晝夜節(jié)律的中醫(yī)認識及在痹病防治中的指導作用

劉佳妮　陳世賢　張丁丁　李娟

【摘 要】 通過總結中醫(yī)理論中諸多有關晝夜節(jié)律的理論，探討中醫(yī)天人相應、因時制宜觀點對現(xiàn)代痹病防治的啟示，歸納總結出隨陰陽消長顧護陽氣、五臟各主其時補益臟腑、隨晝夜變化分時服藥、結合子午流注進行時間治療等可應用于臨床實踐中的指導思想，以期中醫(yī)晝夜節(jié)律理論能夠在中西醫(yī)結合防治痹病中得到更廣泛的應用。

【關鍵詞】 痹病；晝夜節(jié)律；天人相應；因時制宜；中醫(yī)理論；防治

痹病是以肢體筋骨、關節(jié)、肌肉等處發(fā)生疼痛、酸楚、重著、麻木等異常感覺，或關節(jié)屈伸不利、活動僵硬，甚至腫大、變形為主要表現(xiàn)的病證。西醫(yī)學中的痛風、類風濕關節(jié)炎、強直性脊柱炎、骨關節(jié)炎等均屬“痹病”范疇。近年來，隨著學者們對人體晝夜節(jié)律的不斷探索，發(fā)現(xiàn)多種疾病的發(fā)生、病情變化均與此密切相關。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》《丹溪心法》等古籍中就有對疾病發(fā)生、發(fā)展與人體晝夜節(jié)律變化關系的相關闡述。筆者通過總結中醫(yī)典籍中晝夜節(jié)律及痹病的相關理論，結合痹病的臨床表現(xiàn)，分析探討中醫(yī)晝夜節(jié)律理論對痹病防治的指導作用。

1 晝夜節(jié)律的中醫(yī)認識

晝夜節(jié)律是指生物以24 h左右為周期進行的生命活動的變動，這是生物為了能夠適應自然環(huán)境中的晝夜變化而建立起的自身生理機能的規(guī)律周期［1］。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》時期，“天人相應”等理論已系統(tǒng)闡述了關于人體生命活動與大自然晝夜變化的聯(lián)系，從陰陽消長、營衛(wèi)之氣運行、陰陽蹺脈循行、正邪盛衰、五臟主時等角度對晝夜節(jié)律有多方面的認識和理解，從中延伸出的子午流注理論也是中醫(yī)學對晝夜節(jié)律認識的獨特理論。

1.1 陰陽消長與晝夜節(jié)律 《靈樞·邪客》曰：“天有晝夜，人有臥起……此人與天地相應者也。”表明早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》時期，古人就認識到人與自然環(huán)境的統(tǒng)一性，提出中醫(yī)“天人相應”“天人合一”的觀點。《靈樞·衛(wèi)氣行》曰：“陽主晝，陰主夜。”《素問·金匱真言論篇》曰：“平旦至日中，天之陽，陽中之陽也；日中至黃昏，天之陽，陽中之陰也；合夜至雞鳴，天之陰，陰中之陰也；雞鳴至平旦，天之陰，陰中之陽也。故人亦應之。”古人根據(jù)自然界光線、溫度等自然因素的變化規(guī)律，將其用“陰”“陽”二字概括為2種相對的范疇，中醫(yī)也將人體內(nèi)的生理活動用“陰”“陽”來表達，認為人體內(nèi)的陰陽消長變化如同自然界一般，表現(xiàn)出陽氣日長夜消的特點。《靈樞·寒熱病》曰：“足太陽有通項入于腦者……入腦乃別陰蹺、陽蹺，陰陽相交，陽入于陰，陰出陽，交于目銳眥，陽氣盛則瞋目，陰氣盛則瞑目。”現(xiàn)代研究表明，生物鐘是調(diào)控晝夜節(jié)律的物質(zhì)基礎，其分子基礎是由正向調(diào)控基因Bmal1、Clock和負向調(diào)控基因Period（Per1，Per2，Per3）、Cryptochrome（Cry1，Cry2）組成的轉(zhuǎn)錄-翻譯反饋環(huán)路［2］，這種正負調(diào)節(jié)反饋正是中醫(yī)陰陽平衡理論的現(xiàn)代內(nèi)涵。現(xiàn)代研究認為，哺乳動物位于下丘腦的視交叉上核（SCN）將內(nèi)源性晝夜節(jié)律系統(tǒng)和外界的光-暗周期耦合起來，通過以光為主的授時因子引導生物遵循日出而作、日落而息的節(jié)律［3-6］。

1.2 正邪盛衰與晝夜節(jié)律 《素問·刺法論篇》曰：“正氣存內(nèi)，邪不可干。”《素問·評熱病論篇》曰：“邪之所湊，其氣必虛。”中醫(yī)學認為，疾病的發(fā)生是人體內(nèi)正氣與邪氣互相交爭的結果。順應天地晝夜節(jié)律變化的不止是人體正常的生理活動，還有致病之邪氣。《靈樞·順氣一日分為四時》曰：“朝則人氣始生，病氣衰，故旦慧；日中人氣長，長則勝邪，故安；夕則人氣始衰，邪氣始生，故加；夜半人氣入臟，邪氣獨居于身，故甚也。”此則條文表明，在一日之中，人體的正氣與邪氣均是隨著時間消長變化的，白天正氣漸盛邪氣漸衰，至正午時分正氣最為充盛，能夠克制邪氣，病勢平穩(wěn)患者安寧，傍晚正氣漸衰邪氣漸盛，至夜半時分人體正氣閉藏于內(nèi)，邪氣占據(jù)形體，則表現(xiàn)為夜半至晨間病情更加嚴重，即疾病具有“旦慧、晝安、夕加、夜甚”的晝夜變化趨勢。例如哮喘多在夜間發(fā)病或加重，具有明顯的晝夜節(jié)律［7］。脾腎陽虛之晨瀉（五更瀉）晝夜節(jié)律也較明顯。類風濕關節(jié)炎患者的關節(jié)疼痛、僵硬、功能障礙等癥狀表現(xiàn)出明顯的晝夜節(jié)律特點，研究發(fā)現(xiàn)，與患者體內(nèi)腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-6（IL-6）水平于6：00～7：00達到峰值，皮質(zhì)醇的分泌相對不足，難以控制炎癥的晝夜節(jié)律關系密切［8-9］。類風濕關節(jié)炎及五更瀉的臨床表現(xiàn)雖與“旦慧、晝安、夕加、夜甚”不完全吻合，但其晝夜節(jié)律較為明顯。筆者認為，依據(jù)不同疾病、不同晝夜節(jié)律進行深入的研究對于推動中醫(yī)理論的現(xiàn)代化，揭示疾病的發(fā)病機制，指導臨床治療均具有重要意義。

1.3 營衛(wèi)運行與晝夜節(jié)律 柔和精專，營養(yǎng)周身之營氣，剽悍滑利，護衛(wèi)御邪之衛(wèi)氣，皆有晝夜節(jié)律。《靈樞·營衛(wèi)生會》曰：“營在脈中，衛(wèi)在脈外，營周不休，五十而復大會，陰陽相貫，如環(huán)無端。衛(wèi)氣行于陰二十五度，行于陽二十五度，分為晝夜，故氣至陽而起，至陰而止。”人體晝夜節(jié)律中最重要的睡眠部分與衛(wèi)氣運行息息相關，平旦，衛(wèi)氣出于體表，由陰出于陽，故人寤，入夜，衛(wèi)氣由陽入陰，故人寐。若營陰不能濡養(yǎng)衛(wèi)陽，衛(wèi)氣運行失常，衛(wèi)氣行于陽而不能入陰，則會導致“不得臥”“目不瞑”等睡眠障礙。現(xiàn)代生物鐘研究提示，人體根據(jù)環(huán)境中亮-暗周期信號調(diào)整松果體分泌的褪黑素水平，以起到促進睡眠的作用，褪黑素缺乏會導致失眠及其他疾病的產(chǎn)生［4］。

1.4 五臟主時與晝夜節(jié)律 藏象學說是以心、肝、脾、肺、腎五臟為中心，研究人體生理功能、病理變化、相互關系的理論，是中醫(yī)學理論體系的核心。《靈樞·陰陽系日月》曰：“心為陽中之太陽，肺為陽中之少陰，肝為陰中之少陽，脾為陰中之至陰，腎為陰中之太陰。”五臟根據(jù)其所處位置、對應的五行及生理功能，進行陰陽屬性的劃分，與各臟在晝夜節(jié)律中的病理變化有關聯(lián)。《素問·藏氣法時論篇》曰：“肝病者，平旦慧，下晡甚，夜半靜；心病者，日中慧，夜半甚，平旦靜；脾病者，日昳慧，日出甚，下晡靜；肺病者，下晡慧，日中甚，夜半靜；腎病者，夜半慧，四季甚，下晡靜。”據(jù)此可推斷五臟各主其時：肝主平旦、心主日中、脾主日昳、肺主下晡、腎主夜半［10］。臨床研究發(fā)現(xiàn)，各類心律失常發(fā)作的高峰時段為23：00～次日1：00［11］，腎絞痛以7：00～9：00發(fā)病率最高［12-13］，小兒肺炎咳嗽則多發(fā)于19：00～21：00及5：00～7：00［14-15］，雖未能與《黃帝內(nèi)經(jīng)》中闡述的發(fā)病節(jié)律一一對應，但仍可證明疾病發(fā)作和緩解時間可因病變臟腑而異。這為中醫(yī)在臟腑辨證的基礎上，遵循五臟系統(tǒng)的晝夜節(jié)律變化進行病因病機分析及擇時用藥提供了一定的理論依據(jù)。

1.5 子午流注與晝夜節(jié)律 子午流注學說以“天人合一，天人相應”的整體觀為理論基礎，是中醫(yī)理論中對晝夜節(jié)律劃分最為嚴格的一種，其認為人體十二經(jīng)脈的氣血流注據(jù)一日之中的晝夜節(jié)律呈現(xiàn)出有規(guī)律的盛衰變化，將一日之中的24 h對應中國古代以十二地支命名的十二時辰，從23：00開始，每2小時為1個時辰，分別為子、丑、寅、卯、辰、巳、午、未、申、酉、戌、亥，分別對應膽經(jīng)、肝經(jīng)、肺經(jīng)、大腸經(jīng)、胃經(jīng)、脾經(jīng)、心經(jīng)、小腸經(jīng)、膀胱經(jīng)、腎經(jīng)、心包經(jīng)、三焦經(jīng)。子午流注，簡單的說，即以子午言時間，以流注喻氣血，表示人體陰陽盛衰、營衛(wèi)運行、經(jīng)脈流注、時穴開闔均與自然界同樣具有節(jié)律變化。此理論廣泛應用于指導針灸、辨證、用藥和養(yǎng)生等方面，臨床上多應用于針灸治療中，依據(jù)不同時辰選取不同經(jīng)絡上的相應穴位進行開穴治病［16］。

2 痹病的中醫(yī)學認識

痹病的病變部位可累及周身之經(jīng)脈、關節(jié)、肌肉、筋骨。自古以來，歷代醫(yī)家對痹病的研究頗多，如《素問·痹論篇》曰：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也。”《中藏經(jīng)·論肉痹》曰：“肉痹者，飲食不節(jié)，膏粱肥美之所為也。”《濟生方·痹》曰：“皆因體虛，腠理空疏，受風寒濕氣而成痹也。”痹病之致病因素既有內(nèi)因，又有外因，外感風、寒、濕、熱等邪氣為痹病發(fā)生的外在條件，先天稟賦不足、正氣虛弱，導致筋骨失養(yǎng)、衛(wèi)外不固，是痹病發(fā)生的內(nèi)在基礎［17］。素體虧虛，氣血虛弱，衛(wèi)氣不固，則易外感風、寒、濕、熱等邪氣，或飲食不節(jié)，體內(nèi)蘊痰，痰瘀互結，阻滯經(jīng)絡，或年老久病，肝腎不足，肢體筋脈失養(yǎng)。主要病機為風、寒、濕、熱、痰、瘀、虛等相互轉(zhuǎn)化，引起經(jīng)脈痹阻，氣血運行不暢，發(fā)為痹病。痹病有廣義與狹義之分，狹義之痹病即外痹，是指以肢體筋骨、關節(jié)、肌肉等處發(fā)生疼痛、重著、酸楚、麻木，或關節(jié)屈伸不利、僵硬、腫大、變形等癥狀的一類疾病；廣義之痹病包含外痹與內(nèi)痹，內(nèi)痹常由外痹傳變而來，是指病位在臟腑的一類痹病。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中便有“五體痹”“五臟痹”的論述，其臨床表現(xiàn)復雜，與西醫(yī)學中的結締組織病如類風濕關節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、血管炎等出現(xiàn)多臟器、多系統(tǒng)損害時的臨床表現(xiàn)非常相似［17］。

3 晝夜節(jié)律對痹病防治的指導作用

“天人相應”“因時制宜”等理論可用于指導臨床治療，即根據(jù)時間變化的特點，結合臨床癥狀的發(fā)生規(guī)律制定出適宜的治療原則。基于以上中醫(yī)理論對晝夜節(jié)律及痹病的認識，筆者認為，結合晝夜節(jié)律，對痹病的防治有以下指導作用。

3.1 護正御邪，補益陽氣 《丹溪心法·痛風》曰：“晝靜而夜發(fā)，發(fā)時徹骨酸痛，痛有常處，其痛處赤腫灼熱。”記載了痛風夜間發(fā)作，疼痛劇烈的特點，與西醫(yī)學中的急性痛風性關節(jié)炎多在午夜或清晨起病相似［18］。痹病多由風寒濕邪氣導致，風為陽邪，易襲陽位，寒、濕為陰邪，易傷陽氣。筆者認為，在治療痹病時，需注重顧護患者夜間的陽氣，可根據(jù)患者自身的情況辨證論治，使用適當?shù)难a益之劑以增強維護患者體內(nèi)之陽氣，御邪外侵。同時可根據(jù)營衛(wèi)晝夜運行理論，針對夜間癥狀顯著，甚至影響睡眠者，加以鎮(zhèn)痛安神藥物［19］，改善睡眠質(zhì)量，固護人體正氣。

3.2 五臟主時，補益肝腎 《素問·五藏生成篇》曰：“諸筋者，皆屬于節(jié)。”“肝之合筋也，其榮爪也。”肝在體合筋，周身之筋膜、肌腱、韌帶等聯(lián)結關節(jié)肌肉者依賴于肝血的濡養(yǎng)，肝血充足則靈活有力，肝血不足則麻木虛弱。《素問·痿論篇》曰：“腎主身之骨髓。”腎藏精，精生髓，骨骼的生長發(fā)育依賴于腎中精氣，腎精充盈才能充養(yǎng)骨髓，腎精不足則骨骼脆弱，骨髓空虛。薛己《外科樞要》曰：“筋骨作痛，肝腎之氣傷也。”肝腎不足會導致痹病發(fā)生，痹病日久又易損及肝腎，此二臟乙癸同源，常需同治［20］。筆者認為，可根據(jù)“五臟各主其時”理論之肝主平旦，腎主半夜，及“子午流注”理論之腎經(jīng)酉時（17：00～19：00）最旺而卯時（5：00～7：00）最衰［21］，對痹病遷延不愈，尤其是肝腎兩虛證患者因時制宜，在肝腎對應時段內(nèi)遣方用藥，在虛弱之時進行補益。明代醫(yī)家楊贏洲早在300多年前即提出補腎藥宜晨服的觀點，葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中亦有“早補腎，晚補脾”的治法［22］，現(xiàn)代臨床研究也提示，腎陽虛證患者卯時服用補腎方劑療效顯著優(yōu)于酉時服用［23］。皮質(zhì)醇分泌高峰在8：00左右，與陽氣生長相應，此時合用溫藥可以增強藥效，給予糖皮質(zhì)激素（GC）能增強其對全身多系統(tǒng)的推動、興奮作用［24］，溫補腎陽藥大多具有調(diào)節(jié)內(nèi)分泌的作用，可以外源性地補充機體的不足，因此，晨服補腎藥對于垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)失調(diào)所引起的證候具備療效［25］。然而夜間GC與陽氣對應分泌減少，此時可給予小劑量GC防止病情加重，現(xiàn)有研究表明，小劑量GC夜間給藥治療效果優(yōu)于晨間給藥［26-27］。為了評價潑尼松緩釋劑在時間治療學應用中的療效及安全性，現(xiàn)代臨床研究結果顯示，夜間服用潑尼松緩釋劑相較于夜間服用安慰劑，以及晨間服用速釋型潑尼松組療效顯著更優(yōu)，且安全性無差異［28-29］。由此可見，補腎藥晝夜均可服，具體可在辰時補腎陽，在酉時補腎陰，可選用既能祛風除濕，通痹止痛，又入肝、腎二經(jīng)的藥味，如獨活、川烏、路路通、秦艽、雷公藤、五加皮、桑寄生、狗脊等，祛邪扶正同時進行，注意補充肝血腎精。

3.3 陰陽消長，晝夜服藥 王好古《陰陽寒熱各從類生服藥圖象》曰：“假令附子與大黃合而服之，晝服則陽藥成功多于陰藥，夜服則陰藥成功多于陽藥。”指出晝夜節(jié)律會一定程度上影響藥物的療效，現(xiàn)代研究也得出相同結論［2，28］。傍晚至夜間，衛(wèi)氣行于陰分，人體陰氣漸長，此時人體依賴陰血濡養(yǎng)，補陰藥、補血藥能夠滿足滋陰血的物質(zhì)需求，更易發(fā)揮作用，清晨至午時，人體陽氣從里達表，逐漸旺盛，此時服用補陽藥有助于陽氣升發(fā)，服用補氣藥有利于陽氣提升及驅(qū)邪外出［30］。筆者認為，在治療痹病時，可根據(jù)方劑的陰陽偏性擇時服藥，以提高藥力，增強方藥效果，或采用晝夜方劑治療，晝服偏于溫陽補氣，祛風通絡之品，夜服偏于滋養(yǎng)陰血，活血祛瘀之品，配合人體陰陽消長之節(jié)律，掌握最佳服藥時間以起到增效減毒的作用。

3.4 子午流注，聯(lián)合針藥 目前臨床上子午流注理論指導痹病治療多運用在針、灸、穴位敷貼方面。聶彩云等［31］研究發(fā)現(xiàn)，選擇每日酉時給予膝痹病患者足少陰腎經(jīng)之復溜穴和陰谷穴透藥治療，患者的疼痛緩解與功能恢復均優(yōu)于對照組。洪昆達等［32］對不同證型的類風濕關節(jié)炎患者共200例進行子午流注灸法治療，有效率均在70%以上。劉懷省等［33-34］的臨床研究表明，酉時隔花椒餅督灸、酉時隔姜督灸有效緩解RA患者疼痛的作用較對照組更為明顯。筆者認為，臨床上除用中藥方劑治療痹病外，還可結合中醫(yī)特色之針灸、穴位敷貼等療法。根據(jù)子午流注理論，足少陰腎經(jīng)旺于酉時，足厥陰肝經(jīng)旺于丑時，可根據(jù)十二經(jīng)所旺之時，選取相應經(jīng)絡上的穴位，如足少陰腎經(jīng)之太溪穴、復溜穴、陰谷穴，足厥陰肝經(jīng)之太沖穴、中封穴、膝關穴，以及歸屬于其他經(jīng)絡但對風濕痹痛具有良好效果的腧穴進行針灸、透藥等治療。

鑒于子午流注針法、灸法擇時治療痹病具有更好的臨床療效，依據(jù)子午流注理論，針對痹病的中藥復方時間治療具有潛在的應用價值，但目前鮮有研究報道，可借鑒針對其他疾病中藥復方擇時治療的經(jīng)驗開展進一步的探索研究。例如彭爐曉［35］采用雙扶湯擇時服藥治療原發(fā)性高血壓脾腎陽虛證的研究表明，在脾腎兩經(jīng)所旺的巳時（9：00～11：00）、酉時（17：00～19：00）服用組較常規(guī)時間服用組更能達到協(xié)同增效的效果。進一步深入研究基于子午流注理論的中藥復方擇時治療痹病，有助于推動該中醫(yī)理論的創(chuàng)新發(fā)展，并優(yōu)化目前痹病的治療現(xiàn)狀。

3.5 未病防治，預防調(diào)護 《素問·四氣調(diào)神大論篇》曰：“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也。”“治未病”體現(xiàn)了中醫(yī)預防醫(yī)學的思想，主要包括“未病先防”及“既病防變”兩個方面。在“未病先防”方面應對危險因素采取預防干預措施，人們的日常生活要順應自然的陰陽消長變化規(guī)律，避免感受風寒濕熱之邪；做到“飲食有節(jié)”“謹和五味”，避免過食肥甘厚味導致內(nèi)蘊濕熱；做到勞作有度，“形勞而不倦”，避免勞逸不當、損耗精氣［36］；適當參加體育鍛煉，同時注意避免跌仆外傷、損及筋脈。在“既病防變”方面，痹病的臨床表現(xiàn)多有晨起疼痛、僵硬等癥狀，因此，日常起居應注意保暖，尤其清晨時分，陽氣未復，溫度較低，應注意避免肢體感受風寒濕氣；在陽光充足時，適當接受日光照射，以增強體內(nèi)陽氣，改善肢體關節(jié)的癥狀［37］；飲食宜均衡，忌食辛辣、生冷等物，依據(jù)中醫(yī)體質(zhì)學說，寒重者多食溫熱之品，濕重者多食祛濕之品，熱重者多食清熱之品；患者需保持積極樂觀的心態(tài)，避免過度情志刺激；鼓勵患者通過練習太極拳、八段錦等鍛煉病變肢體；視具體病情及體質(zhì)對患處采用合適的中藥方劑進行熏洗；可配合針灸、推拿等治療調(diào)和氣血、改善關節(jié)功能、增強機體免疫力［38］。

4 小 結

綜上所述，時間醫(yī)學的概念在中醫(yī)理論中由來已久，隨著近年來西醫(yī)學對人體生物鐘研究的不斷深入，許多臨床研究結果顯示，按照節(jié)律周期性治療取得了良好療效。筆者認為，中醫(yī)理論中晝夜節(jié)律觀點對痹病防治的指導作用主要有5點：一則依據(jù)正邪盛衰的病變規(guī)律，注重扶助正氣、顧護患者夜間陽氣，以助御邪外侵；二則參考五臟各主其時理論，按時補益肝腎二經(jīng)；三則依照人體內(nèi)部陰陽消長規(guī)律，晝夜分時服藥；四則根據(jù)子午流注理論，聯(lián)合針灸、中藥治療；五則按照自然界陽氣變化，起居有時，飲食適宜，注意保暖，避免感邪。

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收稿日期：2022-08-10；修回日期：2022-09-21