基于一般臨床資料與視覺質量評估結果構建初期皮質性白內障發病的Cox比例風險回歸預測模型

王 彥，張立友

白內障致盲率居全球首位，成為全球性公共衛生課題[1]。白內障包括皮質性、后囊下性和核性三種類型，我國皮質性白內障占全部白內障的65%～70%[2]。與后囊下性和核性白內障相比，皮質性白內障發病早期對遠視力影響較小，但患者有不同程度的主觀感覺，加之近年我國對防盲工作的重視，皮質性白內障早期識別和治療顯得尤為重要[3-4]。目前國內外白內障預測模型的研究主要集中于視力恢復方面，有關發病風險預測的研究較缺乏。本研究旨在了解初期皮質性白內障流行病學特征，嘗試篩選危險因素，構建預測模型，以期為白內障防盲治盲工作提供依據。

1 資料與方法

1.1臨床資料 回顧性分析2019年6月—2021年12月我院收治的初期皮質性白內障500例。診斷標準：參照我國白內障流行病學調查標準，在暗室內經裂隙燈活體顯微鏡檢查自然瞳孔下晶狀體皮質混濁，采用國際標準視力表檢查視力，最佳矯正視力≥0.8；晶狀體內可見水裂、空泡或板層分離。納入標準：雙眼或單眼明確診斷初期皮質性白內障；年齡≥18歲；既往無眼部手術或眼外傷史；以上有一項“否”，則不納入研究。排除標準：合并角膜病、高度屈光不正、眼底病變、視神經病變等其他眼病；直接檢眼鏡檢查及裂隙燈活體顯微鏡檢查發現除晶狀體混濁外有其他異常；其他病因所致視力下降；以上有一項“是”，則不納入研究。健康體檢者篩選標準：年齡≥18歲；自愿接受且可認真配合檢查；柱鏡度數-1.50～1.50 D，屈光狀態為球鏡度數-3.00～3.00 D；國際標準視力表單眼最佳遠視力≥0.8；直接檢眼鏡和裂隙燈活體顯微鏡檢查均未見異常；既往無眼部手術和眼外傷史；以上有一項“否”，則不納入研究。

1.2方法 將500例初期皮質性白內障患者納入研究組，將500例健康體檢者納入健康組，整理2組臨床資料，并對其視覺質量進行評估：①對比敏感度及眩光敏感度檢查：采用德國OCULUS Binptometer4雙目視力儀通過不同對比度設置(80%、40%、20%、2.5%)，讓患者識別視標獲取對比度視力，以檢測對比敏感度和炫光敏感度。②散射指數：使用OQASTMⅡ(歐卡斯)客觀視覺質量分析系統(西班牙VISIOMETRICS公司)，經綜合驗光儀驗光矯正后戴鏡進行檢查。分別記錄客觀驗光、客觀散射指數(OSI)、MTF cut off、SR、對比度視力檢查VA、偽調節和真實調節力、淚膜功能。

1.3質量控制 ①數據錄入前嚴格核對，采用雙人雙錄方式，發現差異根據記錄號按原始調查表進行改正，控制數據偏倚。②課題組研究人員培訓，統一觀察指標的評定標準，落實“責任包干制”，確保準確性。

2 結果

2.1初期皮質性白內障流行病學特征 500例初期皮質性白內障患者中，左眼79例，右眼85例，雙眼336例；其中女289例，男211例，初期皮質性白內障女性患者占比明顯高于男性(P<0.05)。隨年齡增加，初期皮質性白內障占比逐漸增加，<50歲者18例，其中男11例，女7例；50～59歲者100例，其中男37例，女63例；60～69歲者171例，其中男78例，女93例；≥70歲者211例，其中男85例，女126例。

2.2臨床資料 研究組女性多于健康組，隨著年齡增加研究組占比逐漸提高，研究組有家族遺傳史、飲酒史、吸煙史、糖尿病史、冠心病史的患者比例高于健康組，體育鍛煉頻率低于健康組，2.5%、20%、40%對比敏感度及眩光敏感度低于健康組，散射指數高于健康組(P<0.05，P<0.01)。見表1。

2.3初期皮質性白內障發病風險預測模型預測因子的篩選 將上述差異有統計學意義的指標作為皮質性白內障發病預測模型的潛在預測因子，應用Cox比例風險回歸模型進行分析，將P<0.05的變量作為初期皮質性白內障發病預測模型的潛在預測因子。經Cox回歸分析，初期皮質性白內障發病預測模型潛在預測因子為飲酒史、吸煙史、糖尿病史、冠心病史、對比敏感度、眩光敏感度、散射指數、體育鍛煉頻率。見表2。

表2 初期皮質性白內障發病預測模型潛在預測因子篩選結果

2.5模型預測能力評價 ROC曲線分析顯示，Cox比例風險回歸預測模型預測初期皮質性白內障發病的AUC為0.899，95%CI為0.897，0.917(P<0.001)，敏感度為0.776，特異度為0.858，顯示了良好的預測效果。見圖1。

3 討論

據報道，我國白內障患者達670萬，且每年以130萬的速度迅猛增加，防治任務任重而道遠[5]。本研究發現，女性患者明顯多于男性，且隨年齡增加，發生率逐漸增高，與以往研究基本一致[6]。女性老年人群是初期皮質性白內障的高危人群，根據這一流行病學特征，需重點篩查，對于陽性人員及時采取手術治療，陰性人員給予預防措施，以降低白內障發生率、提升老年人視覺質量。

遺傳因素作用下，晶狀體上皮細胞內的致病基因成為誘發皮質性白內障發生的重要因素，但在初期篩查中，臨床基因檢測并不現實，且無法為非遺傳性皮質性白內障預警提供參考[7]。本研究顯示飲酒史、吸煙史、糖尿病史、散射指數是其獨立危險因素，而對比敏感度、眩光敏感度及體育鍛煉是其保護性因素。關于飲酒史，有關報道并不完全一致[8-9]。同時研究證實，吸煙會增高晶狀體混濁的風險[10]。本研究結果顯示，吸煙是初期皮質性白內障的危險因素，這可能是由于煙草內含有對抗氧化物防御系統產生損害的物質。以往研究認為，隨血糖水平的升高，白內障發病率也呈增高趨勢[11]。近年來，隨著分子生物化學發展，更加明確了糖尿病對白內障發生、發展的促進作用。本研究結果顯示，糖尿病史為初期皮質性白內障的危險因素。糖尿病是一種獨立危險因素，在醛糖還原酶的作用下，高含量的半乳糖或葡萄糖生成大量糖醇，使晶狀體長期呈高滲狀態，進而導致晶狀體纖維混濁和腫脹。而從保護因素來看，體育鍛煉有重要作用。同時，調查顯示，堅持騎自行車、跑步等運動，患白內障風險會降低10%[12]。有學者認為，體育活動能通過抑制造成細胞損傷的脂質降解而減輕眼部氧化壓力[13]。由此可見，體育鍛煉是皮質性白內障的保護因素。

圖1 初期皮質性白內障發病的模型預測能力的ROC曲線

表3 初期皮質性白內障發病Cox比例風險回歸分析

視力表是白內障患者視覺功能評價的傳統檢查方法，但對于初期皮質性白內障患者而言，其晶體混濁主要分布于周邊或局部，視軸區晶體尚處于透明狀態，故雖然晶狀體混濁所致視覺質量下降，但遠視力暫未發生明顯變化，此時視力檢查難以為疾病的早期篩查提供可靠參考[14]。為彌補視力表視力檢查的弊端，國內有學者提出可應用眩光敏感度、對比敏感度、散射指數等指標客觀了解視覺質量變化[15]。一項針對初期皮質性白內障的臨床研究發現，與健康體檢者比較，初期皮質性白內障患者低中高頻狀態下對比敏感度均有所下降[16]。本研究結果顯示，2組80%對比敏感度比較差異無統計學意義，而2.5%、20%、40%對比敏感度研究組低于健康組，提示充足光照下初期皮質性白內障患者對比敏感度無明顯異常，但由于周邊皮質不均勻楔形混濁，在暗光源下，影響光源正常入眼，造成對比敏感度下降。同時，本研究中研究組眩光敏感度低于健康組，由此可見，對于初發皮質性白內障患者而言，視覺質量明顯下降，造成視物模糊不清；而散射指數較健康組明顯升高，提示此類患者夜間駕駛存在一定危險性，且與皮質不均勻混濁造成的散射增加具有明顯的相關性。

本結果顯示，Cox比例風險回歸預測模型對初期皮質性白內障發病預測的AUC為0.899，敏感度為0.776，特異度為0.858，提示該模型具有良好的預測效果，在白內障防控工作中，可運用預測模型進行批量化、大規模的初期皮質性白內障危險性評估和高危人群篩查，以做到有病盡早治，無病早期防。

綜上所述，基于一般臨床資料與視覺質量評估結果的Cox比例風險回歸預測模型能有效預測初期皮質性白內障發病風險。