微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡、輸尿管軟硬鏡治療輸尿管上段復雜結石的臨床效果對比分析

余 曜，李 白，包 偉

輸尿管上段結石(UUC)屬于臨床常見的輸尿管結石[1]。以腎絞痛、血尿為主要臨床表現(xiàn)，嚴重時會導致患者腎功能不全，影響日常生活。據(jù)王磊等[2]在UUC治療中發(fā)現(xiàn)，對于結石直徑>5 mm或伴有結石嵌頓等的輸尿管上段復雜結石，選用保守治療的效果有限，完全排石率不高，因此臨床通常建議行手術取石。隨著腔鏡設備與微創(chuàng)技術的快速發(fā)展，微創(chuàng)取石手術被廣泛應用于臨床[3]。由于UCC的病灶位置較為特殊，故其微創(chuàng)術式種類繁多，包括微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(MPCNL)、后腹腔鏡切開取石術及輸尿管軟硬鏡碎石術等，選用不同的手術方案其治療效果亦不相同[4]。近年來，輸尿管軟硬鏡聯(lián)合治療輸尿管上段復雜結石的效果不斷報道[5]。本文在既往研究的基礎上對比分析微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡、輸尿管軟硬鏡治療輸尿管上段復雜結石患者的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2020年3月—2022年3月收治的78例輸尿管上段復雜結石，納入標準：經(jīng)CT等影像學檢查確診，患者及家屬簽署知情同意書，病例資料完整，依從性好、能配合完成本研究；排除標準：伴嚴重泌尿系統(tǒng)感染，嚴重心理、精神疾病者，輸尿管嚴重狹窄、無法行腔鏡手術者。78例依據(jù)不同術式分為觀察組41例和對照組37例。觀察組男25例，女16例；年齡24～64(45.21±7.53)歲；結石直徑：1.45～3.21(2.04±0.31)cm，其中最大徑>2 cm者30例；結石位置：左側15例，右側20例，雙側6例；輸尿管上段結石33例，上段合并中下段結石6例，雙側輸尿管上段結石2例；合并腎積水35例，其中重度8例、中度16例、輕度11例；造影提示輸尿管狹窄及息肉形成9例。對照組男24例，女13例；年齡25～65(46.17±6.85)歲；結石直徑：1.47～3.35(1.96±0.57)cm，其中最大徑>2 cm者27例；結石位置：左側14例，右側19例，雙側4例；輸尿管上段結石30例，上段合并中下段結石4例，雙側輸尿管上段結石3例；合并腎積水29例，其中重度6例、中度14例、輕度9例；造影提示輸尿管狹窄及息肉形成6例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過。

1.2治療方法

1.2.1觀察組：觀察組采取輸尿管軟硬鏡治療，患者全身麻醉后取膀胱截石位，先使用輸尿管硬鏡仔細觀察病灶側結石及周圍組織情況。將其送達結石部位后，使用光纖鈥激光徹底粉碎結石，直徑較大的殘石選用取石鉗處理，對于合并中段結石者，使用光纖鈥激光粉碎結石后沖入輸尿管上段，再經(jīng)工作鞘取出。隨后留置斑馬導絲，在其引導下置入輸尿管軟鏡外鞘，充分探查患者病灶部位，采用光纖鈥激光將上移至腎臟內的較大殘石粉碎，隨后取出，常規(guī)留置雙J管。雙J管2～4周拔除。

1.2.2對照組：對照組采取微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡治療，患者行硬膜外麻醉后取截石位，將輸尿管導管沿患者病灶側輸尿管口逆行插入，送至結石下方。然后選用俯臥位，在患側腎區(qū)下墊入海綿墊，充分抬高。在超聲輔助下完成目標腎盞穿刺處理，隨后建立經(jīng)皮腎擴張通道，連接液壓灌注泵，在導絲引導下置入輸尿管鏡，隨后拔除斑馬導絲。待輸尿管鏡進入結石部位后，仔細觀察患者輸尿管上段結石情況，將輸尿管導管保持在結石下方，避免出現(xiàn)結石下移，并使用鈥激光碎石，隨后取出結石。對存在周圍息肉或肉芽組織包裹者，合理行切割、汽化處理，對結石下方輸尿管狹窄者采取擴張或切開處理。經(jīng)仔細檢查輸尿管上段無殘留結石及出血后，留置雙J管、腎造瘺管。雙J管2～4周拔除，腎造瘺管留置1～3 d。

1.3觀察指標

1.3.1圍術期指標：記錄患者術中出血量、手術及住院時間、術后肛門排氣時間。

1.3.2腎功能指標：分別在術前及術后1個月抽取患者靜脈血5 ml，采用全自動生化分析儀檢測血清肌酐(Scr)、胱抑素C(CysC)及尿素(BUN)水平。

1.3.3炎性因子：分別在術前及術后1個月抽取患者靜脈血4 ml，3000 r/min離心處理10 min，凝固分離得到血清，使用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測降鈣素原(PCT)、白細胞介素-13(IL-13)及超敏C反應蛋白(hs-CRP)水平。

1.3.4結石清除率及并發(fā)癥：分別在術后1個月行CT、B超等影像學檢查測定患者結石清除率。并記錄術后患者并發(fā)癥情況，包括血尿、輸尿管損傷及感染等。

2 結果

2.1圍術期指標比較 觀察組手術時間長于對照組，但術后肛門排氣時間、住院時間及術中出血量均短于或少于對照組(P<0.01)。見表1。

2.2腎功能指標比較 治療后2組Scr、BUN及CysC水平均下降，其中觀察組下降更為顯著(P<0.05，P<0.01)。見表2。

2.3炎性因子比較 治療后2組PCT、IL-13、hs-CRP水平均升高，但觀察組PCT、IL-13、hs-CRP水平低于對照組(P<0.05，P<0.01)。見表3。

2.4結石清除率及并發(fā)癥比較 2組結石清除率及并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表1 2組輸尿管上段復雜結石圍術期指標比較

表2 2組輸尿管上段復雜結石治療前后腎功能指標比較

表3 2組輸尿管上段復雜結石治療前后炎性因子比較

表4 2組輸尿管上段復雜結石結石清除率及并發(fā)癥比較[例(%)]

3 討論

輸尿管上段復雜結石是常見的泌尿外科疾病，該病可引起患者輸尿管壁水腫及黏膜炎癥，甚至出現(xiàn)輸尿管梗阻，嚴重影響患者生命健康[6]。臨床主要通過傳統(tǒng)切開取石、體外沖擊波碎石及經(jīng)皮腎鏡、輸尿管鏡取石等方法進行治療。

目前，臨床在治療輸尿管上段復雜結石的術式選擇上仍無定論，其中MPCNL的治療效果顯著，被廣泛應用于臨床，但因經(jīng)皮腎鏡需穿過腎臟組織，易引起部分患者術后發(fā)生出血、腎裂傷、實質性感染等并發(fā)癥[7]。由于UUC病灶部位較為特殊，行輸尿管硬鏡治療時容易發(fā)生結石上移等情況，導致結石殘留[8]。據(jù)劉余慶等[9]在鹿角形結石合并膿腎的治療中發(fā)現(xiàn)，通過輸尿管軟鏡治療的排石時間較長，易造成結石殘留，引起術后復發(fā)等情況。因此，在進行輸尿管軟鏡治療時通常需要聯(lián)合其他方法處理殘留結石。本研究結果顯示，觀察組術后肛門排氣時間、住院時間及術中出血量均短于或少于對照組。說明與微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡治療相比，輸尿管軟硬鏡聯(lián)合治療能有效控制術中出血量，促進患者早日康復。推測原因在于，MPCNL治療中，需對患者腎臟組織進行穿刺處理，且手術過程相對復雜，易引起術后出血、感染及周圍組織損傷的可能[10]。同時MPCNL術中創(chuàng)傷較大，導致患者術中失血量顯著增多，影響其恢復時間。但觀察組手術時間較長，分析原因在于MPCNL治療能直達結石部位進行取石處理，明顯縮短了手術時長。還有研究顯示，行輸尿管軟硬鏡取石術患者的住院時間及術中出血量均短于或少于行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡治療者[11]，與本研究結果一致。

另一方面，通過分析Scr、BUN及CysC指標能直觀反映患者腎功能，Scr能體現(xiàn)患者腎臟排泄功能，其水平升高提示腎功能存在一定程度損傷[12]。BUN作為一種蛋白質產(chǎn)物，在患者腎小球濾過功能出現(xiàn)明顯下降時，其水平上升。既往研究顯示，CysC已成為檢測腎功能的良好標志物，在一系列病理生理過程中發(fā)揮著重要作用[13]。本研究顯示，治療后2組Scr、BUN及CysC水平均下降，其中觀察組下降更為顯著。提示輸尿管軟硬鏡治療能有效降低手術對患者腎臟的損傷，促進預后。此外，手術治療在一定程度上可引起患者應激反應，且在殘留結石取出時易導致尿路感染，加重炎癥反應[14]。本結果顯示，治療后2組PCT、IL-13、hs-CRP水平均升高，但觀察組治療后PCT、IL-13、hs-CRP水平低于對照組。分析原因在于，先行輸尿管硬鏡治療，對患者輸尿管中的結石做全面、大規(guī)模清掃，再行輸尿管軟鏡治療，利用其特有的靈活性，能有效實現(xiàn)上尿路結石的清除，彌補輸尿管硬鏡治療的不足[15]。二者聯(lián)合使用能最大程度發(fā)揮各自優(yōu)勢，在提高結石清除率的同時，極大降低手術對患者的影響，減輕炎癥反應。本研究結果顯示，2組結石清除率及并發(fā)癥比較無明顯差異。提示微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡與輸尿管軟硬鏡治療輸尿管上段復雜結石均安全、有效。

綜上，輸尿管軟硬鏡治療輸尿管上段復雜結石的臨床效果優(yōu)于微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡治療，能有效緩解機體炎癥反應，促進腎功能恢復。