急性冠脈綜合征患者12導聯體表心電圖碎裂QRS復合波與肌鈣蛋白I 的相關性

滕瑾，龔城妙，薛芳

金華市人民醫院心電生理科,浙江金華 321000

胸痛是導致患者就診的常見原因之一，患者需要住院觀察和連續監測心肌鈣蛋白，以鑒別急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）[1-2]，雖然目前已在ACS 診斷方面取得了顯著進展，但早期檢測ACS 的方法和可靠程度仍存在爭議。碎裂QRS（fragmented QRS，fQRS）復合波指12 導聯心電圖上QRS 波群呈三相波或多相波，或在R 波某部出現異常明顯的切跡或頓挫，并排除完全性或不完全性束支阻滯所導致的QRS 波群類似表現[3-4]。fQRS 的存在是心室傳導延遲的標志，與心肌瘢痕、缺血、纖維化等相關。研究顯示，fQRS 可反映ACS 患者瘢痕心肌周圍傳導變化，可作為心肌瘢痕、室性心律失常、心肌重塑、冠狀動脈側支循環不良的標志物，與ACS 后主要心臟不良事件（major adverse cardiac events，MACE）相關[5-6]。Das 等[7]研究顯示，fQRS 不但與ACS 患者的預后相關，還是ACS 發病率的預測因子，但fQRS 診斷ACS 的敏感度較低，因此fQRS 在ACS 患者診斷和預后中的價值仍需要進一步探討。肌鈣蛋白I（troponin I，TnI）是調節肌鈣蛋白復合物的組成成分，可抑制肌動球蛋白ATP 酶，診斷心肌梗死具有高度心肌特異性和敏感度[8]。本研究觀察了fQRS 與心肌肌鈣蛋白I（cardiac troponin I，cTnI）的相關性及其對ACS 診斷和預后評估的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019 年1 月至2021 年12 月在金華市人民醫院行經皮冠脈介入術治療的417 例心肌梗死患者，其中ST 段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction，STEMI）298 例，非ST 段抬高型心肌梗死（non-ST segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）119 例，年齡46～81 歲，平均（64.42±10.19）歲。納入標準：①符合STEMI 或NSTEMI 診斷標準；②首次確診；③所有患者均簽署知情同意書。排除標準：嚴重瓣膜性心臟病、活動性感染、全身炎癥性疾病、慢性肝腎疾病、惡性腫瘤、入院時存在心源性休克、已經接受溶栓治療或冠狀動脈搭橋手術的患者。本研究經金華市人民醫院倫理委員會批準[倫理審批號：醫科倫審（2018）011 號]。

1.2 方法

1.2.1 fQRS 評估[9-11]從患者住院記錄中獲得初始12 導聯心電圖，心電圖在住院后使用標準線電圖（濾波范圍：0.15～100Hz；交流濾波60Hz、25mm/s、10mm/mV）仰臥位采集，掃描所有心電圖，并在計算機上進行詳細分析，放大倍數為400%。fQRS 的特征是：①QRS波呈三相波或多相波，典型者呈RSR’型，但也有多種變異；多相波通常由R 波或S 波的多個頓挫或切跡形成，S 波切跡多數發生于S 波底部；②伴有或不伴有Q 波，Q 波可能存在單個或多個切跡或頓挫，可形成QR 或Qr 型QRS 波。③QRS波時限多數<120ms。④除外完全性或不完全性束支阻滯等室內阻滯。⑤三相或多相碎裂QRS 波常出現在冠狀動脈供血區域所對應的2 個或2 個以上的導聯。⑥同一患者同次心電圖不同導聯，碎裂QRS 復合波可表現為不同形態。心電圖評估由2 名心電圖醫師獨立完成，遇到分歧以協商取得的一致意見為準。

1.3 觀察指標

1.3.1 臨床資料 收集患者性別、年齡、伴隨疾病（糖尿病、高血壓）、個人史（吸煙、飲酒）、體質量指數、血壓、用藥情況、左心射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）、左室舒張末期內徑（left ventricular end diastolic diameter，LVEDD）、左心房直徑。吸煙定義為現在吸煙、戒煙和從未吸煙，將現在吸煙定義為吸煙，戒煙和從未吸煙定義為未吸煙。參照《中國慢性病及其危險因素監測報告（2010）》[12]，將飲酒定義為過去12 月內，平均每月飲酒≥1 次。收集患者隨訪記錄，觀察患者術后隨訪期間MACE 發生率，MACE 定義為心源性死亡、再發性心肌梗死、非計劃內心臟血運重建、再次靶血管血運重建。

1.3.2 實驗室指標 抽取患者靜脈血，3000 轉/min，離心15min，分離血清，采用酶聯免疫吸附法檢測血清cTnI 水平。其他指標包括血肌酐（serum creatinine，Scr）、谷丙轉氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、谷草轉氨酶（aspartate aminotransferase，AST）、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、三酰甘油（triglyceride，TG）。

1.5 統計學方法

采用SPSS 23.0 統計學軟件對數據進行處理分析，采用Shapiro-Wilk 檢驗評估計量數據的分布特性，正態分布資料采用均數±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗；非正態分布資料采用中位數（四分位數間距）[M（Q1，Q3）]表示，采用Mann-WhitneyU檢驗。計數資料采用例數（百分比）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，采用多元線性回歸相關評估fQRS 和cTnI 的相關性。采用Cox回歸分析評估評估不良事件的獨立因素，P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 fQRS 發生率及與cTnI 的關系

417 例患者中，共有173 例患者出現fQRS，發生率為41.49%。fQRS 陽性患者cTnI 水平[11.7（4.28，35.78）]顯著高于cTnI 陰性[5.8(0.87,23.54)]患者，差異有統計學意義（Z=2.604，P=0.009）。

2.2 fQRS 與基線臨床和實驗室特征的關系

fQRS 和非fQRS 患者年齡、性別、糖尿病、高血壓、吸煙、飲酒、體質量指數、收縮壓、舒張壓、ALT、AST、Scr、Hb、TC、LDL-C、HDL-C、TG、QRS 間期，以及雙抗血小板、β 受體阻滯劑、血管緊張素轉化酶抑制劑（angiotensin-converting enzyme inhibitor，ACEI）/血管緊張素受體拮抗劑(angiotensin receptor blocker,ARB)、他汀類等藥物治療情況比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；STEMI 和NSTEMI患者 fQRS 陽性率比較，差異無統計學意義（P>0.05）；fQRS 陽性患者LVEF 低于fQRS 陰性患者，LVEDD、左心房直徑高于fQRS 陰性患者，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.3 fQRS 和cTnI 關系的多元線性分析

以fQRS 為應變量，將cTnI、LVEF、LVEDD、ACS 診斷引入多元線性分析，結果顯示，fQRS 和cTnI呈顯著正相關（回歸系數=0.537，標準回歸系數=0.513，t=3.129，P=0.008）。

2.4 fQRS 與ACS 患者PCI 術后MACE 發生率的關系

417 例患者隨訪時間6～15 個月，平均隨訪時間12.85 個月。在隨訪期間發生MACE 事件87 例，發生率為20.86%。將fQRS、臨床資料和實驗室資料引入多因素Cox 回歸分析，結果顯示，fQRS 是MACE的獨立預測因素（OR=1.58，95%置信區間：1.17～2.36，P=0.012）。fQRS 和非fQRS 患者MACE 累積發生率的K-M 曲線見圖1。

圖1 fRQS 和非fRQS 患者MACE 累積發生率的K-M曲線

3 討論

目前有多項研究分別觀察了fQRS 和cTnI 在ACS 病理生理學和預后中的作用，但尚缺乏二者之間聯系的相關研究，本研究觀察了fQRS 和cTnI 的之間的相關性。十二導聯心電圖是臨床易于取得且價格低廉的方式，也是ACS 患者診斷、風險分層和預后評估的重要手段。Alpman 等[13]研究顯示，QRS波群切跡和模糊與冠脈造影顯示的冠狀動脈粥樣病變患者心肌梗死瘢痕相關，梗死周圍傳導阻滯是常見的心電圖征象。Varriale 等[14]研究顯示，RSR 復合波是獨特的壁傳導缺陷，是由梗死瘢痕周圍受損組織左心室去極化的終末傳導延遲，可作為心肌梗死瘢痕的標志物。正常QRS 波群的初始R 波偏轉是由于QRS 向量向右和向后移動，因為早期去極化，通過上中隔的傳導相對正常[15]。R 波中具有初始凹痕的碎裂QRS 可能代表急性心肌梗死，這是由于去極化向量的偏移取決于心肌受累的數量和位置。S 波中的凹痕或模糊可能代表心前導聯中的異常激活模式（向左至過渡區），類似于左束支傳導阻滯中的激活模式，但束支功能完整，QRS 較窄[16-17]。fQRS 的各種形態代表不同的沖動傳導異常模式，表現為R波或S 波的上行程或下行程出現凹槽，這取決于缺血或瘢痕心肌的空間位置[18]。

fQRS 波的不同形態，例如12 導聯心電圖上QRS波群起始、中間或末端的凹痕，可能代表各種改變的去極化向量或心肌激活模式的總和，這取決于心室中缺血組織或瘢痕的程度和位置。因為室性心律失常和心力衰竭的風險，心肌瘢痕或缺血與不良預后相關。本研究結果顯示，經過Cox 回歸剔除混雜因素后，fQRS 與MACE 相關。fQRS 表示冠狀動脈疾病中由于心肌瘢痕和/或缺血導致的心室不均勻激活，在已知或可疑冠狀動脈疾病患者中，QRS 片段與事件發生率顯著升高和死亡時間縮短相關。fQRS片段也是致心律失常性右室發育不良或心肌病的診斷標志，與右室瘢痕形成有關。由于室性心律失常和心力衰竭，這種情況與較高的死亡率有關。因此，ACS 患者fQRS 可能代表心肌瘢痕，這可能增加折返性和惡性室性心律失常風險，導致心源性猝死等MACE 事件發生。

本研究比較了不同類型ACS 患者fQRS 與cTnI的相關性，結果發現fQRS 和cTnI 呈正相關，fQRS陽性患者cTnI 水平高于fQRS 陰性患者，說明fQRS與心肌損傷嚴重程度密切相關，也可作為ACS 患者風險分層的重要指標。正常情況下，機體血清中幾乎難以檢測到cTnI，一旦心肌細胞缺氧、缺血，心肌細胞發生可逆性損傷時，游離的cTnI 從被損的細胞膜釋放入血液，造成短暫而迅速升高。研究顯示，cTnI 有唯一的基因編碼，局部冠狀動脈血流停止3～6h 外周血中cTnI 顯著升高，具有良好的心臟特異性[19]。余書武[20]研究顯示，CK、CK-MB 等標志物未升高，cTnI升高時，可被診斷為心肌微損傷，易引起ACS，與本研究結果一致。

綜上所述，ACS 患者fQRS 與cTnI 顯著相關，fQRS 是MACE 的獨立預測因素，cTnI 不僅是心肌缺血損傷的高度敏感和高度特異的標志物，也是判定ACS 預后的獨立風險因素。