乳腺浸潤性癌伴導管原位癌誤診為單純導管原位癌的臨床分析

黃 偉，吳 斌

隨著數字化乳腺X線攝影(DM)的廣泛應用，新診斷的乳腺癌中單純導管原位癌(DCIS)的占比由原來的1%～2%急劇增加至20%[1-2]。在國內，術前對DCIS的確診主要依靠超聲引導下空芯針穿刺活檢的病理學結果。但空芯針穿刺活檢不能獲取完整的病變組織，在不同的文獻報道中，空芯針穿刺活檢導致病理學低估率可以達到40%[3]，表現為術后切除病理診斷升級為更高級別的DCIS或浸潤性癌伴DCIS。此外據報道，術前診斷DCIS患者中行前哨淋巴結活檢后發現陽性淋巴結轉移的發生率為0.98%～13.00%[4-6]。因此，針對DCIS患者中可疑浸潤性癌的患者通過更嚴格的術前評估，能夠有效降低術前的誤診誤治概率，尤其是對類似三陰性、人表皮生長因子受體-2(HER-2)陽性及腋窩淋巴結陽性的患者，若診斷為浸潤性癌，則可能納入新輔助治療范疇，有利于患者獲得更佳的預后[7]。納入我院2019年3月—2020年3月收治45例乳腺單純DCIS為研究對象，其中9例(20%)出現誤診。本文對誤診患者的臨床查體、影像學檢查、病理資料等進行分析，旨在減少乳腺浸潤性癌的誤診。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組9例均為女性，均已婚已育，年齡43～65歲，病程15 d～12個月。1例未絕經，2例處于圍絕經期，6例已絕經。所有患者皆為單側發病，其中右側7例，左側2例。所有病例在術后經病理診斷有不同大小的浸潤性癌成分存在，浸潤性癌最大徑0.8～2.1 cm。

1.2臨床表現 本組均以乳房腫塊就診，其中1例伴有乳房皮膚改變，表現為乳頭旁皮膚水腫、增厚；1例伴有右側乳頭褐色溢液。1例腫塊位于乳頭旁，其余患者腫塊距乳暈1.5～7.0 cm，分布于各象限內，腫塊形狀不規則，大小(1.6～3.5)cm×(0.8～3.6)cm，質地中等或硬，邊界不清，未與周圍組織粘連，活動度均較差。可觸及同側腋下淋巴結4例，其中1例淋巴結觸診大小2.0 cm×1.5 cm，質地較硬，活動度可，未與周圍淋巴結融合粘連；余3例淋巴結觸診大小1.0 cm×(0.5～1.0)cm，質韌，活動度可，未與周圍淋巴結融合粘連。

1.3影像學檢查 本組均行乳腺超聲、DM、MRI等檢查。①超聲：共發現腫塊10個,所有腫塊為形狀不規則、邊界不光滑(小葉、毛刺或蟹足狀)的低回聲腫塊且內部回聲欠均勻，2例可見腫塊內部散在點狀強回聲。乳腺影像報告和數據系統(BI-RADS)分類中1例4a類、5例4b類、2例4c類、1例5類，9例腫塊內部及周邊血流信號均為Ⅱ～Ⅲ級，收縮期峰值平均流速23.5 m/s，阻力指數均>0.7。同側腋窩淋巴結形態異常者3例，其中2例呈類圓形，皮質明顯增厚>3 mm，皮髓質分界不清，脂肪門消失，淋巴結內部血流信號豐富；其余1例可見皮質增厚而其余結構未見異常。②DM：7例見高密度腫塊影，2例等密度腫塊影；2例見呈集群分布的細小多形性鈣化，1例見簇狀不定型鈣化，1例見多發點狀鈣化；2例見內部沙粒樣鈣化；其余患者未見明顯鈣化影。③MRI：5例表現為類圓形或不規則形腫塊樣強化，邊緣不規則或清楚，內部強化不均勻；4例表現為區域性或段樣非腫塊樣強化，對側乳腺無對稱病灶，內部均勻強化。同側腋窩淋巴結呈圓形或類圓形4例，皮質明顯增厚>3 mm，脂肪門均消失。

1.4病理學檢查 本組均采用巴德公司14G一次性活檢針(規格：MQ1410 14G*10 cm)取病灶組織，每例6根。本組術前穿刺活檢發現6例高級別DCIS，2例中級別DCIS，1例中-高級別DCIS；其中2例伴有粉刺樣壞死。分子分型：LuminalB/HER-2陽性3例，LuminalB/HER-2陰性2例，HER-2過表達3例，三陰性1例。

1.5誤診情況及確診經過 本組術前均誤診為單純DCIS，均于入院3 d內行完整病灶切除手術治療，經手術病理檢查確診為乳腺浸潤性癌伴DCIS，誤診時間為9～19 d。

1.6治療及預后 本組均采用外科手術治療，6例行乳房全切術，2例行保乳術，1例行保留乳頭和乳暈的乳房重建術；所有患者行同側腋窩前哨淋巴結活檢術，4例前哨淋巴結活檢術后發現1枚轉移性淋巴結，然后行腋窩淋巴結清掃。所有患者依據術后浸潤灶大小、病理類型、手術方式等，完成后續治療方案。預后均良好，隨訪期間未見復發。

2 討論

2.1疾病概述 根據2020年全球癌癥負擔數據，女性乳腺癌成為全球第一大常見癌癥，預計年增加發病人數超200萬人[8]。如此龐大的新增乳腺癌患者預示著更多DCIS的出現，對此類患者的精確診斷和治療值得引起臨床的重視。DCIS即癌細胞局限于導管內，故用術語“原位”來表示。因此理論上講，單純DCIS不會侵犯乳腺導管基底細胞層以外的鄰近組織、淋巴結和器官。一項納入1185例DCIS的單中心預后分析結果顯示，我國DCIS患者總體預后極好，5年總生存率、無局部復發生存率和無病生存率分別為99.9%、98.7%和96.6%，10年總生存率、無局部復發生存率和無病生存率分別為99.5%、97.8%和90.5%[9]。在臨床上，術前空芯針穿刺活檢病理診斷為DCIS的患者，由于其預后好于浸潤性癌，且治療以外科手術切除為主，臨床醫師容易掉以輕心，常盡快通過手術對病灶進行切除，甚至直接將病灶默認為單純DCIS，忽略了查體、影像學、病理學分型等方面可能對診斷和治療產生的影響。部分的浸潤性癌灶“偽裝”在空芯針穿刺活檢診斷的DCIS中，造成了對浸潤性癌患者的誤診、漏診，隨著新輔助治療在乳腺癌治療中的地位不斷提升，此類誤診、漏診將會影響患者的最佳治療順序，甚至影響患者療效。需要不斷總結經驗，降低誤診率， 提高臨床的診治水平。

2.2誤診原因分析

2.2.1臨床查體重視度差：臨床查體作為內外科醫師的基礎，在診斷疾病過程中具有重要作用。本組9例均為可觸及乳腺腫塊，已有研究表明，可觸及乳腺腫塊與術后病理診斷中升級發現浸潤性癌有顯著相關性[10-12]，而大多數臨床醫師忽略了這項提示信息。在腋窩查體方面，1例腋窩淋巴結可觸及明顯增大，達2.0 cm×1.5 cm且質地硬，因病理診斷為DCIS，并未行腋窩淋巴結的病理學評估，最終導致該患者腋窩淋巴結陽性的漏診，還有3例查體可捫及腋窩淋巴結增大，均未行病理學評估，亦漏診。

2.2.2影像學檢查未能綜合評估：有研究表明，超聲提示腫塊直徑>2 cm和更高的BI-RADS分類是術后腫瘤病理升級的獨立危險因素[13]。而本組中，7例腫瘤直徑>2 cm，所有患者BI-RADS分類均在4a類以上。國外一項納入52個研究的薈萃分析顯示，在DM上有致密腫塊的患者與無腫塊或僅有鈣化的患者相比，術后病理升級的可能性更高[14]。同時，王富文等[15]指出，DM顯示伴細小鈣化灶患者術后發現DCIS病理診斷被低估的比例較大。在本組中DM均發現了致密腫物，6例可見明顯不同形狀及分布鈣化。LEE等[16]研究發現，術前MRI表現為腫塊樣強化、不均勻或環狀強化等因素是術后標本中有浸潤性成分的預測因素。趙雪等[17]的研究也指出，在MRI中，浸潤性癌的腫塊樣強化發生率明顯高于DCIS，且浸潤性癌患者病灶強化形式多表現為區域分布，內部強化不均勻，更進一步佐證了LEE等[16]的研究結果。本組中5例MRI表現為類圓形或不規則形腫塊樣強化且內部強化不均勻。同時，MRI對術前腋窩淋巴結轉移的預測也有較高的敏感度和特異度，甚至敏感度要高于PET/CT，淋巴結轉移在MRI上通常表現為淋巴結呈圓形或不規則形，皮質增厚(厚度>3 mm)，脂肪門消失[18-19]。本研究中，4例同側腋窩淋巴結呈圓形或類圓形，皮質明顯增厚>3 mm，脂肪門均消失，最終該4例均發現腋窩淋巴結轉移。以上分析的影像學特點，本組均至少符合2項及以上，可能是術后病理出現浸潤性癌的原因。典型病例影像學檢查見圖1。

2.2.3術前DCIS分級分型未重視：核分級高是病理學低估的重要危險因素[10-11,14,16,20-21]。本研究中9例均為中、高級別DCIS。LEE等[16]、曹威等[21]、NICOSIA等[22]和MUSTAFA等[23]研究已表明，術前診斷分子分型為HER-2陽性的DCIS患者，術后病理伴浸潤性癌的可能性更大。以上分析的術前病理學特點均可能是病理學低估的原因。

圖1 誤診為乳腺單純DCIS患者術前超聲、DM、MRI影像學檢查圖像(女，63歲)

2.3防范誤診措施

2.3.1進行全面而專業的查體：對DCIS患者應更注重乳房及腋窩查體，對于可觸及的腫塊、異常的腋下淋巴結，需更為謹慎的結合影像學及病理學檢查分析，必要時，對腋窩淋巴結采取細針穿刺檢查甚至空心針活檢。

2.3.2多種影像學檢查聯合分析：在腫塊評估時，對術前影像學檢查存在腫塊>2 cm、BI-RADS分類4a以上、DM顯示致密腫塊或存在異形鈣化、MRI顯示腫塊樣強化且內部不均勻強化等征象的患者需提高警惕，若高度符合以上多項特征，必要時可再次對原發腫塊進行穿刺活檢。國外有回顧性研究顯示，穿刺活檢的次數與病理低估呈負相關[10,24]；對腋窩淋巴結評估時，若影像學檢查發現淋巴結明顯增大、皮髓質分界不清、皮質增厚>3 mm、脂肪門消失，甚至部分有增大融合等征象時，則必須對淋巴結行穿刺活檢，取得病理學依據。

2.3.3多維度解析術前病理：穿刺時多點多方位取材有利于降低病理低估率，對穿刺活檢提示較高級別的DCIS，或術前病理檢測提示HER-2陽性等高風險因素，可綜合評估影像學檢查和查體，若具備多項術后病理升級的高風險因素，需再次對腫瘤進行穿刺活檢。