有限接觸動力加壓鋼板內固定植骨術治療四肢骨折創傷后骨不連的效果及對IGF-1、FGF-2的影響

陳志軍

臨床對四肢骨折進行復位后，常進行外固定或內固定治療。臨床研究表明，接受內固定植入后，仍有5%～10%的患者會出現骨不連，即骨折處僅有軟骨及纖維組織相連，是骨折的嚴重并發癥[1-2]。骨不連可由術后感染、局部血運障礙等所致，若未及時加以治療，則會影響正常的肢體功能，降低患者生活質量。臨床主要使用外科手術治療四肢骨折骨不連，鎖定加壓鋼板內固定植骨術及有限接觸動力加壓鋼板內固定植骨術是臨床常用的術式。本文使用平行對照法，對此兩種手術方法治療四肢骨折創傷后骨不連的效果進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年5 月-2022 年2 月華中科技大學協和江北醫院收治的102 例四肢骨折創傷后骨不連患者。納入標準：（1）符合四肢骨折后骨不連的診斷標準，且經影像學檢查確診[3]；（2）距離前次手術6～12 個月；（3）具有手術指征。排除標準：（1）合并心肝腎功能異常；（2）合并感染性骨不連；（3）合并代謝性骨??；（4）合并凝血功能異常；（5）合并骨腫瘤；（6）病理性骨折；（7）合并神經損傷；（8）合并精神疾病。使用隨機數字表法將患者分為觀察組（n=51）及對照組（n=51）。本院醫學倫理委員會審核通過該研究，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組患者均取仰臥位，常規消毒鋪巾，麻醉完成后，沿著前次手術切口，充分暴露骨不連位置，在可去除原有內固定物的情況下，盡量取小切口，去除斷端死骨及壞死組織。對照組行鎖定加壓鋼板內固定植骨術，根據患者的骨折情況選擇鋼板，對骨折斷端進行沖洗并解剖復位，置入鋼板后在骨折兩端使用2～3 枚自攻鎖定螺釘固定。固定穩定后，逐層關閉切口。觀察組行有限接觸動力加壓鋼板內固定植骨術，在骨折兩端保留3～4 枚螺釘孔位的長度，隨后沖洗切口，植入有限接觸動力加壓鋼板并固定。于同側髂骨取骨，將骨折端缺損的部位予以填塞。固定穩定后，逐層關閉切口。

1.3 觀察指標及判定標準

1.3.1 手術相關指標 記錄兩組患者的手術切口長度、手術時間、術中出血量、骨折愈合時間及住院時間。若局部無壓痛及縱向叩擊痛，局部活動正常，X 線片顯示骨折線模糊，骨折線周圍有連續性骨痂形成，即為骨折愈合。

1.3.2 Ⅰ型膠原羧基端肽β 特殊序列（β-CTX）及核因子-κB 受體活化因子配體（RANKL）水平于術前及術后4 周，采集兩組患者5 mL 靜脈血，離心處理后取上清液，使用實時PCR 法檢測β-CTX 及RANKL。

1.3.3 生長因子指標 于術前及術后4 周，采集兩組患者5 mL 靜脈血，離心處理后取上清液，使用酶聯免疫吸附法檢測胰島素樣生長因子-1（IGF-1）、成纖維細胞生長因子-2（FGF-2）水平。

1.3.4 并發癥情況 觀察患者并發癥的發生情況，計算發生率。

1.4 統計學處理 研究所得數據錄入SPSS 22.0 進行分析，計量資料用（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組男27 例，女24 例；年齡21～78 歲，平均（41.32±3.25）歲；骨折位置：肱骨15 例，股骨26 例，脛骨10 例；致傷原因：車禍傷27 例，墜落傷11 例，摔傷7 例，其他6 例。對照組男26 例，女25 例；年齡22～78 歲，平均（41.29±3.27）歲；骨折位置：肱骨14 例，股骨27 例，脛骨10 例。致傷原因：車禍傷25 例，墜落傷12 例，摔傷8 例，其他6 例。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術相關指標比較 觀察組手術切口長度、骨折愈合時間、住院時間均短于對照組，術中出血量少于對照組（P＜0.05），兩組手術時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組手術相關指標比較（）

表1 兩組手術相關指標比較（）

2.3 兩組β-CTX 及RANKL 比較 術前，兩組β-CTX 及RANKL 水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；術后4 周，兩組β-CTX 及RANKL 水平均低于術前，且觀察組均低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組β-CTX及RANKL比較[μg/L，（）]

表2 兩組β-CTX及RANKL比較[μg/L，（）]

*與術前比較，P＜0.05。

2.4 兩組生長因子水平比較 術前，兩組IGF-1、FGF-2 水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；術后4 周，兩組IGF-1、FGF-2 水平均高于術前，且觀察組均高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組生長因子水平比較（）

表3 兩組生長因子水平比較（）

*與術前比較，P＜0.05。

2.5 兩組并發癥發生率比較 觀察組的并發癥發生率低于對照組（χ2=4.883，P=0.027），見表4。

表4 兩組并發癥發生率比較[例（%）]

3 討論

骨不連患者多存在中重度痛感及肢體功能喪失、無法正常工作生活，降低其生活質量[4]。導致骨不連發生的因素眾多，如藥物因素、全身因素及局部因素等，多數骨不連由局部因素導致：術中固定時，固定端間隙太大或骨折處復位不佳；需要植骨的患者但未給予植骨；解剖復位過度導致骨膜過多；術中血運保護不佳致斷端骨骼血運不良乃至缺血性壞死；術中鋼板的選擇不適宜具體骨折情況，而導致固定不良等[5-6]。臨床治療骨不連的主要方向為促進骨折斷端接觸、促進骨化[7-8]。鋼板內固定術是治療骨不連的主要方法，目的是加壓固定、銜接骨折斷端[9]。在鎖定加壓鋼板內固定植骨術中，鎖定加壓鋼板與骨面間有良好的接觸性，減少對骨膜的壓迫。有限接觸動力加壓鋼板內固定植骨術從動力加壓鋼板發展而來，底面設計有凹槽，可減少骨皮質和鋼板的接觸面積，促使應力進行更均勻地分布，可塑性更好[10]。同時，有限接觸動力加壓鋼板可更好地保護血運功能，利于骨折愈合[11]。鋼板與螺釘兩者通過鎖定裝置連接成為一個整體，且形成了穩定的成角系統，對骨骼不會產生額外的壓力，可增加穩定性[12]。同時，術中鋼板無須精準彎曲，手術操作相對簡單，減少術中出血量；在有限接觸動力加壓鋼板的固定下，患者可獲得良好的骨折愈合生物學條件，骨膜無須過多剝離，可保護斷端血供[13-14]。本研究結果顯示，接受有限接觸動力加壓鋼板內固定植骨術治療的患者，除手術時間外的其他手術相關指標均優于接受鎖定加壓鋼板內固定植骨術的患者，且前者的并發癥發生率低于后者，提示有限接觸動力加壓鋼板內固定植骨術效果優異，且安全性較高。

β-CTX 是Ⅰ型膠原的降解產物，是臨床常用的評估骨折愈合情況的指標，當破骨細胞調節骨吸收時，其表達量顯著上升[15]。RANKL 可促進破骨細胞的增殖，增強破骨細胞的活性，對破骨細胞凋亡有顯著抑制作用[16-17]。本研究結果顯示，術后4 周接受有限接觸動力加壓鋼板內固定植骨術治療患者的β-CTX 及RANKL 水平均低于接受鎖定加壓鋼板內固定植骨術的患者，提示有限接觸動力加壓鋼板內固定植骨術可抑制破骨細胞生長，更有利于骨折愈合。

IGF-1 可促進成骨細胞的增殖及分化，加快礦物質的沉積過程，促進骨折快速修復[18]。FGF-2 則可加速骨膜源性增殖，加速未分化間充質細胞的分裂，促進骨折端毛細血管的生長，加快骨痂的成熟，促進骨形成[19-20]。本研究結果顯示，術后4 周接受有限接觸動力加壓鋼板內固定植骨術治療患者的IGF-1、FGF-2 水平均高于接受鎖定加壓鋼板內固定植骨術的患者，提示有限接觸動力加壓鋼板內固定植骨術可促進骨形成，加快骨折愈合速度。

綜上所述，有限接觸動力加壓鋼板內固定植骨術可改善四肢骨折創傷后骨不連患者的骨代謝狀態，減少并發癥，安全有效，值得臨床應用及推廣。