Krackow縫合法和改良Kessler縫合法治療急性閉合性跟腱斷裂的效果及對功能恢復的影響*

伍亮 孫麗麗 谷城

隨著人們戶外運動和日常藝術活動增多，急性閉合性跟腱斷裂發病率也逐漸上升，臨床表現主要為患者伴有運動障礙和間歇性跛行，跟腱斷裂處呈凹陷狀，大面積瘀紫，按壓小腿肌肉會產生劇烈疼痛，嚴重影響患者生活[1]。與傳統保守治療比較，手術治療可顯著降低復發風險，但對縫合方式具有較高要求，如縫合需足夠抗張力，避免斷裂間隙發生。不同縫合方法各具特點，且對臨床癥狀改善和預后有較大影響，但目前并無最理想的縫合方法[2]。改良Kessler 法是臨床上常見跟腱斷裂手術方法之一，具有很強防滑能力，可以減少間隙形成，但是由于縫合時距離跟腱端較短，易造成斷端撕裂，甚至再次斷裂[3]。Krackow 縫合法是在距離跟腱斷裂處近遠端健康組織上打結，對于跟腱斷裂處縫合減少，具有良好抗拉能力[4]。本研究對比了Krackow縫合法和改良Kessler 法對急性閉合性跟腱斷裂的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析廣州市花都區人民醫院2016 年1 月-2021 年12 月收治的98 例急性閉合性跟腱斷裂患者。（1）納入標準：①診斷為急性閉合性跟腱斷裂[5]；②受傷時間短于2 周；③18 歲以上，完全配合檢查與評估。（2）排除標準：①合并其他嚴重疾病；②同側肢體骨折或其他損傷。根據手術方法的不同分為觀察組（n=46）和對照組（n=52）。該研究已經本院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法（1）兩組均進行術前準備。對患者進行常規實驗室、心電圖和X 射線檢查，并對患肢進行消腫止痛。患者手術前禁止飲食飲水，手術區備皮準備，抗生素皮膚試驗，術前30 min 靜脈滴注抗生素。所有患者均接受硬膜外麻醉，手術體位采取俯臥位。（2）觀察組：Krackow 縫合法。以跟腱凹陷處為中心，于跟腱偏向內側做一長約6 cm 切口，切開皮膚，將跟腱斷端暴露，在距離斷端5 cm 處進針，采用Krackow 縫合技術選擇0 號不可吸收線連續縫合，作Krackow 套結，使用3-0 號可吸收線縫合腱膜邊緣，用2-0 號可吸收線縫合深筋膜，用0號線縫合皮膚，并放置引流管。（3）對照組：改良Kessler 縫合法。以跟腱凹陷處為中心，做一約8 cm切口，切開皮膚、皮下和跟腱外膜，將跟腱兩個斷裂端暴露，將斷裂端修整，選擇0 號不可吸收線縫合跟腱兩端，在離斷端0.5～1 cm 處水平插入針，然后在距出針點2 mm 處斜穿入肌腱，肌腱斷面穿透，然后再經另一端肌腱斷面穿入，繼續平行于肌腱，然后從斷端1 cm 處穿出，繼續在離斷端1～2 cm 處水平插入針，以同樣的方式縫合另一側，最后在最初插入針點打結，用3-0 號可吸收線縫合腱膜邊緣，用2-0 號可吸收線縫合深筋膜，用0 號線縫合皮膚，并放置引流管。（4）兩組均接受常規傷口護理、換藥和超膝石膏固定，抗生素處理及創口醫療，術后第1 天進行常規功能訓練，2 周后拆線，3 周后更換短腿石膏，第6 周取下石膏。對所有患者定期隨訪了6 個月。

1.3 觀察指標及判定標準（1）記錄兩組圍手術期指標，主要包括手術時間、術中出血量、切口長度、住院時間。（2）記錄術后并發癥，主要包括術后粘連、切口感染、切口愈合不良、跟腱再斷裂。（3）實驗室指標：術前與術后3 d 抽取患者空腹狀態下靜脈血5 mL，采用熒光流式細胞計數法檢測白細胞（white blood cell，WBC），采取微粒子酶聯免疫分析法檢測血清皮質醇（cortisol，Cor）及電化學發光法檢測C 反應蛋白（C reactive protein，CRP）。（4）康復效果：在術后3 個月采用Amer-Lindholm療效評定標準。優：患者無不適，行走正常，提踵有力；小腿周徑減少＜1.0 cm，踝關節背伸或跖屈角度減少＜5°。良：患者輕度不適，行走稍有不正常，提踵稍有乏力，小腿肌力較健側減弱；小腿周徑減少≤3.0 cm，踝關節背伸減少5°～10°，跖屈角度減少5°～15°。差：小腿肌力較健側明顯減弱，提踵困難；小腿周徑減少＞3.0 cm，踝關節背伸角度減少＞10°，跖屈角度減少＞15°[6]。（5）跟腱活動情況：術前、術后3、6 個月后采用美國矯形足踝協會踝-后足評分（American orthopaedic foot and ankle society ankle-hind foot score，AOFAS-AH）及跟腱完全斷裂評分（achils tcendon total rupture score，ATRS）評估。AOFAS-AH 包括9 個方面，疼痛、功能和自主活動、支撐情況、最大步行距離、地面行走、異常行走、前后活動、后足活動、踝后足穩定性及足部對線。滿分為100 分，90～100 分為優，75～89 分為良，50～74 分為可，＜50 分為差[7]。ATRS 對跟腱損傷后患肢的疼痛、日常活動、中強度運動和高強度運動等10 個問題做出系統的評價，每項滿分10 分，按輕微、中度、重度、嚴重劃分跟腱功能受限程度[8]。

1.4 統計學處理 采用SPSS 23.0 軟件對所得數據進行統計分析。計量資料用（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組男28 例，女18 例；年齡18～62 歲，平均（42.36±2.34）歲；致傷原因：運動傷17 例，撞擊傷14 例，自發性損傷15 例。對照組男32 例，女20 例；年齡18～63 歲，平均（43.14±2.18）歲；致傷原因：運動傷21 例，撞擊傷17 例，自發性損傷14 例。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組圍手術期指標水平比較 兩組手術時間、術中出血量、切口長度和住院時間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組圍手術期指標水平比較（）

表1 兩組圍手術期指標水平比較（）

2.3 兩組術后并發癥發生情況比較 兩組間術后并發癥發生率比較，差異無統計學意義（χ2=1.535，P=0.215），見表2。

表2 兩組術后并發癥發生情況比較[例（%）]

2.4 兩組實驗室指標水平比較 術前兩組WBC、Cor 及CRP 比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；術后7 d，兩組上述指標均較術前升高，觀察組均低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組實驗室指標水平比較（）

表3 兩組實驗室指標水平比較（）

*與術前比較，P＜0.05。

2.5 兩組康復效果比較 兩組優良率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），但觀察組優率顯著高于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組康復效果比較[例（%）]

2.6 兩組跟腱活動情況比較 術前兩組AOFASAH、ATRS 比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；術后3、6 個月，兩組AOFAS-AH 和ATRS 均較術前升高，且觀察組均顯著高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組跟腱活動情況比較[分，（）]

表5 兩組跟腱活動情況比較[分，（）]

*與術前比較，P＜0.05；#與術后3 個月比較，P＜0.05。

3 討論

保守治療無法準確把握跟腱閉合程度，很難達到較好療效，因此，臨床實踐中外科醫生多選擇手術進行跟腱修復，幫助患者恢復張力和抗拉能力，從而恢復運動水平[9]。手術過程中，縫合方法和質量通常決定了急性閉合性跟腱斷裂恢復效果，然而，不同縫合方法特色不一，臨床并無統一標準。Krackow 縫合法和改良Kessler 縫合法是目前臨床應用較為廣泛的縫合方法，其中改良Kessler 縫合法優點在于操作簡單，防滑能力強，可加快創面愈合，但由于縫合時在肌腱內部多次交織，影響肌腱血運且承受拉力較大，易再次斷裂[10-11]。Krackow 縫合法具有斷端緊密對合，對組織損害小，術后粘連發生率低等特點[12]。本研究將兩者應用于急性閉合性跟腱斷裂，研究結果顯示，兩組圍手術期指標、并發癥發生率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），說明兩種縫合法手術技術均較為成熟，并發癥發生率低。分析可能與兩組在手術期間盡可能避免了對肌腱損傷，并仔細縫合跟腱斷裂端，使接縫強度符合要求，術后避免損傷皮神經及早期功能鍛煉等有關。手術創傷不僅易引起術后感染，而且會增加炎癥細胞因子釋放，成為影響手術效果和預后的主要危險因素[13]。當組織受到損傷或感染時，體內WBC、Cor 及CRP 含量會急劇升高[14-15]。研究結果顯示：觀察組在術后7 d 的WBC、Cor 及CRP 均顯著低于對照組（P＜0.05），表明觀察組炎癥應激反應更小。分析可知，觀察組對跟腱兩側進行連續鎖邊，使跟腱兩側具有較強的抗撕裂作用，機體組織破壞更小，減少了皮膚組織損傷和傷口感染的可能性，有效促進跟腱的生理性愈合，因而觀察組炎癥應激反應程度較對照組更輕[16-17]。

術后早期鍛煉是提高急性跟腱斷裂恢復的有效措施，對跟腱進行有效的應力刺激可以加快跟腱愈合時間，但是縫合方法必須具有足夠的抗拉強度，才能進行早期功能鍛煉，防止再次斷裂[18]。本研究結果中，觀察組優率顯著高于對照組，AOFASAH 和ATRS 均顯著高于對照組（P＜0.05），表明Krackow 縫合療效確切，患者愈合能力及跟腱功能恢復程度優于對照組。分析原因可知：改良Kessler縫合法雖然具有強大的防滑能力，可以增加肌腱抗拉強度，減少間隙形成，但這種方法易導致吻合口破裂，從而導致術后早期鍛煉延遲[19]。Krackow 縫合法通過環形鎖縫合來收緊和加固斷裂松散的跟腱，縫合后強度高，可以較早進行功能鍛煉，進而幫助患者盡快恢復跟腱功能，避免肌腱粘連，有助于術后愈合和康復[20]。

綜上所述，Krackow 縫合法和改良Kessler 縫合法治療急性閉合性跟腱斷裂均能取得較好效果，但Krackow 縫合炎癥應激反應更小，術后跟腱活動恢復更佳。