基于目標導向的護理干預對糖尿病腎病透析患者的影響

胡馨羽，尚雁茹，劉新玲

(山東省立第三醫院 山東濟南250031)

隨著人們生活方式改變與不良生活行為習慣形成，糖尿病(DM)患病率逐年提升，增加了社會與家庭的醫療負擔與經濟負擔，其中糖尿病腎病(DN)是發生率高達40%的嚴重慢性并發癥，主要特征為蛋白尿，且疾病進展后腎臟功能明顯受損，終末期向嚴重腎功能衰竭進展，為DM患者主要死因之一。目前臨床主要采取透析療法治療DN患者，屬于腎臟替代療法，可有效清除機體多余水分與滯留代謝物，保留現有腎臟功能，阻礙疾病進展，將患者生存期延長，并提高其生活質量。但透析時間長會引起機體血糖紊亂，機體大量丟失糖分會出現低血糖，血糖控制效果不佳，進而影響患者生活質量。因此要對DN患者實施科學、系統的護理措施，增強患者自護能力，以提高依從性，強化血糖控制效果并提升生活質量。常規護理多為口頭健康教育與護士執行護理操作，系統性、全面性不足，對DN患者自護能力的提升效果欠佳?；谀繕藢虻淖o理干預即先明確DN患者的護理目標，據此制訂針對性護理措施開展有效的目標管理，實現血糖控制效果良好、自護能力提升及生活質量改善的護理效果?，F選取我院收治的DN透析患者94例，將基于目標導向的護理干預實施效果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本次研究對象為我院2021年1月1日～2022年1月1日收治的94例DN透析患者。納入標準：①與《中國2型糖尿病防治指南(2020年版)》[1]中DM診斷標準相符，經血糖監測后確診；②與《糖尿病腎病多學科診治與管理專家共識》[2]中DN診斷標準相符，尿蛋白定量>300 mg/d；③透析時間>3個月，每周2～3次；④神志清晰，認知功能與意識均正常。排除標準：①合并認知功能障礙、精神異常或無法溝通；②合并營養消耗性疾病或重大軀體性疾病，如消化性潰瘍、慢性肝病、急性感染、心力衰竭、糖尿病酮癥酸中毒及惡性腫瘤等；③近期接受大型手術治療；④入組前3個月有免疫抑制劑應用史或合并自身免疫性疾?。虎菽I病非DM引起。所有患者對本研究內容均知曉，簽署知情同意書；我院倫理委員會批準實施本研究。采用隨機數字表法將患者分為對照組和觀察組各47例。對照組男28例、女19例，年齡45～69(54.56±4.67)歲；DM病程5～23(13.64±2.57)年；DN病程1～7(3.21±0.52)年。觀察組男30例、女17例，年齡46～69(55.14±4.69)歲；DM病程5～24(13.85±2.65)年；DN病程1.5～8(3.34±0.63)年。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施常規護理。做好透析期間安全防護工作，并疏導患者不良情緒，密切監測生命體征，定期監測血糖與腎功能相關指標，口頭健康教育疾病相關知識，告知遵醫囑用藥的必要性，做好血管通路護理、提供飲食與運動指導、防止感染等。

1.2.2 觀察組 實施基于目標導向的護理干預。

1.2.2.1 組建目標導向護理小組 由透析室?？谱o士組成護理小組，護士長為組長，組員均接受統一嚴格培訓，確保充分掌握透析專項護理方法，并與患者臨床實際相結合，經討論分析、搜索文獻后明確目標導向的護理步驟，并結合實際情況持續修正與總結干預措施，與患者面對面溝通交流，講解低血糖的發生原因、主要癥狀及預防措施等，鼓勵患者提問并將問題收集起來，集中開展健康指導。

1.2.2.2 制訂針對性干預措施 了解患者目前主要存在的問題，掌握血糖管理中患者實際發生的問題，并據此為目標，制訂基于目標導向的護理方案。如患者運動不足、飲食不規律或康復鍛煉缺乏、無法對自身血糖狀況予以正確監測和及時糾正等，護士要予以高度關注并結合患者個人特點，制訂針對性干預措施，同時鼓勵患者積極參與飲食指導、合理應用胰島素、運動鍛煉及心理疏導等，并遵醫囑開展自我護理。

1.2.2.3 結合目標問題制訂解決方案 護士充分結合自身工作經驗與患者實際情況，由患者自主選擇并參與最符合自身情況的預防護理方案。如開展透析時，低血糖高發于透析3 h后，護士可指導患者于透析前適當進食，或透析前30 min結合患者血糖水平輸注50%葡萄糖注射液，在透析間歇期亦可通過散步、打太極及瑜伽等開展運動鍛煉。

1.2.2.4 制訂具體計劃 實施依據為患者自主選擇的方案，制訂細致、個體的護理步驟，將行動計劃書整理好，并劃分計劃書為2份，護士、患者各1份，患者每日嚴格執行計劃內容，并在計劃書內記錄自身護理情況，在下一次透析時護士核對檢查。

1.2.2.5 實施具體計劃 護士添加患者微信、QQ或保存電話號碼等，經由上述途徑監督與了解患者自我護理實施情況，并按照護理計劃書開展相應護理操作，還可通過多種方式鼓勵與支持患者堅持按照計劃書執行護理操作，共3個月。①監測血糖：護士要在每次透析前與患者耐心交流，交代血糖監測的頻率、時間、主要意義及目標等，提高患者重視度。若患者血糖控制效果不好或病情較嚴重則要增加監測次數為4～7次/d，胰島素治療開始后每日監測不低于5次，血糖達標后監測2～4次/d；居家自護期間每周監測3次血糖，達標后每周1～2次?？墒褂醚潜O測記錄本，標記監測時間與頻次，要求居家護理期間家屬充分發揮督促作用，對未達標者需與護士聯系以評估血糖情況并對方案予以調整。②認知干預：通過發放健康指導手冊、視頻及微信公眾號推送疾病相關文章的形式對患者開展疾病認知干預，使其了解疾病發生原因、臨床表現、主流治療方案、進展、注意事項及預期效果等，使其意識到血糖的可控性與重要性，進而增強抗病信心。讓患者意識到血糖控制期間不良生活方式及飲食習慣的不利影響，督促營養膳食與規律生活。③飲食調控：結合患者日常飲食習慣與體質量水平，基于臨床膳食營養指南制訂個體化飲食方案，鼓勵多進食粗雜糧，在主食中需占比1/3，傳統飲食中1/3的大米、小麥可用粗纖維食物如燕麥、土豆、南瓜及山藥等代替，多食豆制品、新鮮蔬菜及瓜果等，少食或禁食高碳水化合物如糕點、糖果及果汁等，限制每日鹽分攝取量在6 g內，每日攝取20%的蛋白質，橄欖油、花生油及芝麻油等占20%，禁動物油脂。④運動指導：指導飯后1 h適當打太極、散步、游泳或慢跑等，以增強體質；對年紀較大或病情較重者可在家屬陪伴下每天開展原地抬腿活動，持續20 min，每周運動時間在150 min以上，堅持3～5 d。

1.3 觀察指標 ①血糖水平：干預前及干預3個月，監測患者空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 h PG)及糖化血紅蛋白(HbA1c)水平。②低血糖：干預3個月，觀察患者臨床癥狀，使用血糖儀檢測手指末梢血血糖水平，若在3.9 mmol/L以下則判定為低血糖。③自護能力：干預前及干預3個月，使用我院自擬DN透析自護能力評估量表評估，信效度良好，該量表共4個維度，條目共20個，即預防低血糖的能力、監測血糖、飲食與運動，4級評分法，總分20～80分。④護理滿意度：使用我院自擬的護理滿意度調查問卷評估兩組護理滿意度，包括服務態度、護理技巧、科室環境、隨訪情況及健康教育情況等，評分為0～100分、≥90分為非常滿意、70～89分為滿意、≤69分為不滿意。⑤生活質量：干預前及干預3個月，評估患者生活質量，采用2型糖尿病生存質量量表(DMQLS)，涵蓋滿意度、疾病、社會、生理及心理，共87個條目，評分與生活質量呈負相關。

2 結果

2.1 兩組干預前后血糖水平比較 見表1。

表1 兩組干預前后血糖水平比較

2.2 兩組干預前后自護能力、生活質量評分比較 見表2。

表2 兩組干預前后自護能力、生活質量評分比較(分，

2.3 兩組護理滿意度、低血糖發生率比較 見表3。

表3 兩組護理滿意度、低血糖發生率比較

3 討論

一項研究結果顯示，惠州地區2型糖尿病患者DN發生率為42.07%，危險因素主要為年齡、病程及體育鍛煉時間，可見DN為DM患者發生率較高的并發癥之一[3]。而DN病情發展與患者自護能力密切關聯，臨床認為優良的自我護理是延緩疾病發展并為殘存腎功能提供保護的關鍵點[4-6]。DN患者透析期間低血糖為常見并發癥，誘因復雜，包括治療期間未充分清除胰島素、應用無糖透析液、營養不良及血管及血管緊張素轉換酶抑制劑使用量大等，而維持血糖在6.1～7.0 mmol/L范圍內可減少低血糖事件，因此要強化患者血糖監測意識，以維持血糖在合理范圍內[7-8]。但常規護理多為被動執行臨床護理操作，未充分關注患者自我保健意識的提升與自護能力的增強，護理全面性與系統性不足，無法有效預防低血糖事件。多項研究證實，DN透析患者自我管理能力較弱[9-11]，因此要實施科學、系統的護理干預措施。

目標導向是基于科學管理實施以人為中心、以目標為導向的管理方法，注重參與式與激勵式，其核心為將具體的個人目標明確與構建統一協調的組織目標[12-14]?；谀繕藢驅嵤┳o理干預可有效糾正患者不良行為，并對目標設定策略予以利用，將患者目前較為突出或潛在的自我管理問題有效解決，樹立正確的疾病觀并提高疾病認知水平，形成規律、健康的生活與行為習慣，更有利于控制血糖并對低血糖予以有效預防。本研究結果顯示，干預后，兩組血糖控制水平、自護能力評分、生活質量評分均優于干預前(P<0.01)，且觀察組優于對照組(P<0.01)；觀察組護理滿意度高于對照組(P<0.01)，低血糖發生率低于對照組(P<0.05)。該護理方案能促進護患間溝通交流，有利于構建信任的護患關系，更有利于實施防控低血糖的相關策略，并促使患者將自身管理能力提升，進而改善其生活質量。

綜上所述，對DN患者實施基于目標導向的護理干預可有效降低低血糖發生風險，強化血糖控制效果，且提高患者自護能力與護理滿意度，改善其生活質量，具有推廣價值。