溫肺止流丹合蒼耳子散治療兒童變應性鼻炎肺氣虛寒證的臨床觀察※

李燕妮，劉冬冬，侯 棟，趙 穎，潘朝云

（1.寧夏回族自治區中醫醫院暨中醫研究院，寧夏 銀川 750021；2.寧夏回族自治區中衛市中醫醫院，寧夏 中衛 755000；3.寧夏回族自治區賀蘭縣中醫醫院，寧夏 銀川 750200）

變應性鼻炎（allergic rhinitis，AR）又稱過敏性鼻炎，是一種以免疫球蛋白E（IgE）水平升高為基礎的，以打噴嚏、流清涕、鼻塞和鼻癢為主要癥狀的慢性上呼吸道疾病，具有反復發作、遷延難愈的臨床特點。國外研究指出，AR影響多達6 000萬的美國人，包括40%的兒童[1]。AR給患兒家庭帶來較大的經濟負擔，影響患兒的學習、睡眠及生活質量，并引起或加劇其他過敏性疾病[2-3]。現代醫學治療AR以免疫療法和藥物治療為主[4]。由于AR病程較長，長期使用糖皮質激素會對患兒產生一定程度的不良反應，且免疫治療適用條件苛刻，因此現代醫學在治療AR方面有一定的局限性。中醫藥治療AR療效良好，尤其是在安全性及遠期療效等方面表現突出。本研究運用溫肺止流丹合蒼耳子散治療AR，取得了較好的療效，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2020年3月至2021年3月在寧夏回族自治區中醫醫院暨中醫研究院就診的AR肺氣虛寒型患兒123例，按隨機數字表法分為對照組（60例）和觀察組（63例）。對照組男30例，女30例；年齡2～14歲，平均（7.55±2.79）歲；病程中位數[4.00（2.00，7.00）]個月。觀察組男33例，女30例；年齡2～14歲，平均（7.54±2.72）歲；病程中位數[4.00（2.00，7.00）]個月。兩組患兒臨床基本資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究由醫院醫學倫理委員會批準（審批號：2019-78）。

1.2 診斷標準

（1）西醫診斷標準 參照《變應性鼻炎診斷和治療指南（2015年，天津）》中的診斷標準制定[5]。①癥狀：打噴嚏、清水樣涕、鼻癢或鼻塞等癥狀出現兩個或以上，每天癥狀持續或累計在1 h以上，或伴有眼癢、流淚和眼紅等眼部癥狀。②體征：常見鼻黏膜蒼白、水腫，鼻腔水樣分泌物。③變應原檢測：變應原皮膚點刺試驗（SPT）和/或血清IgE陽性。根據患兒典型的過敏病史、臨床表現及與其一致的變應原檢測結果明確診斷。

（2）中醫診斷標準 參照《中醫兒科臨床診療指南 · 小兒鼻鼽》中肺氣虛寒證診斷標準制定[6]。癥見鼻癢、噴嚏、流清涕、鼻塞，鼻黏膜蒼白，下鼻甲腫大，鼻腔可見水樣分泌物，畏風怕冷易感，自汗，易疲乏，舌質偏淡或淡紅，苔薄白，脈象無力或兼有浮象。

1.3 納入標準 符合上述診斷標準；年齡2～14歲，性別不限；患兒及家屬對本研究知情同意。

1.4 排除標準 心、肝、腎、腦或造血系統、免疫系統等有嚴重原發性疾病的患兒；存在鼻中隔偏曲，或有鼻竇炎、鼻內腫物及其他鼻內黏膜病變者；近1個月內使用過激素類藥物治療者；過敏體質或已知對本研究所用中藥過敏者；依從性差，無法配合本研究治療者。

2 治療方法

2.1 對照組 采用布地奈德氣霧劑治療。布地奈德氣霧劑（魯南貝特制藥有限公司，國藥準字H20030411，50 μg/噴）霧化吸入，每次100 μg，每日兩次。治療4周。

2.2 觀察組 采用溫肺止流丹合蒼耳子散治療。①≤30 kg的患兒處方：黃芪9 g，麩炒白術6 g，桂枝3 g，細辛1 g，荊芥6 g，桔梗6 g，生姜3 g，辛夷6 g，蒼耳子3 g，白芷3 g，薄荷3 g，訶子肉3 g，炙甘草3 g。②體質量＞30 kg的患兒處方：黃芪12 g，麩炒白術10 g，桂枝6 g，細辛1.5 g，荊芥10 g，桔梗10 g，生姜6 g，辛夷10 g，蒼耳子6 g，白芷6 g，薄荷6 g，訶子肉6 g，炙甘草6 g。顆粒劑，均由醫院顆粒劑藥房提供。每日1劑，約200 m L，水沖服，每次100 m L，早晚各1次。治療4周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標 ①免疫指標水平。比較兩組患兒治療前后鼻腔分泌物嗜酸性粒細胞（EOS）計數、IgE水平。②中醫癥狀積分。記錄兩組患兒治療前后中醫癥狀積分變化情況，按無、輕、中、重度劃分為4個等級，分別計為0、1、2、3分。

3.2 療效評定標準 參照《中醫病證診斷療效標準》中的有關標準擬定[7]。顯效：6個月以上未發病，或半年內發病但臨床癥狀和體征較治療前明顯減輕；有效：臨床癥狀和體征減輕，停藥后發作，但噴嚏減少；無效：臨床癥狀和體征無改善或加重。總有效率＝（顯效例數＋有效例數）/總例數×100%。

3.3 統計學方法 采用SPSS 22.0統計軟件處理數據。計量資料符合正態分布時以均數±標準差（±s）表示，釆用t檢驗；不符合非正態分布時以中位數（下四分位數，上四分位數） [M（Q1，Q3）]表示，釆用Wilcoxon符號秩檢驗。計數資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

3.4 結果

（1）臨床療效比較 觀察組總有效率為92.06%（58/63），高于對照組的76.67% （46/60），差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組變應性鼻炎肺氣虛寒證患兒臨床療效比較

（2）免疫指標水平 治療前，兩組患兒鼻腔分泌物EOS計數、IgE水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組患兒鼻腔分泌物EOS計數、IgE水平較治療前下降（P＜0.05），且觀察組均低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組變應性鼻炎肺氣虛寒證患兒治療前后鼻腔分泌物嗜酸性粒細胞計數、免疫球蛋白E水平比較（±s）

表2 兩組變應性鼻炎肺氣虛寒證患兒治療前后鼻腔分泌物嗜酸性粒細胞計數、免疫球蛋白E水平比較（±s）

注：與本組治療前比較，△P＜0.05；與對照組治療后比較，▲P＜0.05。

免疫球蛋白E水平（IU/m L）觀察組 63 治療前 31.05±6.65 5.19±0.50治療后 11.98±1.63△▲ 4.11±0.58△▲對照組 60 治療前 31.92±6.77 5.01±0.67治療后 19.20±4.69△ 4.46±0.84△組別 例數 時間 嗜酸性粒細胞計數（%）

（3）中醫癥狀積分比較 治療前，兩組患兒中醫癥狀積分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組患兒打噴嚏、鼻流清涕、鼻塞、鼻癢、畏風、乏力積分均較治療前降低（P＜0.05），且觀察組均低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組變應性鼻炎肺氣虛寒證患兒治療前后中醫癥狀積分比較[分，M（Q1，Q3）]

4 討論

AR是一種因接觸變應原后由IgE介導的鼻黏膜慢性炎癥性疾病，是由多種免疫活性細胞、細胞因子等共同參與的Ⅰ型變態反應。現代醫學認為，引起AR的原因主要與遺傳因素和環境因素等密切相關[8]，治療AR的措施包括環境控制、藥物治療、免疫治療和健康教育[5]。藥物治療方案中，輕度間歇性的患兒可口服抗組胺類藥物，中重度間歇性和持續性的患兒可聯合使用抗組胺類藥物、鼻用糖皮質激素及白三烯受體拮抗劑[9]。免疫療法是針對IgE介導的Ⅰ型變態反應性疾病的對因治療，即給予患兒遞加劑量的變應原提取物，誘導機體免疫耐受，從而達到減輕或不產生再次接觸相應變應原時的癥狀的目的[5]。以上治療方法對AR患者的癥狀有明顯的改善作用，但不良反應多，易復發。

AR屬于中醫“鼻鼽”“鼽嚏”“鼽涕”等范疇。肺開竅于鼻，在體合皮毛，主宣發肅降。《靈樞 · 本神》云：“肺氣虛則鼻塞不通。”巢元方在《諸病源候論 · 鼻病諸候 · 鼻涕候》中云：“肺氣通于鼻，其臟有冷，冷隨氣入乘于鼻，故使津涕不能自收。”陳士鐸亦認為，鼻鼽患者“身流清涕，經年不愈”，由肺氣虛寒所致。古代醫家多認為，該病病位在肺，多由外邪侵襲肌表，肺衛不和，肺失宣降，不能通調水道，鼻竅或塞或漏，濡潤失常而發病。小兒肺常不足，腠理疏松，風寒之邪易乘虛而入，肺氣失宣，則鼻竅不利；肺氣虛弱，虛寒內生，肺失宣降，失于通調水道，則津液停聚而外溢，清涕不止；風寒襲肺，邪正交爭，祛邪于外，則鼻癢、頻頻作嚏，因此肺氣虛寒、衛表不固證為臨床常見。本研究采用溫肺止流丹合蒼耳子散加減治療肺氣虛寒型AR，收效滿意。溫肺止流丹源于《辨證錄》，主治鼻淵肺氣虧虛證；蒼耳子散記載于《濟生方》，主治風邪上攻之鼻淵。本研究所選用方藥由二方相合加減化裁而來，黃芪益氣固表，白術培土生金，兼有燥濕之功。二藥同用則肺氣得固，宣降、通調水道功能自復，津液得以收斂。桂枝味辛、甘，性溫，與細辛同用，散寒解表通經，開宣閉阻之通道；與生姜、甘草同用，辛甘化陽，扶助陽氣，開宣肺氣。荊芥味平性溫，桔梗味苦辛、性平，二藥與桂枝、細辛合用，疏散風寒之功更甚。蒼耳子祛風解表、散寒通竅，為鼻部用藥之要藥，與辛夷配伍，宣通鼻竅。白芷祛風通竅，與蒼耳子、辛夷合用，增強散寒通竅之功。薄荷辛涼宣透、清利頭目，同時可防止全方過于溫燥。訶子味苦性平，酸澀斂肺，與諸辛散之品一收一散，在相表里的肺與大腸間發揮作用，助肺恢復正常宣降功能。炙甘草補脾益氣，調和諸藥。諸藥聯合應用，發揮各自之長又補其不足，共奏益氣溫肺、祛風解表、散寒通竅之功。

研究表明，AR的發生主要由免疫細胞及其因子參與，通過調控程序性死亡配體-1（PD-L1）和其受體作用可影響輔助性T細胞17型/調節性T細胞（Th17/Treg）的平衡，從而緩解AR的病理特征[10]。研究表明，黃芪甲苷可能通過PD-L1途徑治療AR[11]。桂枝揮發油通過抑制IgE誘發的肥大細胞脫顆粒而達到抗過敏的作用[12]。細辛揮發油通過調控環氧化酶（COX）-2、一氧化氮合酶（NOS）等靶點發揮抗AR的作用[13]。桔梗皂苷D通過抑制核因子-κB（NF-κB）和絲裂原活化蛋白激酶（MAPK）信號通路的激活，抑制白細胞介素（IL）-13誘導的鼻上皮細胞炎癥因子表達而助于AR的治療[14]。蒼耳子配伍辛夷，為治療鼻疾之要藥，研究發現蒼耳子水提取物可通過調節IL-4、IgE、干擾素-γ（IFN-γ）水平，發揮其治療AR的作用[15]。辛夷在免疫調節方面發揮重要作用[16]，其成分辛夷脂素對過敏性毛細血管通透性有增強作用[17]。

本研究所納入的患兒病程較長，符合AR反復發作、遷延難愈的臨床特點。本研究結果顯示，觀察組總有效率高于對照組，治療后鼻腔分泌物EOS計數、IgE水平及中醫癥狀積分均低于對照組，表明溫肺止流丹合蒼耳子散在調控患兒炎癥介質及改善臨床癥狀方面療效確切，且優于鼻用糖皮質激素。隨訪6個月后，觀察組復發率低，安全性高，說明溫肺止流丹合蒼耳子散治療AR療效肯定，值得臨床推廣應用。