(hù)理。所有護(hù)理措施由循證護(hù)理小組承擔(dān)，其中責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)對每日臨床護(hù)理路徑的實(shí)施進(jìn)度進(jìn)行定期匯總并以1周為限報(bào)告。

1.3 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ①統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥發(fā)生情況，包括穿刺部位感染、再次出血、腦血管痙攣、血腫等。②醫(yī)院焦慮抑郁量表(HAD)用于醫(yī)院患者焦慮、抑郁評估，共14條，分為焦慮、抑郁2個(gè)部分，得分越高說明患者焦慮或抑郁越嚴(yán)重。③軀體化癥狀自評表(SCL-90)包括感覺、思維、情感、人際關(guān)系、飲食睡眠、行為習(xí)慣等維度，得分越高說明患者軀體癥狀越嚴(yán)重。④格拉斯哥結(jié)局量表(GOS)用于患者預(yù)后評定。1級表示患者死亡；2級表示患者生存但神經(jīng)反應(yīng)小；3級表示患者出現(xiàn)重度殘疾，需要輔助照顧；4級表示患者輕度殘疾，能基本工作；5級表示患者預(yù)后良好，可維持基本生活。

2 結(jié)果

2.1 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 見表1。

表1 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

2.2 兩組干預(yù)前后HAD評分比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后HAD評分比較(分，

2.3 兩組干預(yù)前后SCL-90評分比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后SCL-90評分比較(分，

2.4 兩組預(yù)后效果比較 見表4。

表4 兩組預(yù)后效果比較(例)

3 討論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是神經(jīng)外科常見疾病，介入栓塞術(shù)是目前治療該病的首選方案，但介入栓塞術(shù)后可能出現(xiàn)穿刺部位感染、再次出血、腦血管痙攣、血腫等并發(fā)癥，對患者身心應(yīng)激以及預(yù)后影響極大[6]。傳統(tǒng)臨床護(hù)理以集束化護(hù)理為主，但缺乏有效的循證支持，在護(hù)理過程中易出錯(cuò)、對患者預(yù)后影響較為不利。

集束化護(hù)理由是美國健康促進(jìn)研究所提出，能夠幫助護(hù)士與醫(yī)生針對患者病情變化采取合理有效的護(hù)理干預(yù)措施，是將多項(xiàng)護(hù)理目的(一般3～6個(gè))約束在同一個(gè)護(hù)理環(huán)境下，在特定的時(shí)間安排下提高護(hù)理質(zhì)量與臨床結(jié)局，達(dá)到促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)的目的[7]。循證理念下的集束化護(hù)理是不斷對集束化護(hù)理進(jìn)行循證支持，從患者實(shí)際問題出發(fā)，尋找循證證據(jù)為臨床干預(yù)措施提供依據(jù)。本研究結(jié)果表明，循證理念下集束化護(hù)理能夠減少顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者介入栓塞術(shù)相關(guān)并發(fā)癥；與徐園華等[8]研究結(jié)果一致。分析可知，這是由于循證理念下的集束化護(hù)理首先對患者的身體狀況進(jìn)行評估，遵醫(yī)囑靜脈滴注尼莫地平，同時(shí)觀察是否出現(xiàn)并發(fā)癥加重的現(xiàn)象。囑患者避免用力咳嗽、減少劇烈排便有效預(yù)防了出血的發(fā)生。且護(hù)士囑患者絕對臥床休息，防止了血腫以及腦血管痙攣的發(fā)生。身心應(yīng)激下的循證支持顯示，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者術(shù)后發(fā)生焦慮、抑郁概率高達(dá)65%，這主要是由于患者擔(dān)憂手術(shù)對自身的不良影響。經(jīng)護(hù)理干預(yù)后，基于循證理念下的集束化護(hù)理干預(yù)能夠改善發(fā)患者的心理應(yīng)激與身體癥狀；與李明霞等[9]研究結(jié)果一致。分析可知，循證理念下集束化護(hù)理干預(yù)首先對患者及家屬進(jìn)行預(yù)估，通過評估患者的實(shí)際情況，囑患者通過閱讀報(bào)刊、書籍、聽音樂等方式轉(zhuǎn)移注意力，防止心理過度應(yīng)激反應(yīng)。此外，循證理念下護(hù)理干預(yù)能夠促進(jìn)患者的康復(fù)；與范云智等[10]研究結(jié)果一致。分析可知，這是由于該項(xiàng)護(hù)理干預(yù)措施在顱腦動(dòng)脈瘤術(shù)后干預(yù)過程中具有一定的針對性，且不斷予以循證支持，通過小組會議的方式形成護(hù)理報(bào)告，最后基于臨床路徑管理方案定期對護(hù)理實(shí)施進(jìn)度進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，不僅充分落實(shí)了相關(guān)護(hù)理措施，也提高了護(hù)理質(zhì)量。

綜上所述，基于循證理念的集束化護(hù)理用于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)后患者干預(yù)中，能夠有效降低并發(fā)癥發(fā)生率、積極改善心理狀態(tài)及預(yù)后。但是由于本次研究納入的樣本量相對較少，在論證力度上仍有不足，為此期望在日后的研究中繼續(xù)擴(kuò)大樣本量。