預警性護理聯合動機性訪談在冠心病PCI 術后患者中的應用

蔡媛媛，夏珊珊，夏春桔，張莉

臺州市第一人民醫院心血管內科，浙江臺州 318020

冠心病屬于心血管疾病之一，好發于老年人[1]。目前，臨床上對于冠心病患者的治療，比較常見的方法是經皮冠狀動脈介入術（percutaneous coronary intervention，PCI），PCI 的優點主要體現在術后恢復快、療效佳、創傷小等，采用PCI 治療的冠心病患者術后需要長期服用抗血小板聚集藥物和調節血脂的藥物等[2-3]。患者術后恢復效果是否理想與其能否按醫囑堅持服藥有很大關系。糾正PCI 患者術后的不良行為，使患者培養良好的生活習慣，提高服藥依從性，對患者PCI 術后的預后具有重要作用[4]。此外，PCI 術后對不良事件的預防也是護理內容的重點。常規護理在調動患者主觀能動性方面效果欠佳，患者遵醫治療時往往都比較被動，無法滿足冠心病PCI 術后患者護理需求[4-5]。因此，為接受PCI 術治療的冠心病患者探尋一種科學、有效的護理干預模式至關重要。預警性護理是一種新型護理模式，此護理模式以患者需求為依據，給予患者針對性護理，使其獲得舒適的護理服務，不僅有利于緩解患者的病情，同時通過對不良事件誘發因素進行預防，提高患者的防范意識，提高臨床護理質量。動機性訪談指的是通過獨有的談話技巧和面談原則，協助人們認識到現有的或潛在的問題，從而提升改變的動機，其主要目的是發現和解決問題，糾正患者的不良行為。為解決以上護理需求，本研究將預警性護理與動機性訪談聯合應用于冠心病PCI 術后患者中，探討了其應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年10 月至2021 年10 月臺州市第一人民醫院收治的接受PCI 術治療的冠心病患者180例。采用隨機數字表法分為對照組（n=90）和研究組（n=90）。納入標準：①患者無語言和精神障礙；②符合手術相關適應證，首次接受PCI 手術；③患者均知情同意本研究；④與《內科學》[6]中冠心病的診斷標準相符。排除標準：①存活期<2 年者；②合并其他嚴重疾病；③存在嚴重肝腎功能障礙；④精神性疾病或神志不清；⑤文盲或存在溝通障礙。研究組中，男51 例，女39 例；年齡32～70 歲，平均年齡（59.43±5.21）歲；體質量指數（23.56±3.25）kg/m2；≤小學15 例、初中～高中50 例、≥大學25 例。對照組中，男52 例，女38 例；年齡33～70 歲，平均年齡（59.48±5.13）歲；體質量指數（24.02±3.11）kg/m2；小學以下18 例，初中至高中45 例，大學以上27 例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究通過臺州市第一人民醫院醫學倫理委員會批準（倫理審批號：2022-KY003-01）。

1.2 方法

對照組采用常規護理，分發健康教育知識手冊，鼓勵患者適量運動，叮囑患者戒煙禁酒，控制血壓和體質量，避免情緒激動，給予患者心理疏導、飲食指導，告知患者術后服藥的一些注意事項和對不良反應的處理措施等。研究組采用預警性護理聯合動機性訪談，具體如下。①預警性護理。PCI 術后，患者的疼痛感增強，術后要對患者的病情進行了解，并為患者提供積極的病情監測，以隨時掌握患者術后的疾病情況；護理過程中，護理人員若發現患者有血管迷走神經反射前兆（惡心、冒汗、精神狀態不佳等），要將此情況及時上報給患者的主治醫生，遵醫囑為患者進行相應的處理；對于PCI 術后出現嚴重疼痛且無法忍受的患者，護理人員在咨詢過醫生后要及時為患者提供止痛藥，以緩解患者疼痛。接受PCI 手術后，患者常出現心理緊張和焦慮程度加重現象，導尿管排尿、對治療效果的擔憂等因素均會促使患者的心理負擔加重，護理人員要主動與患者溝通，消除其憂慮，增強其面對疾病治療的信心。若術后留置鞘管時間過長，拔鞘管時容易引發血管擴張，誘發血管迷走神經反射，增加后期心血管不良事件的發生概率，護理人員應嚴格按照醫囑，配合主治醫生及時幫助患者拔除鞘管；主治醫生在為患者拔鞘管時，由護理人員準備好一些如多巴胺、阿托品等可能用到的藥品，當患者出現血管迷走神經反射時，護理人員可配合主治醫生做出及時的應對處理措施，以使患者病情得以及時控制；在主治醫生為患者拔鞘后，由護理人員繼續對患者拔管部位進行相應的處理，如按壓、加壓包扎等，期間護理人員要對患者的血壓、心率等狀況進行嚴格監測。②動機性訪談。設計以下問題作為訪談提綱，對患者進行動機性訪談：如何看待你的身體狀況對生活的影響，比如冠心病PCI 術前后，你的生活是否發生變化？冠心病PCI 術后你是否堅持服用醫生開給你的藥物，你自己感覺服藥是否給你帶來好處，有沒有出現不良反應，是怎樣的不良反應，自覺癥狀改善時是否可以停止服藥？大量的臨床研究證實，冠心病PCI 術后，堅持并長期服藥、嚴格控制飲食、保持愉悅的心理狀態及健康的運動有助于延長患者生存時間和改善生活質量，你對自己的現狀怎么評價，你給自己打多少分，滿分為100 分，如果時間能夠倒流到冠心病前或冠心病PCI 術前，你是否還會維持或重現現有的狀態？由工齡≥5 年的護理人員分別于術前和術后對患者開展訪談，方式為面對面、一對一訪談，分階段實施干預，共包括意向期、思考期和行動期3 個階段。意向期：該階段患者對疾病有初步認知，有改變計劃的決心。護理人員要引導患者樹立健康的信念，通過發放健康宣教手冊、開展專題講座、床旁示范和講解、一對一口頭講解等多形式的健康宣教方式實施干預；護理人員每天要對患者進行一次健康宣教，時間為0.5～1h/次，患者在接受PCI 治療后，內心可能會存在一些疑問和產生自己對PCI 的看法，護理人員要鼓勵患者勇敢表達，根據患者反饋的問題，對患者進行說明；為患者制定自我管理目標，制定過程中可以鼓勵患者一起參加，對患者術后存在的不嚴格控制飲食、不進行心理調適和不運動等不健康行為，護理人員要予以糾正，激發患者進行自我管理的動力；思考期：在這一階段，患者準備在未來30d 內采取措施，做出改變。患者接受了有關改變行為的建議，但是還未完全按照護理人員給的建議去實行，護理人員要積極指導患者進行正確實踐，并制定好實踐方案。行動期：這個階段患者開始實施改變計劃。要求患者積極調整自身，做出行動上的改變，護理人員在此階段要強化患者的認知行為，確保患者行動的正確性。

1.3 觀察指標

1.3.1 西雅圖心絞痛量表（Seattle angina questionnaire，SAQ）[7]分別于干預前和干預后（出院6 個月復查時）采用SAQ 對患者的生活質量進行評定，量表的重測信度為0.91，克隆巴赫系數為0.759，量表共5 個維度（治療滿意度、心絞痛穩定性、心絞痛發作程度、疾病認知程度、軀體受限程度）和19 個條目，各維度評分為0～100 分，分數越高說明生活質量越好。

1.3.2 冠心病自我管理量表（coronary artery disease self-management scale，CSMS）[8]分別于干預前和干預后（出院6 個月復查時），采用CSMS 評定患者的自我管理行為，量表的重測信度為0.910，克隆巴赫系數為0.913，量表包括27 個條目和7 個維度（情緒認知、疾病知識獲得、不良嗜好、癥狀、急救、治療依從性、一般生活等管理），0～5 分為各條目評分，135 分總分，得分越高說明自我管理行為越好。

1.3.3 心肺運動試驗（cardiopulmonary exercise testing，CPET）[9]分別于干預前和干預后（出院6個月復查時），對患者的CPET 進行測量，采用運動心肺功能儀與功率自行車檢測，CPET 相關的參數包括攝氧量峰值（peak oxygen uptake，VO2peak）、VO2peak 占年齡預計值的百分比（VO2peak%）與代謝當量（metabolic equivalents，METs）。

1.3.4 患者賦權護理評價量表[10]冠心病PCI 術后與干預后，采用《冠心病PCI 術后患者賦權護理評價量表》評估醫護人員對患者的護理支持，量表的重測信度為0.92，克隆巴赫系數為0.82，量表包括19 個條目，共5 個維度(社會支持、提供必要的信息、疾病管理、壓力應對和提高認知)，得分19～95 分，分數越高，表示患者對護理的支持滿意度越高。

1.3.5 不良事件發生情況 出院6 個月復查時，記錄兩組患者術后6 個月內心血管不良事件（心絞痛、心肌缺血、心源性猝死、再次行PCI）發生情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析。統計學軟件對數據進行處理分析，計量資料以均數±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用例數（百分比）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 SAQ 評分比較

兩組干預前的SAQ 評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。干預后，研究組SAQ 各維度評分高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者SAQ 評分比較（，分）

表1 兩組患者SAQ 評分比較（，分）

注：與同組干預前比較，*P<0.05

2.2 CSMS 評分比較

兩組干預前的CSMS 評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。干預后，研究組CSMS 各維度評分和總得分高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者CSMS 評分比較（，分）

表2 兩組患者CSMS 評分比較（，分）

注：與同組干預前比較，*P<0.05

2.3 冠心病經PCI 治療術后患者賦權護理評價量表

干預后，患者賦權護理評價量表組間比較，研究組[（72.33±13.29）分]高于對照組[（64.35±10.25）分]，差異有統計學意義（t=4.511，P<0.001）。

2.4 CPET 比較

兩組干預前的CPET 評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。干預后，研究組的CPET 的VO2peak、VO2peak%和METs 高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者CPET 比較（）

表3 兩組患者CPET 比較（）

注：與同組干預前比較，*P<0.05

2.5 心血管不良事件比較

研究組心血管不良事件發生率低于對照組，差異有統計學意義（χ2=5.891，P=0.015），見表4。

表4 兩組患者心血管不良事件比較[n（%）]

3 討論

目前，冠心病的標準治療方法是PCI，其可增加冠狀動脈循環血量，較快緩解心絞痛癥狀，具有療效顯著和創傷小的優勢[11]。但PCI 治療費用較高，術后患者需要終身服用他汀類藥物及抗血小板聚集藥物以防止支架內血栓及再狹窄[12]。患者能否開展健康的生活方式及按醫囑服藥，對患者術后心血管不良事件和支架內再狹窄的發生產生直接影響，且治療期間可能誘發的血管迷走神經反射也會促使心血管不良事件發生率增加[13-14]。因此，給予冠心病PCI 術后患者積極有效的護理，具有重要作用[15]。

動機性訪談是由Miller 率先提出的，被用于酗酒行為的教育，臨床已經證實了動機性訪談對行為改變有效[16]。近年來，我國部分學者對動機性訪談進行了研究，將其用于促進慢性病患者的自我管理中，獲得了良好的研究結果。本研究中，將對照組實施常規護理，觀察組給予預警性護理聯合動機性訪談模式，結果顯示，應用預警性護理聯合動機性訪談的患者SAQ 評分改善效果優于采用常規護理干預的患者，SAQ 量表囊括了多方面的指標評價，是個綜合性的評價指標，用于評價冠心病患者的生活質量[17]，與萬寶艷等[18]研究結果相似，這說明與單一的常規護理相比，預警性護理聯合動機性訪談可以更好地促進患者做好自我管理，進而能夠使得患者的生活質量得到提高。在CSMS 各維度得分方面，相比于單一的常規護理干預，預警性護理聯合動機性訪談得分更高，這與申榮[19]的研究結果相似。這說明對于PCI 術后患者，預警性護理聯合動機性訪談在提高其自我管理能力方面的效果優于常規護理的患者。對于CPET，觀察組的VO2peak、VO2peak%和METs 等CPET 相關參數顯著高于對照組，提示預警性護理聯合動機性訪談在激發患者積極調整自身，做出行動上的改變，將鍛煉納入了患者的日常列表里。

本研究結果顯示不良事件發生率組間比較，研究組的數據研究結果明顯更低，提示預警性護理聯合動機性訪談具有明顯的優勢，可以有效地防止心血管不良事件，這也是研究組患者的賦權護理評價量表顯著高于對照組的重要原因。

動態訪談是從傳統的健康教育中衍生出來的，其優點是考慮到了患者的差異性，對不同的患者實施不同的教育方式，分階段對患者的感受、現存缺陷及患者對自我管理的理解等進行分析[20-21]。在意向期階段和思考期階段，認知行為的改進是重點，將過度關注疾病帶來的負面影響和對疾病的正確認知作為導向，讓患者付諸行動時確保行為正確，如加強運動鍛煉；在行動期，注重多渠道持續性地給予患者鼓勵，同時注重溝通技巧，讓患者體會到自我管理的可行性，顯著改善了患者的SAQ 評分和CSMS 評分。預警性護理模式中，護理人員通過術后給予患者疼痛護理、拔管護理和心理疏導等，與患者相互溝通，消除患者負性情緒，有效避免不良事件的發生[22]，提高了患者的賦權護理評價量表，緩解護患之間，改善護患關系。

綜上所述，預警性護理聯合動機性訪談，在提高PCI 術后患者生活質量、自我管理行為、心肺運動方面效果顯著，且該護理干預方法還能有效降低血管不良事件發生率，對改善患者預后有幫助，改善護患關系，值得臨床借鑒。