嚴重貧血患者發生輸血相關性急性肺損傷的影響因素分析

田慧芳

輸血相關性急性肺損傷（TRALI）是較嚴重的輸血不良反應，主要特征為輸血后6 h 內出現低氧血癥、非心源性肺水腫[1]。迄今為止，TRALI 發生的病理機制尚未明確，主要涉及抗原抗體反應學說、二次打擊學說等假設[2-3]。輸注全血、新鮮凍血漿、成分輸血均有引起TRALI 的風險。張銳東等[4]研究發現，HLA 抗體Ⅱ、輸血前休克、輸液總量、圍手術期輸血量等是患者發生TRALI 的原因。另有研究指出，TRALI 與患者預后密切相關，分析影響因素具有重要價值[5-6]。貧血通常指外周血紅細胞容量異常降低，重癥疾病、機體感染、失血過多等因素均可導致貧血，而嚴重貧血主要指血紅蛋白濃度≤59 g/L，可累及循環系統、神經系統與皮膚，導致皮膚黏膜蒼白、全身倦怠無力、記憶力減退、呼吸困難等癥狀。在出現嚴重貧血后，及時評估輸血指征，根據血檢驗結果、臨床表現等選擇性輸注全血或紅細胞成分，有助于改善貧血相關病癥。在輸血治療期間，同步進行個體病因分析，掌握患者出現嚴重貧血的確切病因，擬定對因治療方案，是根治嚴重貧血的必要前提。但TRALI 風險的存在，可影響貧血癥狀的改善效果與患者的臨床結局。鑒于TRALI 風險的識別與評估涉及多項因素，其發生過程有多個系統的參與，且國內關于嚴重貧血患者TRALI 危險因素的研究尚顯不足，本研究擬采取回顧性研究方法，對嚴重貧血患者出現TRALI 的相關因素進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2011 年1 月-2021 年12 月在鄂州市中醫醫院確診為重度貧血且采取輸血治療的80 例患者的臨床資料。納入標準：（1）符合重度貧血的診斷標準[7]；（2）符合貧血患者輸血治療的相關指征[8]；（3）失血性貧血；（4）首次接受血液制品治療；（5）Rh（+）；（6）對輸血治療相關風險知情，簽訂知情同意書；（7）相關臨床資料完整。排除標準：（1）其他原因導致貧血；（2）有慢性呼吸系統疾病病史；（3）伴有嚴重器官功能障礙；（4）合并嚴重感染性疾病。TRALI 的診斷標準參考文獻[9]與臨床經驗自行制訂，具體標準為：（1）輸血治療過程中或輸血完成后6 h 內發病；（2）確診為低氧血癥，氧合指數（PaO2/FiO2）≤300 mmHg，或動脈血氧飽和度（SaO2）＜90%；（3）肺部X 線檢查結果提示雙肺浸潤陰影；（4）排除治療前急性肺損傷及其他非輸血因素導致急性肺損傷等可能性。按是否發生TRALI 進行分組，將患者分為TRALI 組（n=26）與非TRALI 組（n=54）。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 方法 本研究涉及的指標主要包含3 類：（1）一般資料，包括性別、年齡、吸煙史、圍手術期輸血量、總輸液量、輸血性休克發生情況等；（2）實驗室檢查資料，按對應指標的檢測規范完成檢測，并如實記錄數據；（3）血制品相關指標，包括去白細胞紅細胞懸液注射總量、去白細胞紅細胞懸液存儲時間等，從患者的臨床病歷資料中獲取。

實驗室指標檢測方法：（1）白細胞計數（WBC）、血紅蛋白（Hb）、血小板計數（PLT）采用帝邁D1CRP 血細胞分析儀與試劑完成檢測；（2）血肌酐（Scr）采用TANK BIO cline200 全自動多功能生化分析儀完成檢測；（3）白細胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）采用上海酶聯生物科技有限公司提供的ELISA 試劑盒完成檢測。

HLA 抗體檢測方法：HLA 基因分型采用序列特征寡核苷酸探針（PCR-SSOP）法進行檢測，SSOP試劑盒購自賽默飛世爾科技公司。提取人類基因組DNA 均采用TBG 全自動DNA 提取系統，利用PCR-SSOP 技術對HLA 位點在Luminex 平臺進行基因分型，由軟件分析結果。根據HLA 基因分型結果與細胞表面抗原類型，判斷血清中抗體情況。HLA特異性抗體（SAB）檢測采用流式細胞術（FCM），單克隆抗體來源于人的細胞株純化HLA 抗原，檢測結果的cut-off 值為：熒光強度（MFI）＞2 000，陽性；MFI 為1 000～2 000，可疑陽性，結合再次檢測結果進行判斷；MFI＜1 000 為陰性。

1.3 統計學處理 采用SPSS 25.0 進行數據處理，符合正態分布的計量資料用（）表示，比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗；不符合正態分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Kruskal-Wallis 秩和檢驗。采用logistic 回歸分析TRALI 發生的影響因素。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 TRALI 發生的單因素分析 兩組總輸液量、輸血前休克、吸煙史、去白細胞紅細胞懸液注射總量、去白細胞紅細胞懸液存儲時間、IL-6 與TNF-α 水平比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。兩組性別、年齡、圍手術期輸血量、HLA 抗體Ⅰ、HLA 抗體Ⅱ、WBC、Hb、PLT、Scr 水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 TRALI發生的單因素分析

表1 （續）

表1 （續）

2.2 TRALI 發生的多因素分析 將單因素分析中差異有統計學意義的指標作為自變量，將是否發生TRALI 作為應變量（否=0，是=1），輸血前休克、吸煙史為分類計數資料，按“否=0，是=1”進行賦值。logistic 回歸分析結果顯示，IL-6、TNF-α、去白細胞紅細胞懸液注射總量是TRALI 發生的危險因素（P＜0.05），見表2。

表2 TRALI發生的多因素分析

3 討論

失血性貧血是導致貧血癥狀的重要原因，有急性失血和慢性失血。受外傷大出血、慢性胃腸道疾病等病因的影響，患者體內紅細胞大量丟失，一旦丟失量超過骨髓的代償能力，血紅蛋白水平顯著下降，將引發貧血相關癥狀。輸血治療對貧血癥狀的改善有重要價值，但失血性貧血患者普遍存在病情危重、基礎條件偏差等問題，不良反應發生風險較高，了解此類不良反應的發生規律及影響因素，嚴格管理輸血治療的指征與相關風險因素，是輸血治療順利發揮其作用的重要前提。其中，TRALI 是較為嚴重的不良反應，根據相關報道，TRALI 的死亡風險較高，且有誤診風險。因此，在輸血治療期間，有必要完善治療指征的管理與TRALI 風險的防范措施，并盡可能早期識別TRALI 風險[10-13]。而劉曉敏等[14]經回顧性分析發現，年齡和誤診誤治是影響TRALI 患者預后的危險因素，國內針對TRALI 的診斷和管理尚不完善，需采取多方位管理措施。

本研究從一般資料、實驗室檢測結果及血制品指標3 個層面入手，選取可能參與TRALI 發生過程的因素，或有助于早期識別TRALI 發生的因素，通過既往病例資料的回顧性分析，探討納入TRALI 發生的影響因素。對比一般資料，結果顯示，兩組輸血前休克、吸煙史、總輸液量比較，差異均有統計學意義（P＜0.05），分析其原因，考慮與以下因素有關：（1）輸血前休克提示患者的病情更加危重，輸血治療過程面臨的風險因素較為復雜，其他因素的參與可能增加TRALI 風險；（2）吸煙是多種肺部疾病的高危因素，TRALI 組吸煙史的構成比更高，可能與吸煙影響肺部結構、正常生理功能有關[15]；（3）總輸液量過大可加重血管刺激與損傷風險，在循環負荷超出可承受范圍后，可誘發肺水腫[16]。對比實驗室指標，TRALI 組IL-6 與TNF-α 水平均高于非TRALI 組（P＜0.05）。血液中IL-6 與TNF-α水平與血管炎癥反應密切相關，按“閾值學說”，在達到閾值影響條件后，患者肺內可有大量細胞因子被激活，血管內皮細胞的通透性發生改變并出現滲漏，最終發展為肺水腫[17-19]。血制品指標對比顯示，兩組去白細胞紅細胞懸液注射總量、去白細胞紅細胞懸液存儲時間比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。血制品注射量是TRALI 風險管理的重點，結合既往輸血治療經驗，限制性輸注對不良反應的預防有重要作用，在滿足患者輸血治療需求的情況下，盡可能限制血制品的輸注總量，能夠降低循環系統的負擔，減輕免疫反應，從而達到預防TRALI的作用。而存儲時間與血制品的形態、生化改變有關，Vlaar 等[20]指出，在儲存過程中，紅細胞的生化和結構狀況可發生復雜變化，并獲得促炎特性。經logistic 回歸分析IL-6、TNF-α、去白細胞紅細胞懸液注射總量是TRALI發生的危險因素（P＜0.05），而輸血前休克、吸煙史等因素被排除。由此分析，去白細胞紅細胞懸液注射總量是TRALI 的獨立危險因素，在對嚴重貧血患者采取輸血治療時，應嚴格管理去白細胞紅細胞懸液的應用指征與具體劑量，避免用量不當導致的TRALI；IL-6、TNF-α 水平是TRALI 發生的危險因素（P＜0.05），后續可通過大量樣本的統計分析，掌握指標檢測結果與TRALI 發生風險的變化規律，制定相應的預測模型，將其作為輸血治療前評估TRALI 風險的參考依據。

綜上所述，嚴重貧血患者輸血治療期間發生TRALI 的影響因素主要有去白細胞紅細胞懸液注射總量、IL-6、TNF-α，可結合此類高危因素的評估結果，規范輸血治療過程，降低并發癥發生風險。本研究尚存在局限性，如未能充分納入可能影響TRALI 的宿主因素、臨床危險因素，血制品存儲時間帶有偏向性（多數患者所用血制品的存儲時間≥5 d），納入研究的樣本量偏少，未能對IL-6、TNF-α 預測TRALI 發生的價值進行分析等，后續可圍繞此類問題展開研討，以進一步完善TRALI 的風險管理，保障輸血治療的安全性。