本地區胎兒頸項透明層增厚臨界值探討及妊娠結局預測

劉景雁，郭永華，于洋洋

我國是個人口基數大、出生人口數量多的國家，近年一些人口出生問題也隨之而來，為臨床產前篩查工作帶來了新的挑戰。孕早期超聲篩查是整個孕期篩查很重要的一部分，逐漸引起孕婦及臨床醫師越來越多的關注。頸項透明層(NT)是正常妊娠11～13+6周胎兒頸背部出現的一條一過性窄細無回聲帶，由于其測量方法簡便，可重復性高，一直是臨床孕早期染色體篩查的一個重要超聲指標。NT正常臨界值的界定在不同地區及不同學者間存在爭議[1]，目前國際通用的標準為NT厚度超過第95百分位數為NT增厚，在頭臀長度為45 mm時，NT的中位數及第95百分位數分別為1.2及2.1 mm；在頭臀長度為84 mm時，NT的中位數及第95百分位數則分別為1.9及2.7 mm。還有學者認為，NT厚度應選用一恒定標準，以2.5 mm為界可以減少一定的假陰性率[2]。本研究對北京大興地區NT測值及其妊娠結局進行回顧性分析，并得出了本地區NT增厚的臨界值。近年研究還發現，NT增厚除與染色體異常有關外，還與胎兒結構畸形、遺傳綜合征、流產高風險等有關[3]。本研究對孕早期NT增厚胎兒隨訪其孕中晚期超聲篩查結果及妊娠結局，并對NT增厚胎兒各類結構異常的妊娠結局做出分析。

1 資料與方法

1.1研究對象 選取2019年1月—2021年12月在我院常規建檔并產檢可獲得孕中晚期超聲篩查結果，且在我院分娩的單胎孕婦共29 413例，孕婦年齡18～43(25.9±4.7)歲，既往孕次0～6次；既往產次0～3次。

1.2方法 使用GE Voluson E8、E9及Philips iU 22彩色超聲診斷儀，經腹部探頭頻率2～5 MHz，于妊娠11～13+6周或頭臀長度在45～84 mm時測量NT厚度。NT厚度按照超聲標準化測量法，使用英國胎兒醫學基金會規定的方法測量，具體要求：①應于妊娠11～13+6周、胎兒頭臀長度為45～84 mm時測量NT厚度(測量頭臀長度時應將圖像放大至胎兒軀體占屏幕的2/3或3/4)；②圖像放至最大，使圖像只顯示胎兒頭部及上胸部。③超聲儀器具有高分辨率及影像回放功能，最小測距為0.1 mm。④探頭聲束與胎兒頸背部垂直。⑤應取得胎兒正中矢狀切面圖并在胎兒自然姿勢時測量NT。

1.3觀察指標 NT測值為0～2.4 mm組共29 246例，測值為2.5～2.9 mm組共44例，統計以上2組不良妊娠結局發生率有無差異。進一步確定NT增厚胎兒的篩查標準并對NT增厚胎兒進行分組討論，共分為2.5～2.9 mm組44例、3.0～3.9 mm組59例、4.0～4.9 mm組21例及≥5.0 mm組43例，記錄每一位胎兒孕中晚期超聲篩查結果及妊娠結局，妊娠結局分為健康新生兒、結構異常新生兒(輕度、重度)、死胎及因染色體異常或孕婦自身原因行人工終止妊娠。健康新生兒及輕度結構異常新生兒定義為良好妊娠結局，重度結構異常新生兒、死胎及人工終止妊娠定義為不良妊娠結局。

2 結果

2.1NT測值為0～2.4 mm組與2.5～2.9 mm組不良妊娠結局發生率比較 NT測值為0～2.4 mm組發生不良妊娠結局622例，發生率為2.1%；2.5～2.9 mm組發生不良妊娠結局7例，發生率15.9%。NT測值為2.5～2.9 mm組不良妊娠結局發生率明顯高于0～2.4 mm組(P<0.01)，進一步確定本地區NT增厚的異常篩查標準為NT≥2.5 mm。

2.2NT增厚各組間不良妊娠結局發生率比較 對NT增厚胎兒進行分組討論，NT測值為2.5～2.9 mm組發生不良妊娠結局7例，發生率15.9%；3.0～3.9 mm組發生不良妊娠結局19例，發生率32.2%；4.0～4.9 mm組發生不良妊娠結局11例，發生率52.4%；≥5.0 mm組發生不良妊娠結局37例，發生率86.0%。4組間不良妊娠結局發生率比較差異有明顯統計學意義，且發生率隨NT厚度增加而增加(P<0.01)。

2.3NT增厚各組結構異常累及部位 討論NT增厚胎兒超聲篩查結果及妊娠結局發現，胎兒各系統結構異常種類涉及心臟系統9例、神經系統3例、骨骼系統5例、泌尿系統3例、胎兒附屬物(血管、淋巴管、羊水)7例、多系統異常7例、死胎7例、臍膨出1例；以上各系統出現嚴重不良妊娠結局分別為7例、1例、5例、2例、1例、7例、7例、1例。見表1。NT增厚胎兒重度結構異常種類分別為：①心臟：完全性大動脈轉位，心內膜墊缺損(圖1a)，部分型肺靜脈異位引流合并主動脈發育不良(圖1b)，法洛四聯征，主動脈弓縮窄；②神經系統：全前腦(圖1c)；③腹壁：臍膨出(圖1d)；④泌尿系統：雙腎囊性發育不良；⑤胎兒附屬物：靜脈導管a波反向；⑥骨骼系統：多發骨骼異常，四肢形態異常(圖1e)，四肢長骨短，脊柱多發半錐體；⑦多系統異常：食道閉鎖(圖1f)+單臍動脈+右腎缺如+左腎囊性發育不良(圖1g)，心臟膜部室間隔缺損(圖1h)+右腎盂擴張，單臍動脈+雙側脈絡叢囊腫(圖1i)，鼻骨缺如+雙側胸腔積液，單臍動脈+心臟完全性大動脈轉位+右位心，肺動脈瓣狹窄+Blake's囊腫，主動脈弓縮窄+胎兒貧血+胎兒缺血缺氧性腦病。NT增厚胎兒輕度結構異常種類分別為：①心臟：胎兒三尖瓣反流；②神經系統：雙側腦室增寬，脈絡叢囊腫；③泌尿系統：左腎異位腎，雙腎回聲強；④胎兒附屬物：持續性右臍靜脈，單臍動脈，胎兒腹水，臍靜脈腹內段增寬，羊水多(羊水指數28.3 cm)。

3 討論

胎兒淋巴系統于妊娠10周起逐漸發育，到妊娠14周發育完善，期間少部分淋巴液積聚在頸淋巴囊內形成NT，妊娠14周后頸淋巴囊內的淋巴液將迅速被引流至頸內靜脈，NT也隨之消失。正常胎兒NT厚度呈正態分布[4]，有報道證實不同種族，甚至不同性別胎兒間NT厚度存在著較小但卻很重要的區別[5]。本研究通過回顧性分析本地區NT厚度在0～2.4 mm組及2.5～2.9 mm組孕中晚期超聲篩查結果及不良妊娠結局，得出本地區孕早期超聲篩查NT增厚的臨界值。

表1 NT增厚胎兒各組結構異常累及部位(例)

圖1 NT增厚胎兒孕中晚期超聲篩查圖像

本研究還比較了NT增厚胎兒，即厚度在2.5～2.9 mm、3.0～3.9 mm、4.0～4.9 mm及≥5.0 mm各組間不良妊娠結局的發生率，分別為15.9%、32.2%、52.4%及86.0%，統計得出各組間的不良妊娠結局發生率存在顯著差異，隨NT厚度增加不良妊娠結局的發生率顯著增加。這與國內學者的研究結果一致[6]。

NT增厚與胎兒結構異常的關系國外學者研究頗多，報道較多的為先天性心臟缺陷[7-8]，也有報道NT增厚與顏面裂亦有很大聯系[9]。國外學者在對NT增厚合并結構異常胎兒的研究中發現，胎兒結構異常主要包括心臟、胎兒水腫、中樞神經系統及骨骼肌肉系統等，但沒有對各系統結構異常妊娠結局的嚴重程度做進一步分析[10]。本研究29 413例中胎兒NT增厚者(≥2.5 mm)共167例，占比0.57%，排除健康新生兒77例、死胎7例及人工終止妊娠41例，孕中晚期超聲篩查發現胎兒結構異常共42例，占所有NT增厚胎兒的25.1%。另外，本研究中胎兒結構異常主要累及部位包括心臟系統、骨骼系統、胎兒附屬物、多系統異常，而神經系統、泌尿系統及臍膨出相對少見，本研究所有NT增厚胎兒均未發現合并顏面部異常，而在29 246例NT厚度正常(<2.5 mm)胎兒中發現5例唇裂，故本研究結論暫不認為胎兒顏面裂與NT增厚有關，這與既往學者的研究不一致[9]。除此之外，本研究還對胎兒超聲篩查出結構異常的嚴重程度進行分析，對于嚴重影響新生兒生活質量及出生后手術較難進行的歸為重度結構異常，對生活質量影響較少或出生后手術較易進行的歸為輕度結構異常，進行歸類后本研究發現心臟系統、骨骼系統及多系統異常多為重度結構異常，而胎兒附屬物等異常多數為輕度異常。

綜上所述，胎兒NT厚度測量是孕早期快速、簡便而非常重要的篩查項目之一。本研究經過對既往29 413例大樣本胎兒NT厚度的研究得出北京大興地區胎兒NT增厚的臨界值應為2.5 mm，可將NT≥2.5 mm作為本地區異常的標準。孕早期超聲檢查發現NT增厚應在后期篩查中重點排查是否合并心臟系統、骨骼系統、多系統異常、胎兒附屬物、神經系統、泌尿系統的異常，正確指導孕婦進行臨床咨詢及進一步篩查。