癌癥幸存者久坐行為的研究進展

陸金玲，許勤，侯慧，胡潔蔓，李維穎，徐欣怡，楊春靜，陳麗*

癌癥的高發病率、高死亡率促使其成為威脅我國居民生命安全的重大公共衛生問題［1］。隨著篩查、診斷和治療技術的提升，我國癌癥患者5年生存率逐漸提高，可達57.6%［2］，并由此形成了一類龐大的群體——癌癥幸存者。癌癥幸存者指一個被診斷為腫瘤的個體，已經完成了主要腫瘤治療（可以繼續有維持性治療），沒有證據還帶有活動性腫瘤，沒有治愈但處于長期緩解狀態的患者［3］。經過緊張的抗癌治療后，此類患者常存在由疾病本身和相關治療導致的多種后遺癥，如出現癌痛、疲勞、失眠、厭食、水腫、性欲低下等生理功能障礙和焦慮、抑郁等心理功能障礙［4］，并伴隨著家務、教育或工作方面參與水平下降等社會功能障礙［5］。基于以上生理、心理和社會功能障礙，癌癥幸存者常保持靜態生活方式，極易出現久坐行為。

久坐行為是指在清醒狀態下保持坐位或臥位，能量消耗≤1.5代謝當量（metabolic equivalents，METs）的體力活動，其主要表現形式包括娛樂性久坐行為、交通性久坐行為、家庭性久坐行為和工作性久坐行為［6］。據調查，癌癥幸存者平均每日久坐時間可達10.8 h［7］，且久坐行為造成的疾病負擔在癌癥總負擔中占10.3%［8］。另有研究證實，久坐行為是癌癥幸存者死亡的獨立預測因子［9］，并與患者生活質量下降密切相關［10］。此外，在2022年最新發布的《癌癥幸存者營養與體力活動指南》中，美國癌癥協會強調了久坐行為對癌癥幸存者的康復過程有不容忽視的影響［11］。由此提示，癌癥幸存者久坐行為的管理是當前亟需解決的重要問題之一。目前，國外癌癥幸存者久坐行為的研究多聚焦乳腺癌幸存者和結直腸癌幸存者久坐行為的影響因素調查、與預后的相關性分析及干預效果探討，而國內癌癥幸存者久坐行為的相關研究尚待開展。基于此，本研究擬闡述久坐行為的相關理論和評估方法，綜述癌癥幸存者久坐行為的影響因素、與預后的相關性及干預情況，以期為國內癌癥幸存者久坐行為管理提供參考。

本文檢索策略：采取主題詞加自由詞結合檢索的方式，分別檢索PubMed、Web of Science、CINAHL、Cochrane Library、中國知網、萬方數據知識服務平臺和中國生物醫學文獻服務系統從建庫至2022年4月公開發表的文獻，同時追溯納入研究的參考文獻。英文檢索詞包括：neoplasm，carcinoma，cancer，tumor，survivor*，sedentar*，physical inactivity，lack of physical activity。中文檢索詞包括：癌癥幸存者、腫瘤幸存者、幸存者、久坐、靜坐、靜態行為。納入標準：研究設計為綜述和臨床原始研究，研究內容為癌癥幸存者久坐行為，使用語言為中文或英文。排除標準：非全文文獻、重復發表文獻。

1 久坐行為的相關理論

理論是對實踐中各變量及變量間關系的高度凝練和總結，了解久坐行為相關理論有助于理解其底層邏輯。其中，久坐行為的生態學模型和久坐行為的系統框架較為常見。

1.1 久坐行為的生態學模型 久坐行為的生態學模型由澳大利亞學者OWEN等［12］于2011年提出。該模型認為久坐行為是個體與環境相互作用的結果，同時此模型強調久坐行為所處的情境包括娛樂、交通、居家和工作4類，不同情境下久坐行為的具體影響因素各異，可以歸結為2個維度，分別為個體內部維度和個體感知環境維度。其中，個體內部維度包括人口學因素、生理因素、心理因素以及家庭環境因素；個體感知環境維度包括感知自然環境因素、感知社會文化環境因素、感知政策環境因素以及感知信息環境因素。目前，久坐行為的生態學模型多應用于兒童及青少年久坐行為的現狀分析［13-14］，其在癌癥幸存者中的應用效果尚待挖掘。

1.2 久坐行為的系統框架 久坐行為的系統框架由英國學者CHASTIN等［15］于2016年提出。該框架著眼于影響個體、團體和人群久坐行為的系統，并將其細化為身體健康和幸福、社會和文化背景、建成和自然環境、心理和行為、政策和經濟及機構和家庭環境6類子系統，同時強調久坐行為是這6類子系統相互作用的結果。其中機構和家庭環境對久坐行為的影響被認為是目前相關研究領域中最重要的內容，且該子系統也是最容易被改變的部分。目前有研究報道基于該框架設計了腦卒中幸存者久坐行為干預方案，具有較強的科學性和系統性［15］，但該框架在癌癥幸存者中的應用尚待報道。

以久坐行為的生態模型和久坐行為的系統框架為代表的久坐行為相關理論有利于久坐行為知識體系自上而下（即從理論至實踐）的發展，可為久坐行為的管理提供科學依據，但其對癌癥幸存者久坐行為的指導價值仍有待開發。

2 久坐行為的評估方法

評估是在實踐中開展相關變量研究的必要環節，了解久坐行為的評估方法有助于對其進行準確有效的量化。目前，主觀測量和客觀測量是久坐行為主要的測量方式。主觀測量主要是通過問卷調查的方式完成資料收集，客觀測量主要是借助可穿戴設備進行評估。現介紹上述2種評估方法，從實踐層面歸納久坐行為的特征。

2.1 國際體力活動問卷（International Physical Activity Questionnaire，IPAQ） IPAQ［16］由國際體力活動測量工作組于2001年制訂，是一種標準化的自我報告問卷。該問卷由長卷（包括娛樂、交通、居家和工作4類體力活動和久坐5個部分，共31個條目）和短卷（涉及步行、高強度體力活動、中等強度體力活動和久坐4個方面的問題，共7個條目）組成，調查18～65歲人群近1周的體力活動情況。長卷側重于提供詳細的信息，有助于更準確地捕捉久坐行為特征，但條目復雜，實踐操作時存在局限；而短卷則更為簡潔，適用于大樣本調查或繁忙的臨床情境使用。IPAQ英文版曾被應用于12個國家人群中，研究結果顯示該問卷的信效度均較高［16］；IPAQ中文版則由我國屈寧寧等［17］漢化而來，其在大學生中的驗證結果亦表明信效度良好。

2.2 久坐行為問卷（sedentary behavior questionnaire，SBQ）SBQ由美國學者ROSENBERG等［18］于2010年設計，是一種簡潔而全面的評估方法。該問卷評估了看電視、玩電腦、聽音樂、打電話、做作業、閱讀、玩樂器、做工藝品和乘坐交通工具9種久坐行為花費的時間，調查超重人群近1周的體力活動情況，SBQ計算公式為“久坐行為總時間=工作日久坐時間（h）×5+周末久坐時間（h）×2”。該問卷測得的久坐時間與IPAQ和加速度計測得的久坐時間均顯著相關，但是該問卷目前尚無漢化版本，且ROSENBERG等［18］建議在不同人群中應用SBQ時，應根據人群特征進行改良。

2.3 可穿戴設備 可穿戴設備即直接穿在身上或是整合到用戶衣服或配件上的一種便攜式設備，并通過軟件支持及數據交互實現功能。常見久坐行為相關的可穿戴設備主要為加速度計。加速度計是一種小型電子設備，通常佩戴在臀部，其可將大多數體力活動的數據儲存至計算機。加速度計提供了一種客觀、準確和連續的測量方法，能夠較好地感測軀干不同類型的活動，以識別久坐行為情況［19］。但其也有明顯不足之處，如僅能測量受試者在垂直方向上的活動，且受佩戴位置和使用情況的影響［20］。而全球定位系統（global positioning system，GPS）可以客觀、準確地完成在自由活動狀態下的體力活動測量，但其不能單獨應用［21］。基于此，加速度計與GPS常聯合使用，以準確獲取久坐行為的相關信息。

綜上，問卷調查因其操作簡易、成本低等特點，已被廣泛用于久坐行為的評估，但其依賴于主觀報告，測量結果易存在偏倚。可穿戴設備測量準確性相對較高，但因其使用成本較高，目前尚未成為主流的久坐行為評估方法。未來癌癥幸存者久坐行為的相關研究應根據研究需求和人群特征選擇合適的久坐行為評估方法，為其管理提供有力支撐。

3 癌癥幸存者久坐行為的影響因素

目前，癌癥幸存者久坐行為已初步引起學者的關注，但因缺乏相關隊列研究和隨機對照試驗，無法驗證導致久坐行為的具體靶點和完整通路，因而目前其發生機制尚不明確。現有研究多探討其影響因素，久坐行為的生態學模型是目前對久坐行為影響因素研究方向最具解釋力的觀點，現基于該模型從個體內部維度和個體感知環境維度分別揭示癌癥幸存者久坐行為的發生、發展規律。

3.1 個體內部維度 BOYLE等［22］研究顯示，學歷高、無合并癥、疾病診斷前體力活動水平高的乳腺癌幸存者不易出現長時間久坐，而≥70歲患者的久坐時間至少是其參加體力活動時間的2倍。說明高齡是癌癥幸存者久坐行為的危險因素之一，可能與老年人的靜態愛好、固有習慣和對久坐的認識不足有關。THRAEN-BOROWSKI等［23］研究顯示，不同癌種幸存者的久坐時間相近，且長期癌癥幸存者（距確診時間≥5年）與短期癌癥幸存者（距確診時間＜5年）久坐時間的差異無統計學意義，此提示癌種及生存時間對癌癥幸存者久坐行為的影響較小，但由于樣本量有限，此結果的外部效度尚需進一步驗證。另有研究表明，乳腺癌幸存者收入越高，久坐時間越短，但患者體質指數（body mass index，BMI）越高，其平均每天久坐時間越長［24］；也有研究發現基線健康狀態不佳、體脂高的結直腸癌幸存者久坐時間呈逐漸增長趨勢［25］。機體健康狀態不佳，可導致患者活動受限、行動不便，進而導致久坐。除了生理上的限制，癌癥幸存者也存在因疾病帶來的心理上的限制。有學者認為，悲傷、焦慮、壓力和擔憂等情緒可增加乳腺癌幸存者久坐行為［26］，而情緒狀態較好的結腸癌幸存者可長期保持較低水平的久坐時間［25］。由此可見，基于上述個體內部因素可識別出易發生久坐行為的癌癥幸存者。

3.2 個體感知環境維度 LAWRENCE等［27］研究結果顯示，建成環境（如室內環境、鄰里環境、社區環境等）對結腸癌幸存者久坐行為存在重大影響，尤其是患者的家庭室內環境；由于社區缺乏娛樂與休息設施，甚至存在緊張的鄰里環境，此與氛圍輕松、熟悉的家庭室內環境形成鮮明對比，使得家庭室內環境范圍內的久坐行為成為可能。此外，也有部分學者試圖從受訪者角度理解各因素對癌癥幸存者久坐行為的影響，并開展相關質性研究。一篇質性整合結果顯示，環境、社會支持和社會文化氛圍均是影響久坐行為的重要因素［28］，此結果從另一角度補充、佐證了相關的量性研究結果提示朋友和親人的支持力度越大，癌癥幸存者越有動力改善其久坐行為。此外，在現有的社會文化氛圍中，大家普遍認為癌癥幸存者在康復過程中應該保持“靜養”狀態，此理念促使癌癥幸存者極易形成久坐行為。由此可見，不僅個體內部因素值得關注，個體感知環境因素對患者久坐行為的影響亦不容忽視，需從整體角度關注癌癥幸存者久坐行為的發生、發展。

總之，國外學者針對癌癥幸存者久坐行為的影響因素開展了一系列研究，但家庭環境因素、感知政策環境因素及感知信息環境因素對久坐行為的影響仍有待探討，而國內癌癥幸存者久坐行為的影響因素研究尚待開展。此外，目前相關研究多停留在橫斷面角度，且各影響因素與久坐行為之間的具體關系及效應值均不明確，提示各因素隨時間變化的特征及因素間的作用路徑尚有待深耕。

4 癌癥幸存者久坐行為與預后的相關性

大量研究證實久坐行為與癌癥幸存者臨床結局存在緊密聯系，主要包括身體成分和死亡率等客觀結局及患者自我報告結局（patient-reported outcomes，PROs）兩方面。現聚焦此兩方面，闡述癌癥幸存者久坐行為與預后的相關性。

4.1 身體成分和死亡率 身體成分和死亡率是目前呈現久坐行為對癌癥幸存者預后影響的2項常見客觀指標。其中，現有研究中涉及的身體成分評價指標主要包括BMI、腰圍和去脂體質量。在一項國家健康調查的前瞻性研究中，排除了年齡、種族和總能量攝入等混雜因素的影響后，乳腺癌幸存者久坐時間與BMI仍存在正相關關系［29］，提示久坐行為對乳腺癌幸存者BMI可能存在獨立影響。BOYLE等［30］采用等時替代模型，將乳腺癌幸存者30 min的久坐時間替代為非久坐時間，統計結果顯示患者的腰圍減小了0.94 cm。此外，另一項縱向研究的結果顯示，急性淋巴細胞白血病幸存者久坐時間每增加10%，其去脂體質量則下降1%［31］。除了對身體成分等過程指標的調查分析外，也有研究挖掘了久坐行為對死亡率的影響。一項meta分析探究了癌癥幸存者久坐行為與健康結局的關系，結果顯示，癌癥幸存者久坐時間越長，其全因死亡率增加的風險越高〔HR=1.22，95%CI（1.06，1.41）〕，且其結直腸癌特異性死亡率增加的風險也越高〔HR=1.53，95%CI（1.14，2.06）〕［9］。但是，該meta分析納入的原始文獻數量不足，尚不能進行亞組分析，這對明晰不同癌種間結果的異質性造成了阻礙。由此可見，對癌癥幸存者久坐行為進行評估和干預，可改善患者的身體成分，降低患者死亡率。

4.2 PROs 目前相關研究中常見的PROs主要包括生活質量、疲勞、焦慮、抑郁等主觀指標。D'SILVA等［32］分析了540例肺癌幸存者久坐行為與生活質量的相關性，結果顯示患者久坐時間越長，生活質量越低（β=-0.07）。PHILLIPS等［33］對358例乳腺癌幸存者進行了為期6個月的隨訪，并采用加速度計測量患者的久坐行為，發現患者久坐時間與疲勞持續時間成正比。此外，也有研究發現乳腺癌幸存者焦慮、抑郁癥狀可隨著久坐時間的延長而愈發嚴重［34］。由此可見，未來若能對癌癥幸存者久坐行為進行有效管理，不僅會正向影響患者的客觀指標，也可改善患者的主觀體驗，從而促進患者的整體康復。

久坐行為已經成為影響癌癥幸存者預后的重要危險因素之一。而這與“大病之后須靜養”的傳統理念相悖，提示未來可將久坐行為干預作為改善癌癥幸存者預后的一個突破口。但是，各類癌種的特征存在差異，久坐行為對不同癌癥患者預后的影響及程度也勢必不一，未來也需在不同癌癥患者中進一步開展此類研究，以充分、準確挖掘久坐行為在癌癥幸存者管理中的決策作用。

5 癌癥幸存者久坐行為的干預

在個體內部和個體感知環境等影響因素的共同作用下，癌癥幸存者易發生久坐行為，并且久坐行為嚴重影響癌癥幸存者身體成分、死亡率及PROs，亟需干預。目前癌癥幸存者久坐行為的干預研究主要包括體力活動干預及久坐行為和體力活動的聯合干預。

5.1 體力活動干預 WHO相關指南認為，不同強度的體力活動可以在不同程度上抵消久坐行為危害，體力活動干預被認為是改善久坐行為的最有效措施之一［35］。ORMEL等［36］發現，對癌癥幸存者進行12周的體力活動干預，并借助手機應用程序對其進行體力活動自我監測，可使其久坐時間減少，提示在面對癌癥幸存者這一特殊群體時，手機應用程序可為其久坐行為管理提供可行的干預手段。除了自我監測外，外部影響在癌癥幸存者久坐行為的管理中也有著舉足輕重的作用。WEINER等［37］將87例乳腺癌幸存者隨機分為兩組，進行了為期12周的體力活動干預，其中干預組運用了動機訪談、面對面目標設定、電話和郵件隨訪和活動追蹤器佩戴等干預技術，而對照組僅進行了郵件隨訪，結果顯示干預組和對照組的久坐時間分別降低了24.9 min/d、4.8 min/d，且兩者間差異有統計學意義。但也有研究顯示體力活動干預并不能顯著改善癌癥幸存者的久坐行為。PINTO等［38］通過同伴志愿者電話隨訪，對76例乳腺癌幸存者進行了為期12周的體力活動干預，結果顯示，相對于對照組，干預后12、24周的干預組患者久坐時間均未能得到明顯降低，該研究團隊認為干預無效的原因可能是該干預雖鼓勵患者積極參與體力活動，但未明確指導其改善久坐行為。由此提示，單一的體力活動干預對改善癌癥幸存者久坐行為至關重要，其中移動醫療手段為干預的實施和成功提供了極大的輔助。此外，未來也有待進一步開展針對久坐行為本身的干預，以開辟改善癌癥幸存者久坐行為的新方向。

5.2 久坐行為和體力活動的聯合干預 久坐行為和體力活動的聯合干預，不僅考慮到通過增加體力活動抵消久坐行為危害，也包括直接減少久坐行為，兩者協同發揮作用，從而提高干預效果。LYNCH等［39］將83例乳腺癌幸存者隨機分組，在干預組中開展了12周的減少久坐行為和增加體力活動的聯合干預，其中運用了行為反饋、目標設定、可穿戴設備配備、電話給予健康指導等干預技術，而對照組則為空白對照，結果顯示相較于對照組，干預組患者總久坐時間降低了37 min/d，提示相較單一的體力活動干預［37］，此聯合干預的效果可能更佳。基于此項研究，LYNCH等［40］對同一批患者繼續隨訪了12周，結果顯示，相較于干預結束時，干預結束后12周干預組患者久坐時間平均增加了7 min/d，但總體久坐時間遠低于干預前的久坐時間，說明此聯合干預對減少乳腺癌幸存者久坐時間具有一定的持續作用。此外，有研究對410例結直腸癌幸存者進行了一項為期6個月的久坐行為和體力活動的聯合干預，結果顯示，在干預結束時及干預結束后6個月，患者久坐時間分別降低了0.65 h、1.21 h［41］，再次佐證了此類聯合干預可減少癌癥幸存者久坐時間，并可持續發揮作用。由此可見，久坐行為和體力活動的聯合干預對癌癥幸存者久坐行為有持續改善作用。但是，各研究中聯合干預的內容不一，具體實施細節也存在差異，未來最佳聯合干預方案仍有待進一步探索。

單一的體力活動干預及久坐行為和體力活動的聯合干預均可在一定程度上改善癌癥幸存者久坐行為（表1）。但目前相關干預研究多聚焦于體力活動和久坐行為本身，忽視了行為機制，且干預方案多缺乏理論支撐，干預劑量不一，未來研究可考慮基于理論（如久坐行為的生態學模型和久坐行為的系統框架）設計科學的干預方案，并探討干預的劑量-效應關系，以使干預效果最大化。

表1 癌癥幸存者久坐行為的干預研究Table 1 Recent intervention studies about sedentary behavior among cancer survivors

6 小結與展望

本研究聚焦癌癥幸存者久坐行為，基于較為系統的文獻檢索，圍繞相關理論、評估工具、影響因素、與預后的相關性及干預等內容展開綜述，為改善癌癥幸存者生存率和生活質量提供了新的決策參考方向。癌癥幸存者久坐行為的發生、發展受年齡、BMI、機體健康狀態、情緒等個體內部因素和建成環境、社會支持、社會文化氛圍等個體感知因素的影響，導致其在此人群中高發，并可對患者身體成分、死亡率和PROs等預后指標造成重要的負面影響。癌癥幸存者久坐行為的管理已然成為當務之急，未來需高度重視癌癥幸存者久坐行為，在全面、準確分析癌癥幸存者久坐行為發生因素的基礎上，設計科學、精準的本土化干預方案，以改善患者預后。本研究受限于目前的研究現狀，綜述內容僅停留在宏觀層面及橫斷面，缺乏對癌癥幸存者久坐行為機制及縱向變化特征的闡述，也提示未來研究可針對相關內容展開深入探討。

作者貢獻：陸金玲負責文章的設計、構思和文獻的收集、整理及論文寫作；許勤、侯慧、胡潔蔓、李維穎、徐欣怡、楊春靜負責文章的修改、指導；陳麗負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。