不同人格特質(zhì)和產(chǎn)后抑郁關(guān)系的Meta分析

袁德慧，李玉紅*，董袁圓，王明歡

產(chǎn)后抑郁（postpartum depression，PPD）是圍生期最常見的精神障礙，其發(fā)生率約為12%［1］。PPD會(huì)導(dǎo)致母親的角色適應(yīng)困難、嬰兒照護(hù)行為減少和傷嬰想法［2-3］，子代的行為問題［4］、發(fā)熱、腹瀉和發(fā)育不良［5］以及配偶的抑郁等［6-7］。研究表明，人格障礙者發(fā)生抑郁的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加［8-9］。人格障礙患病率約為5%［10］，人格障礙者比一般人更可能有人際關(guān)系問題、不良生活方式以及自殺行為［11］。合并抑郁癥和人格問題的母親對(duì)兒童神經(jīng)心理、行為發(fā)育［12］以及育兒行為［13］均有負(fù)面影響。國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究探討與PPD有關(guān)的人格特質(zhì)，包括人格的神經(jīng)質(zhì)、外向性、開放性、易感性、依賴性、強(qiáng)迫性等，但研究結(jié)果尚不一致［14-20］。有研究對(duì)神經(jīng)質(zhì)和PPD的關(guān)系進(jìn)行Meta分析，但尚未考慮其他人格特質(zhì)的量化分析，且僅納入英文文獻(xiàn)［21］。因此，本研究對(duì)各種人格特質(zhì)與PPD的關(guān)系進(jìn)行Meta分析，以期為臨床早期識(shí)別PPD女性提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）使用量表或診斷性工具測(cè)量PPD和人格特質(zhì)；（2）中文或英文發(fā)表的文章；（3）文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果為中等質(zhì)量及以上；（4）對(duì)于同一人群的文獻(xiàn)，納入最優(yōu)的一篇；（5）文獻(xiàn)提供比值比（odds ratio，OR）和95%置信區(qū)間（confidence interval，CI），或經(jīng)數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換后獲得OR值和95%CI，并首選調(diào)整后的OR值和95%CI。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）數(shù)據(jù)不足以分析且與作者聯(lián)系無回復(fù)；（2）重復(fù)發(fā)表的研究；（3）綜述或Meta分析。

1.2 檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索Web of Science、PubMed、EBSCOhost、Embase、PsycInfo（proquest）、中國(guó)知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)和維普網(wǎng)。文獻(xiàn)檢索采用主題詞的方式。英文檢索詞：（“perinatal depression”or“postpartum depression”or“postnatal depression”）and（temperature or character or obsessive or compulsive or personality）。中文檢索詞：（“人格”or“性格”or“個(gè)性”or“強(qiáng)迫”）and（“產(chǎn)后抑郁”or“產(chǎn)褥期抑郁”or“圍產(chǎn)期抑郁”or“產(chǎn)婦抑郁”）。檢索時(shí)間自建庫(kù)至2021-06-04。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具 病例對(duì)照研究和隊(duì)列研究的文獻(xiàn)采用紐卡斯?fàn)枺滋A量表（New Castle-Ottawa scale，NOS）評(píng)估［22］，該工具 0～4分為低質(zhì)量，5～9分為高質(zhì)量。橫斷面研究的文獻(xiàn)采用美國(guó)衛(wèi)生保健質(zhì)量和研究機(jī)構(gòu)（Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）推薦的質(zhì)量評(píng)價(jià)工具［23］，該工具0～3分為低質(zhì)量，4～7分為中等質(zhì)量，8～11分為高質(zhì)量。

1.4 文獻(xiàn)篩選和資料提取過程 第一，根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，2名作者閱讀題目和摘要進(jìn)行獨(dú)立篩查文獻(xiàn)，并對(duì)篩查結(jié)果進(jìn)行交叉核對(duì)和討論后，將有分歧的文獻(xiàn)以及合格文獻(xiàn)進(jìn)行全文篩查。第二，2名作者獨(dú)立篩查全文，提取信息并評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量。第三，2名作者交叉核對(duì)并討論質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果，若不能處理分歧，則由第3名作者進(jìn)行裁定。

提取信息內(nèi)容包括第一作者、發(fā)表時(shí)間、國(guó)家、PPD調(diào)查時(shí)間、研究設(shè)計(jì)、年齡、納入和排除標(biāo)準(zhǔn)、母嬰健康狀況、PPD和人格的測(cè)量工具、排除文獻(xiàn)的原因、樣本量、OR值和95%CI等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用EndNote X9進(jìn)行文獻(xiàn)管理以及剔除重復(fù)的文獻(xiàn)；使用Stata 16.0軟件進(jìn)行Meta分析。I2值反映合并效應(yīng)量的統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，當(dāng)P＞0.1且I2＜50%時(shí)，選擇固定效應(yīng)模型，反之則選擇隨機(jī)效應(yīng)模型。通過亞組分析探討神經(jīng)質(zhì)和PPD關(guān)系合并結(jié)果的異質(zhì)性來源。通過翻轉(zhuǎn)效應(yīng)模型進(jìn)行敏感性分析，以反映合并結(jié)果的穩(wěn)健性。通過Begg's檢驗(yàn)和Egger's檢驗(yàn)對(duì)≥10篇的文獻(xiàn)進(jìn)行發(fā)表偏倚評(píng)價(jià)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 納入研究的基本特征和質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 檢索出英文文獻(xiàn)4 018篇和中文文獻(xiàn)692篇；根據(jù)納排標(biāo)準(zhǔn)，全文篩選 109 篇后，最終納入 19 篇文獻(xiàn)［8-9，14，16-20，24-34］共9類人格特質(zhì)，包括神經(jīng)質(zhì)（14篇）、外向性（6篇）、宜人性（5篇）、開放性（4篇）、責(zé)任心（4篇）、易感性（3篇）、強(qiáng)迫性（2篇）、回避性（2篇）和依賴性（2篇）。納入研究的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果均為中等及以上（NOS≥5分，AHRQ≥7分）。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。文獻(xiàn)特征和質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見表1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖Figure 1 Literatures screening flowchart

表1 納入研究的基本特征和質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果Table 1 Basic characteristics and quality evaluation results of included studies

2.2 人格特質(zhì)與PPD關(guān)系的Meta分析 對(duì)9類人格特質(zhì)與PPD的關(guān)系分別進(jìn)行Meta分析。

14 項(xiàng)［14，16-17，19-20，24-32］研究分析了神經(jīng)質(zhì)人格與PPD的關(guān)系，各研究存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（I2=90.4%，P＜0.001），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，神經(jīng)質(zhì)〔OR=1.30，95%CI（1.20，1.40）〕人格是PPD 的危險(xiǎn)因素。6 項(xiàng)［14，16-17，19-20，26］研究分析了外向性和PPD的關(guān)系，各研究存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（I2=73.7%，P=0.002），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，外向性〔OR=0.86，95%CI（0.77，0.97）〕人格是PPD的保護(hù)因素。3項(xiàng)［18，33-34］研究分析了易感性人格和PPD的關(guān)系，各研究存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（I2=94.5%，P＜0.001），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，易感性〔OR=1.39，95%CI（1.10，1.76）〕人格是PPD的危險(xiǎn)因素。2項(xiàng)［8-9］研究分析了強(qiáng)迫性人格和PPD的關(guān)系，各研究存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（I2=89.7%，P=0.002），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，強(qiáng)迫性〔OR=7.74，95%CI（0.51，117.76）〕人格與PPD無關(guān)。2項(xiàng)［8-9］研究分析了依賴性人格和PPD的關(guān)系，各研究存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（I2=51.7%，P=0.150），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，依賴性〔OR=7.11，95%CI（1.62，31.14）〕人格是PPD危險(xiǎn)因素，見圖2。

圖2 人格特質(zhì)的神經(jīng)質(zhì)、外向性、易感性、強(qiáng)迫性和依賴性對(duì)PPD影響的森林圖（隨機(jī)效應(yīng)模型）Figure 2 Forest plot of the effects of neuroticism，extraversion，vulnerability，obsessive-compulsive personality and dependent personality on PPD（Random-effect model）

5 項(xiàng)［14，16-17，20，27］研究分析了宜人性和 PPD 的關(guān)系，各研究無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（I2=9.8%，P=0.350），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，宜人性〔OR=0.99，95%CI（0.95，1.04）〕人格與PPD無關(guān)。4項(xiàng)［14，16-17，20］研究分析了開放性和PPD的關(guān)系，各研究無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（I2=0，P=0.490），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，開放性〔OR=0.94，95%CI（0.90，0.98）〕人格是PPD的保護(hù)因素。4項(xiàng)［14，16-17，20］研究分析了責(zé)任心和PPD的關(guān)系，各研究無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（I2=20.6%，P=0.286），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，責(zé)任心〔OR=0.97，95%CI（0.94，1.01）〕人格與PPD無關(guān)。2項(xiàng)［8-9］研究分析了回避性和PPD關(guān)系，各研究無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（I2=0，P=0.655），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，回避性〔OR=6.27，95%CI（2.55，15.40）〕人格是PPD的危險(xiǎn)因素，見圖3。

圖3 人格特質(zhì)的開放性、責(zé)任心、宜人性與回避性對(duì)PPD影響的森林圖（固定效應(yīng)模型）Figure 3 Forest plot of the effects of openness，conscientiousness，agreeableness and avoidant personality on PPD（Fixed-effect model）

2.3 亞組分析 以研究地區(qū)、PPD和神經(jīng)質(zhì)測(cè)量工具、EPDS的PPD臨界值、PPD調(diào)查時(shí)間以及研究設(shè)計(jì)不同對(duì)神經(jīng)質(zhì)與PPD關(guān)系進(jìn)行亞組分析。由于神經(jīng)質(zhì)和產(chǎn)后1周調(diào)查的PPD的關(guān)系合并結(jié)果異質(zhì)性較小（I2＜50%，P＞0.05），故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；而其他各亞組合并結(jié)果的異質(zhì)性仍很高（I2＞50%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，各亞組中神經(jīng)質(zhì)和PPD關(guān)系的合并結(jié)果均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中，按EPDS閾值不同進(jìn)行亞組分析的結(jié)果顯示，EPDS閾值為12分的亞組合并效應(yīng)量〔OR=1.71，95%CI（1.22，2.41）〕高于EPDS閾值為9分的亞組〔OR=1.14，95%CI（1.02，1.28）〕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.028），提示EPDS閾值不同影響Meta分析結(jié)果。按PPD的調(diào)查時(shí)間不同進(jìn)行亞組分析，結(jié)果顯示，≥產(chǎn)后13周后調(diào)查的PPD組合并效應(yīng)量最高〔OR=2.22，95%CI（1.38，3.58）〕，其次是產(chǎn)后2～12周〔OR=1.33，95%CI（1.13，1.57）〕、＜產(chǎn)后1周〔OR=1.13，95%CI（1.03，1.24）〕，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.008），見表2。

表2 神經(jīng)質(zhì)與PPD關(guān)系的亞組分析Table 2 Subgroup analysis of the relationship between neuroticism and PPD

2.4 敏感性分析和發(fā)表偏倚 對(duì)納入研究的9個(gè)因素分別采用隨機(jī)效應(yīng)模型和固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，強(qiáng)迫性人格改變模型后，結(jié)果不穩(wěn)定；其他8類人格特質(zhì)的兩種模型合并的OR值和95%CI相似，且均指出人格特質(zhì)的神經(jīng)質(zhì)、易感性、外向性、開放性、回避性和依賴性是PPD的影響因素，宜人性和責(zé)任心與PPD無關(guān)，這表明Meta分析結(jié)果穩(wěn)健可靠，見表3。對(duì)神經(jīng)質(zhì)與PPD關(guān)系的Meta分析進(jìn)行Egger's檢 驗(yàn)（t=-2.49，P=0.029） 和 Begg's檢 驗(yàn)（Z=0.60，P=0.547），結(jié)果表明存在發(fā)表偏倚。

表3 不同人格特質(zhì)與產(chǎn)后抑郁關(guān)系的敏感性分析〔OR（95%CI）〕Table 3 Sensitivity analysis of the relationship between different personality traits and PPD

3 討論

本項(xiàng)Meta分析結(jié)果表明，人格特質(zhì)的神經(jīng)質(zhì)、外向性、開放性、易感性、回避性和依賴性與PPD有關(guān)。產(chǎn)后伴隨著情緒相關(guān)的中樞神經(jīng)遞質(zhì)功能的變化［35］以及壓力性生活事件，如就業(yè)狀況變化、疲勞、夫妻關(guān)系緊張等。根據(jù)Beck的素質(zhì)壓力模型，人格是造成抑郁的內(nèi)部素質(zhì)之一，個(gè)體的素質(zhì)越差或易感性越高，在壓力性生活事件下越易觸發(fā)抑郁［36-37］。

3.1 人格特質(zhì)的神經(jīng)質(zhì)、外向性和開放性與PPD的關(guān)系 Meta分析結(jié)果顯示神經(jīng)質(zhì)是PPD的危險(xiǎn)因素，開放性和外向性是PPD的保護(hù)因素。國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究指出神經(jīng)質(zhì)的產(chǎn)婦發(fā)生PPD可能性更高［24-32］，也有部分研究指出外向性和開放性個(gè)性的產(chǎn)婦發(fā)生PPD的可能性更低［15，17，24］。有高度神經(jīng)質(zhì)個(gè)性的女性，對(duì)問題的反應(yīng)更加痛苦［38］，并消極評(píng)估自己的社會(huì)支持、經(jīng)濟(jì)、新生兒喂養(yǎng)等［14］。在面對(duì)她們不能有效應(yīng)對(duì)的壓力性生活事件時(shí)，情緒反應(yīng)強(qiáng)烈或易變化［15，38-39］，容易出現(xiàn)焦慮和抑郁等負(fù)性情緒。與神經(jīng)質(zhì)女性面對(duì)壓力采取回避性應(yīng)對(duì)方式不同，外向性女性面對(duì)壓力的情緒反應(yīng)性低，并且更可能通過尋求社會(huì)支持、評(píng)估可用資源和向他人表達(dá)消極情緒來緩解PPD［16，38］。開放性個(gè)體面對(duì)壓力常能靈活應(yīng)對(duì)，甚至有積極情緒面對(duì)，并且對(duì)抑郁癥的心理治療和藥物治療的反應(yīng)性好［40-42］。國(guó)內(nèi)研究者也指出開放性和外向性產(chǎn)婦所采取的積極應(yīng)對(duì)方式有利于緩解 PPD［43］。

亞組分析結(jié)果顯示，PPD的調(diào)查時(shí)間以及EPDS的臨界值不同是神經(jīng)質(zhì)和PPD關(guān)系合并結(jié)果的異質(zhì)性來源。這與PUYANE等［21］Meta分析結(jié)果不一致。其結(jié)果存在的差異可能與PPD的調(diào)查時(shí)間不同以及本研究納入中文文獻(xiàn)有關(guān)。本研究顯示，與產(chǎn)后12周前相比，在產(chǎn)后13周后神經(jīng)質(zhì)個(gè)性的產(chǎn)婦更可能患PPD。這提示對(duì)于神經(jīng)質(zhì)個(gè)性的產(chǎn)婦，要加強(qiáng)并重視產(chǎn)后13周后的PPD篩查。此外，亞組分析結(jié)果顯示，與EPDS得分≥9分相比，神經(jīng)質(zhì)個(gè)性的產(chǎn)婦EPDS得分更可能高于12分。有研究對(duì)不同國(guó)家間EPDS臨界值進(jìn)行系統(tǒng)綜述發(fā)現(xiàn)，與EPDS的臨界值為9分或10分的相比，當(dāng)EPDS臨界值為12分或13分時(shí)，產(chǎn)婦更可能被診斷為PPD［44］。因此，臨床應(yīng)注意神經(jīng)質(zhì)個(gè)性的產(chǎn)婦，其PPD的程度可能更嚴(yán)重。

3.2 人格特質(zhì)的易感性、回避性、依賴性和強(qiáng)迫性與PPD的關(guān)系 由BOYCE等［45］開發(fā)的九條目易感性人格類型量表（VPSQ）被用于測(cè)量與PPD有關(guān)的9種人格特質(zhì)。人格障礙中的回避性、依賴性和強(qiáng)迫性人格障礙，與由神經(jīng)質(zhì)、膽怯性、焦慮、強(qiáng)迫和不穩(wěn)定條目組成的VPSQ部分相似［8］。既往研究指出，抑郁癥患者在《美國(guó)精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第四版（DSM-Ⅳ）的軸Ⅱ診斷中最常見的人格障礙是回避性、依賴性和強(qiáng)迫性［8］。Meta分析結(jié)果也顯示易感人格以及回避性、依賴性和強(qiáng)迫性人格障礙是PPD的危險(xiǎn)因素。擔(dān)心人際關(guān)系、焦慮和缺乏自信的易感人格者以及回避性、依賴性和強(qiáng)迫性人格障礙者，在面對(duì)產(chǎn)后壓力性生活事件時(shí)可能會(huì)采取不良的應(yīng)對(duì)策略，因而易感PPD［8，45］。但是，Meta分析結(jié)果顯示回避性、依賴性人格障礙以及易感人格是PPD的危險(xiǎn)因素；強(qiáng)迫性人格與PPD的關(guān)系結(jié)果不穩(wěn)定。國(guó)外有研究指出PPD與人格障礙的強(qiáng)迫性和回避性無關(guān)，與依賴性有關(guān)［9］。而國(guó)內(nèi)有研究指出重性抑郁與人格障礙的強(qiáng)迫性和回避性有關(guān)，與依賴性無關(guān)［46］。由于國(guó)內(nèi)外研究對(duì)人格障礙與抑郁關(guān)系尚存有爭(zhēng)議，未來還需進(jìn)一步探討不同人格障礙類型與抑郁的關(guān)系。

3.3 研究展望和局限性 本研究通過Meta分析，闡明了不同人格特質(zhì)和PPD的關(guān)系，為臨床早起識(shí)別PPD女性提供理論依據(jù)。既往研究指出，人格障礙是穩(wěn)定的［47］，且難以治療［48］，而應(yīng)對(duì)方式［49］、沉思［50］、移情［51］、生活事件和負(fù)性自動(dòng)思維［52］等可用來解釋不良人格特質(zhì)與抑郁的關(guān)系，因此，未來可在孕產(chǎn)婦群體針對(duì)其關(guān)系機(jī)制進(jìn)行調(diào)查，為預(yù)防和干預(yù)不良人格特質(zhì)對(duì)PPD的影響提供理論依據(jù)。亞組分析結(jié)果表明，神經(jīng)質(zhì)個(gè)性的產(chǎn)婦在產(chǎn)后13周以后更可能發(fā)生PPD，且PPD可能更嚴(yán)重。因此，臨床需關(guān)注神經(jīng)質(zhì)個(gè)性產(chǎn)婦PPD發(fā)生的時(shí)間以及嚴(yán)重程度。

本研究共納入19篇文獻(xiàn)，分別用隨機(jī)效應(yīng)模型和固定效應(yīng)模型對(duì)9類人格特質(zhì)與PPD的關(guān)系進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果顯示，除了強(qiáng)迫性人格合并結(jié)果不穩(wěn)定外，其他人格特質(zhì)的兩個(gè)模型合并OR值相似，表明Meta分析結(jié)果基本穩(wěn)健可靠。但也存在以下局限性：第一，部分結(jié)果異質(zhì)性過大，這可能與測(cè)量PPD和人格的工具、研究人群以及研究設(shè)計(jì)等不同有關(guān)；第二，神經(jīng)質(zhì)和PPD關(guān)系的合并結(jié)果存在發(fā)表偏倚，這可能與納入研究?jī)H限于中英文文獻(xiàn)，可能存在語言偏倚有關(guān)；第三，PPD在產(chǎn)后隨時(shí)間發(fā)展而變化，而本研究所納入的PPD調(diào)查時(shí)間多為1年內(nèi)，時(shí)間跨度大，可能導(dǎo)致研究結(jié)果的異質(zhì)性；第四，除回避性、依賴性、強(qiáng)迫性人格障礙和部分PPD通過結(jié)構(gòu)化訪談進(jìn)行診斷外，其余均為自我評(píng)價(jià)的量表，易受社會(huì)期望的影響。

綜上所述，人格特質(zhì)中神經(jīng)質(zhì)和易感性是PPD的危險(xiǎn)因素；人格特質(zhì)的外向性和開放性是PPD的保護(hù)因素；回避性、依賴性和強(qiáng)迫性與PPD的關(guān)系需進(jìn)一步探討。未來對(duì)PPD危險(xiǎn)因素的篩查和研究中應(yīng)考慮不同人格特質(zhì)對(duì)不同程度PPD的影響，對(duì)人格特質(zhì)的神經(jīng)質(zhì)、易感性、回避性和依賴性的發(fā)現(xiàn)，有利于PPD的早期診斷和治療。

作者貢獻(xiàn)：袁德慧、董袁圓、王明歡進(jìn)行文獻(xiàn)篩選、數(shù)據(jù)提取和質(zhì)量評(píng)價(jià)；袁德慧進(jìn)行數(shù)據(jù)分析和文章撰寫；李玉紅指導(dǎo)論文寫作，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審閱，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)。

本文無利益沖突。