術前營養不良對結直腸癌術后的影響

姚香榕，劉錦玲，嚴明芳

福建醫科大學附屬腫瘤醫院 福建省腫瘤醫院胃腸腫瘤外科，福建福州 350014

結直腸癌是全球第三大最常見的惡性腫瘤，也是癌癥相關死亡的第二大原因[1]。盡管綜合治療手段已經取得重大進展，但根治性切除手術仍是治愈結直腸癌的最有效方法[2]。減少手術并發癥、促進術后康復、提高生活質量和延長生存期是結直腸癌臨床管理的重要目的。

術前營養不良在癌癥患者中普遍存在。腫瘤壓迫、浸潤及轉移，造成患者腹痛、腹脹、食物攝入減少、影響消化道功能；同時，腫瘤異常代謝、慢性消耗、心理負擔增加，導致患者出現體質量顯著減輕、虛弱、肌肉減少癥，甚至發展為惡病質。2015年歐洲臨床營養和代謝學會（European Society for Clinical Nutrition and Metabolism，ESPEN）將營養不良定義為能量及宏量營養素不足，即蛋白-能量營養不良[3]。研究表明，營養不良與手術后不良臨床結果有關，如影響術后康復、增加并發癥及死亡率[4]，因此術前評估、監測和治療營養不良顯得尤為重要。盡管目前臨床上已有幾種工具用于評定營養狀態，但各個量表側重點不同，敏感性、有效性各異。為統一營養不良的診斷標準，2018 年全球領導人營養不良診斷標準（Global Leadership Initiative on Malnutrition Criteria，GLIM）達成共識，目的是促進營養不良評定的傳播和使用通用標準[5]。本研究探討GLIM 標準下術前營養不良對結直腸癌術后近遠期療效的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015 年9 月至2016 年12 月福建省腫瘤醫院收治的348 例結直腸癌患者的臨床資料，根據是否出現術前營養不良分為營養不良組（n=109）和營養良好組（n=239）。納入標準：①病理確診為結直腸腺癌；②根治性切除術；③臨床病理資料完整，隨訪可靠。排除標準：①姑息性切除術；②聯合多臟器切除術；③認知功能障礙。兩組年齡、性別等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經福建省腫瘤醫院醫學倫理委員會審批（倫理審批號：2021012）。

1.2 方法

通過病歷獲取患者臨床病理資料，包括年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、吸煙、飲酒、既往腹部手術史、高血壓、糖尿病、腫瘤直徑、新輔助化療、術前血清白蛋白水平、術前血紅蛋白水平、腫瘤分化程度、腫瘤位置、病理分期等。采用電話、門診的形式進行隨訪，隨訪截止時間為2021 年12月。生存時間為從手術之日開始計算，到隨訪中止或死亡之日。

采用GLIM 評估術前營養狀況，該標準將營養不良分成“營養篩查”和“營養診斷”兩步法。第1 步：使用營養風險篩查 2002（nutritional risk screening 2002，NRS2002）進行營養篩查,該量表分成營養狀態受損、疾病嚴重程度及年齡3 個部分，總分為0～7 分，當總分≥3 分表明具有營養風險。第2 步：在具有營養風險的患者中，至少具備1 個表現型標準和1 個病因型標準即可診斷為營養不良。表現型標準包括非自主性體質量降低、低體質量指數、肌肉量減少；病因型標準包括食物攝入或吸收減少、疾病或炎癥負擔[6]。

采用Clavien-Dindo 分級診斷并發癥及其嚴重程度。Ⅰ級：偏離正常恢復，但不需特殊藥物、介入、內鏡治療，允許鎮吐藥、退熱藥、鎮痛藥、平衡電解質及理療；Ⅱ級：除Ⅰ級藥物外的藥物治療，包括輸血、全腸外營養；Ⅲ級：需要手術、內鏡、放射及介入治療；Ⅳ級，危及生命，需入住重癥監護病房[7]。

1.3 統計學方法

采用SPSS 24.0 統計學軟件進行數據處理，計量資料以均數±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用例數（百分比）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。等級資料采用秩和檢驗，采用Kaplan-Meier 法繪制生存曲線，使用Log-rank 檢驗比較生存率，采用Cox 回歸模型對預后進行多因素分析，P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術前營養不良的發生情況以及與臨床病理特征的關系

348 例結直腸癌患者中，109 例（31.3%）患者術前出現營養不良。單因素分析表明營養不良與年齡、文化程度、腸梗阻、腫瘤分期有關（P<0.05），見表1。

表1 術前營養不良與臨床病理特征的關系

2.2 術前營養不良的多因素分析

多因素分析表明，年齡、腸梗阻、腫瘤分期是術前營養不良的獨立危險因素（P<0.05），見表2。

表2 術前營養不良的多因素分析

2.3 術前營養不良對近期臨床結局的影響

兩組患者術后首次半流質時間、引流管拔除時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）。營養不良組患者的術后并發癥發生率、術后住院時間均高于營養良好組，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

表3 術前營養不良對近期臨床結局的影響

2.4 術前營養狀態與術后生存率的關系

營養不良組術后5 年生存率為57.5%，低于營養良好組的71.2%，差異有統計學意義（χ2=5.173，P=0.023），見圖1。

圖1 術前營養狀態與術后生存率的關系圖

2.5 術后生存率的單因素和多因素分析

單因素分析表明，術前營養狀態、腫瘤直徑、新輔助化療、分化程度、病理分期、神經浸潤、脈管癌栓與術后生存率有關。將單因素分析中有統計學差異的變量進一步行Cox 回歸分析，結果顯示，術前營養狀態、新輔助化療、病理分期、神經浸潤、脈管癌栓是影響術后生存率的獨立危險因素（P<0.05），見表4。

表4 影響術后生存率的單因素和多因素分析

3 討論

腫瘤可誘發全身慢性炎癥、代謝紊亂、梗阻和消化吸收不良，在所有惡性腫瘤中，結直腸癌患者的營養不良發生率較高[8]。一項研究分析顯示，挪威惡性腫瘤登記數據庫中的6110 例腹部外科患者，有2161 例出現術前營養不良，營養不良患者術后出現嚴重并發癥的風險可增加1.29 倍，30d 內死亡風險增加2.15 倍[9]。Song 等[10]回顧性分析918 例結直腸癌的營養狀況，通過GLIM 標準發現有23.6%被診斷為術前營養不良。另一項研究發現，結直腸癌患者術前營養不良的發生率為42.5%，是術后嚴重并發癥的獨立預測因素[11]。

本研究結果顯示，營養不良與年齡有關，老年患者牙列松動或缺失、味嗅覺敏感性降低、消化吸收功能減弱、合并慢性疾病，導致食欲不振、能量代謝失衡[12]。因此，臨床上應更加重視老年患者的營養健康狀況。本研究結果顯示腸梗阻增加術前營養不良的風險，腸梗阻引起惡心、嘔吐、腹痛、經口飲食攝入減少，導致營養不良[13]，同時腫瘤分期是術前營養不良的獨立危險因素，腫瘤分期越高，表明腫瘤負荷越大、慢性消耗越多、癌細胞生長誘發全身系統性炎癥反應引起能量代謝紊亂越嚴重[14]。

本研究結果顯示，術前營養不良是患者預后欠佳的重要影響因素。術前營養不良可增加術后并發癥發生率、延長住院時間。由于營養不良，機體可出現能量儲備不足，免疫功能下降，抗手術引起的應激反應弱，細胞內穩態受損等，導致膠原合成功能減弱，肉芽組織形成減慢，術后愈合不佳，增加感染風險[15]，致使術后并發癥增多，住院時間延長。原因考慮為：①腸癌細胞具備免疫逃逸機制，且生長和分裂依靠軀體的炎癥微環境。營養不良表明抵抗力弱，術后容易出現炎癥反應[16]；②術后輔助化療有效消滅微小轉移灶、提高生存率。營養不良患者對化療的耐受性降低、依從性下降；③有研究表明，術后并發癥對患者長期生存率造成不利影響[17]，術前營養不良可增加術后并發癥的發生，進而影響患者的遠期療效。

營養不良的干預措施如下：①營養風險篩查：美國腸外和腸內營養學會發布臨床指南，建議住院患者應常規進行營養篩查和評估，對營養不良的患者進行圍手術期營養支持有助于術后康復[18]。②飲食指導：原則上，應口服優先、蛋白質優先、足量供給。鼓勵多攝入高熱量、高蛋白食物（如雞蛋、肉制品、魚、奶制品）；對于消化道不全梗阻、進食量少的嚴重營養不良患者，首推口服營養補充；當口服無法滿足時考慮腸外營養支持。《加速康復外科圍術期營養支持中國專家共識（2019 版）》建議營養不良患者術前營養支持應≥7d，攝入目標能量為25～30kcal/（kg·d），其中蛋白質為1.5g/（kg·d）[19]。

綜上，術前營養不良在結直腸癌中普遍存在，不僅會增加術后并發癥、延緩術后的恢復，還會對遠期預后產生負面影響。因此，臨床上醫護人員需要評估術前營養狀態，并對營養不良患者加強管理以促進術后盡早恢復。