注射用還原型谷胱甘肽適宜性評價指標體系的構建及處方點評

吳蓉蓉，段依依，李薇，潘興*，楊維光，李德蘭，李留崢，王慧鈴

1大理大學藥學院，大理 671000；2臨滄市人民醫院，臨滄 677000

2021年發布的《國家衛生健康委辦公廳關于規范開展藥品臨床綜合評價工作的通知》[1]提示醫療機構要進一步健全藥品供應保障制度，優化臨床用藥，規范開展藥品臨床綜合評價工作，進一步保障公眾用藥安全。國家藥品監督管理局于2018年9月6日對谷胱甘肽注射劑說明書進行了修訂[2]，臨床醫師應仔細閱讀谷胱甘肽注射劑說明書的修訂內容，根據新修訂說明書進行充分的效益、風險分析，保障臨床合理用藥。還原型谷胱甘肽是由谷氨酸、甘氨酸和半胱氨酸通過肽鍵連接形成的三肽類化合物，是細胞內半胱氨酸的儲存庫[3]。2019年注射用還原型谷胱甘肽的銷售額達7.3億元，且呈逐年上升的趨勢[4]。本研究擬構建注射用還原型谷胱甘肽的用藥適宜性評價指標體系以評價其臨床用藥合理性，為規范開展藥品臨床綜合評價工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 注射用還原型谷胱甘肽適宜性評價指標的建立

本研究依據《中國醫師藥師臨床用藥指南》（第2版）[5]、《中華人民共和國藥典臨床用藥須知：化學藥和生物制品卷》（2015年版）[6]、《中國國家處方集（化學藥品與生物制品卷）》（2010版）[7]及相關文獻資料[8-10]，初步構建注射用還原型谷胱甘肽適宜性評價指標體系。隨后采用問卷調查的方式，收集云南省臨滄市各醫療機構藥師的意見與建議，從適應癥、溶媒、給藥途徑、用法用量、特殊人群、相互作用、禁忌癥、慎用、注意事項共9個方面進行完善。

1.2 注射用還原型谷胱甘肽臨床用藥合理性評價

利用醫院信息系統（hospital information system，HIS），調取某院2020年1月1日～2021年12月31日使用注射用還原型谷胱甘肽的住院患者，剔除住院時間＜48h的患者，最終共納入1813例。記錄患者的性別、年齡、臨床診斷及用藥等情況，依據制定的評價指標進行用藥合理性評價。

1.3 統計學方法

2名藥師使用Excel 2010軟件將數據錄入到計算機，由第3名藥師進行復核。核對數據無誤后，使用SPSS 17.0軟件對相關數據進行統計學處理，計數資料以n（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為具有統計學差異。

2 結果

2.1 注射用還原型谷胱甘肽適宜性評價指標的建立情況

共發放231份問卷，回收231份，回收率為100.00%，問卷有效率為100.00%。參與問卷調查的藥師共計231名。其中，藥師來自門診藥房（81名，35.06%）、靜配中心（11名，4.76%）、住院藥房（46名，19.91%）、中藥房（17名，7.36%）、臨床藥學（34名，14.72%）、庫房（37名，16.02%）、藥學辦公室（5名，2.16%）；主要職稱包括初級（171名，74.03%）、中級（38名，16.45%）、高級[副高級（21名，9.09%）、正高級（1名，0.43%）]。

藥師對初步構建的注射用還原型谷胱甘肽適宜性評價指標體系意見見表1。由表1可知，22名高級職稱藥師的意見與初中級職稱藥師有一定的差異，這與藥師自身的知識儲備和判斷能力相關，高級職稱藥師經驗更豐富、知識儲備量更大，因此本評價指標的構建將定稿專家團隊確定為參與問卷調查的22名高級職稱藥師。經課題組成員進一步與各定稿專家交流探討，解釋說明各評價指標的依據，最終注射用還原型谷胱甘肽適宜性評價指標體系涉及9個方面內容，評價指標共計23條，除適應癥的第6條評價指標[妊娠期肝內膽汁淤積癥（intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP）]的認可程度較低外，其他評價條目均獲得22名定稿專家全部同意，并納入最終評價指標。

表1 注射用還原型谷胱甘肽適宜性評價指標 n（%）

2.2 注射用還原型谷胱甘肽臨床用藥合理性評價結果

2.2.1 患者基本情況

本次處方點評中，共1813例患者使用注射用還原型谷胱甘肽，男性937例（51.68%），女性876例（48.32%）；最小年齡為4個月，最大年齡為88歲，平均年齡（49.96±14.12）歲。此外，18歲以下（不含18歲）者28例（1.54%），18～40歲者404例（22.28%），41～60歲者974例（53.72%），61歲及以上者407例（22.45%）。

2.2.2 用藥合理性評價

1813例患者共涉及31個科室，應用最多的科室有肝膽胰腺微創外科（322例）、肝膽血管外科（233例）、腫瘤科（221例）等。用藥不適宜情況主要為適應癥不適宜和用法用量不適宜。其中，適應癥不適宜共455例（97.43%），主要分布科室為肝膽血管外科（128例）、肝膽胰腺微創外科（109例）和腫瘤科（31例）；用法用量不適宜共12例（2.57%），主要分布科室為感染性疾病科（5例）、血液內分泌科（3例）和婦科（2例）。注射用還原型谷胱甘肽的應用科室分布及評價，結果見表2。

表2 注射用還原型谷胱甘肽使用科室分布及評價結果 n（%）

續表

3 討論

3.1 適應癥不適宜

藥品的適應癥應與患者的病理特點、病因、臨床診斷結果相符合。《處方管理辦法》[11]規定，醫師應當根據醫療、預防、保健需要，按照診療規范、藥品說明書中的藥品適應癥、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應和注意事項等開具處方。本研究中，適應癥不適宜共455例（97.43%），其疾病診斷包括肺部感染、胸膜炎、慢性胃炎、膽囊結石、慢性膽囊炎及胰腺炎等，缺乏用藥依據，且無相關用藥診斷。針對該問題，建議從兩方面開展工作：①加強對臨床醫師的培訓，包括安全用藥意識及本院合理用藥管理制度等內容。②加大合理用藥督查力度，對不合理用藥進行行政干預，對不合理用藥的臨床醫師進行適當的經濟處罰。

3.2 用法用量不適宜

注射用還原型谷胱甘肽的用法用量不適宜問題主要集中于老年患者和兒童患者的用藥劑量不合理。根據《中國國家處方集（化學藥品與生物制品卷）》（2010版）[7]規定，老年人用藥應根據年齡、體重、體質情況，以成人用量的1/2、2/3、3/4順序用藥。盡管國外的藥品說明書中記錄了一項老年患者（23例晚期胃癌患者）使用指標劑量注射用還原型谷胱甘肽的研究且證實了其有效性及安全性，但因種族差異以及我國老年患者基礎疾病較多、臟器功能減退、藥物易在體內蓄積、更易導致不良反應等多種因素，仍建議老年患者應適當減少給藥劑量。本研究中，老年患者均按照成人指標劑量進行給藥，且未進行用量調整，導致用量不合理。此外，兒童應慎用注射用還原型谷胱甘肽。本研究中有診斷為肝損害和呼吸衰竭的1歲兒童按照成人劑量給藥，用量過大。兒童的臟器功能尚未發育完全，大劑量用藥可能導致不良事件發生。

4 結語

2018年國家衛生健康委員會、國家中醫藥管理局發布的《關于加快藥學服務高質量發展的意見》[12]中明確指出，應促進臨床合理用藥，加強處方審核和處方點評，共同努力提高處方質量，促進臨床規范合理用藥，保障用藥安全。本研究對該院注射用還原型谷胱甘肽的臨床使用情況進行了適宜性評價，發現其主要不合理情況為適應癥不適宜和用法用量不適宜，提示臨床醫師應嚴格掌握注射用還原型谷胱甘肽的使用指征，并按藥品說明書給予正確的用藥指導，關注患者不良反應，安全、合理、有效地使用藥物。此外，本研究構建了該院注射用還原型谷胱甘肽用藥適宜性評價指標體系，經過專家審核和臨床實踐，建議在臨床中推廣使用。

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