譚波通陽豁痰宣肺化濕法治療胸痹心痛學術思想研究

徐興毅，馮蓓蓓，譚波

臨朐縣中醫院，濰坊 262600

冠心病作為臨床常見疾病之一，其所屬的中醫概念范疇有胸痹、心痹、心痛、心病等諸多，嚴重影響患者生活質量。現階段臨床治療雖能取得一定的療效[1-3]，但仍不盡如人意。基于此，本文從胸痹心痛的淵源、病因病機、治療等方面進行詳細介紹，并分享了全國基層名老中醫藥專家譚波運用通陽豁痰宣肺化濕法治療胸痹心痛的辨證用藥經驗，以期為臨床從病因病機著手治療胸痹心痛提供思路。

1 胸痹心痛的淵源

胸痹心痛與現代醫學“冠心病”癥狀類同，經典古籍中就有類似的證候記載[4]。例如，《素問·臟氣法時論》中記載：“心病者，胸中痛，脅支滿，脅下痛，膺背肩甲間痛，兩臂內痛。”《靈樞·厥病篇》中記載：“真心痛，手足青至節，心痛甚，旦發夕死，夕發旦死。”《素問·厥論》記載：“手心主少陰厥逆，心痛引喉，身熱、死不可治”；《素問·痹論》記載：“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘”。《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》記載：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關上小緊數……心痛徹背，背痛徹心，烏頭赤石脂丸主之”[5]；《諸病源候論卷之十六·心痛病諸候》記載：“心痛，其痛引喉是也”；《諸病源候論卷之三十·咽喉心胸病諸候》記載：“胸痹之候，胸中如滿，噎塞不利，習習如癢，喉里澀，唾燥。甚者，心里強痞急痛，肌肉苦痹，絞急如刺，不得俯仰，胸前皮皆痛，手不能犯，胸滿短氣，咳唾引痛”[6]。以上這些記載，描述了包括心痛、胸痹、真心痛、厥心痛、久心痛、卒心痛等在內的多項胸痹心痛癥狀。

2 胸痹心痛的病因病機

胸痹心痛的病因病機在中醫古籍中也有論述。《素問·調經論》記載“寒氣積于胸中而不瀉，不瀉則溫氣去，寒獨留則血凝泣，凝則脈不通”；《素問·五臟生成》曰：“赤脈之至也，喘而堅，診曰有積氣在中，時害于食，名曰心痹，得之外疾，思慮而心虛，故邪從之”[7]。《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》：“陽微陰弦，即胸痹而痛”；《類證治裁·胸痹》：“胸痹胸中陽微不運，久則陰乘陽位而為痹結也”[8]。

在胸痹心痛的治療上，《金匱要略》根據不同證候制定了瓜蔞薤白白酒湯等方劑，以溫通散寒、宣痹化濕。《諸病源候論》又有進一步認識，巢氏認為“心病”可有心痛證候[4]，心痛又分虛實兩大類，并指出臨床上“久心病”證候，傷于正經者病重難治。該書記載“心痛者，風冷邪氣乘于心也，其痛發，有死者，有不死者，有久成疹者”，《諸病源候論·久心痛候》稱：“心為諸臟主，其正經不可傷，傷之而痛者，則朝發夕死，夕發朝死，不暇展治。其久心痛者，是心之支別絡脈，為風邪冷熱所乘痛也，故成疹不死，發作有時，經久不瘥也。”宋朝嚴用和將心痛分為蟲心痛、疰心痛、風心痛、悸心痛、食心痛、飲心痛、寒心痛、熱心痛、去來心痛共9種，包括心臟疾病、胃脘疾病及肺癰、肺癆、懸飲等引起的胸痛，但主要是對心痛、心絞痛的分類，可見早在宋朝時就已對心痛有了詳細的分類和全面的認識。朱丹溪在《丹溪心法》對心脾痛亦有詳細的描述，并提出“諸痛不可補氣”“痛甚者，脈必伏，用溫藥附子之類，不可用參術”[9]。

3 胸痹心痛的現代研究

3.1 對胸痹心痛病因病機的認識

經過廣泛臨床實踐，近現代對胸痹心痛的病因病機有了更多的認識。胸痹心痛以氣虛血少為本，痰氣瘀結為標，常涉及心、脾、腎三臟[10]。國醫大師路志正認為胸中陽氣虛衰，邪氣乘虛而侵襲陽位，痹阻氣機則是其共同的發病機制[11]；秦琬玲認為胸痹心痛病為本虛標實之證，本虛以氣血陰陽虧虛為主，標實以痰濁、瘀血為主，痰瘀互結，痹阻心脈，纏綿難解，進而導致胸痹心痛反復發作[12]；鄧鐵濤認為胸痹心痛屬本虛標實，本虛為氣虛、陰傷、陽衰，標實為瘀血、寒凝、痰濁、氣滯[13]；陳鏡合認為脾虛為疾病的根本，肝郁是胸痹心痛的關鍵，肝郁脾虛是該病的病機，且冠心病的病機特點可用“虛、郁、痰、瘀”進行概括[14]；王新陸通過長期的臨床實踐和理論研究，提出“血濁”理論，認為多種致病因素可通過產生血濁而耗傷正氣、化痰生瘀，進而使得機體血行不暢、濁瘀搏阻心脈而表現為胸痹心痛[15]。

3.2 胸痹心痛的治療

3.2.1 從臟腑論治改善胸痹心痛

從肝論治。喻正科認為肝為心之母，二者在經絡上相互聯系、生理上相互作用、病理上相互影響，因此疏肝是治療胸痹心痛的重要方法之一，常用柴胡、香附、薄荷以疏肝氣，臨床療效顯著[16]。全國名中醫王行寬提倡肝心同治以治療胸痹心痛，創制心痛靈系列驗方并經臨床實踐驗證，療效確切[17]。

從腎論治。《素問·臟氣法時論》謂“腎病者……虛則胸中痛”，提示腎陽不足、心陽失助、心脈瘀滯則發為胸痹心痛。劉志明認為胸痹心痛病在心脈，其本虛在腎，腎元匱乏，腎病及心，心失資助，心脈不榮，血行不暢，發為胸痹[18]，并由此創制了滋腎活血方（又名冠心爽合劑）[19]，長期臨床研究發現將其用于治療冠心病時，患者耐受性良好，療效頗佳。

從肺論治。生理上，心主血、肺主氣，心與肺的關系即血與氣的關系、血液運行與呼吸運動的關系；病理上心與肺相互影響，如肺氣虛損或肺失宣降，就會影響到心主血脈的生理功能，反之若心氣不足或心陽不振，血液運行遲緩而瘀阻于肺脈時，也必然影響到肺主氣的功能。《靈樞·邪客》指出：“宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈，而行呼吸焉”。老年人臟腑功能衰退，宗氣虛可表現為心肺功能下降。心、肺經脈聯系密切，何長國認為上焦陽氣虧損、心陽不振，則下焦陰寒水氣逆而向上，心陽虛損致邪氣有機可乘，陰寒之氣侵襲陽位，致心脈痹阻，發為胸痛，并由此提出了溫肺化飲、通陽泄濁、宣通心陽等治法，通過溫補心肺之陽振奮全身陽氣，使心脈痹阻得以緩解[20]。

從脾論治。羅玉環從脾論治胸痹心痛，擅長通過健脾養心、調和氣血達到祛痰化濁、暢通經脈之效，臨床常用歸脾湯治療勞傷心脾、氣血虧虛之胸痹心痛[21]。

從腑論治。王瑩威等[22]認為，胸痹心痛者常有胸悶氣短、喘息咳唾等臨床表現，即中醫所述痞塞不通，治療應用宣肺通腑之宣白承氣湯加減，達到以肺治心，理氣與攻濁并舉則心氣順，心脈通而胸痹自除。

從絡論治。心主血脈，血脈瘀阻大多是由于氣虛運血無力、血行瘀滯而表現出的癥候。樸美虹等[23]認為，胸痹心痛發生的根本原因是心絡病變，主要病變是“虛”“瘀”，以心絡之氣虛為主的病變貫穿于整個病程。因此主張治療應以益氣活血為主，側重益氣之法，并創立由黃芪、當歸、丹參、川芎4味藥組成的益氣活血方為治療基本方，臨床具有較好療效。吳以嶺[24]基于中醫絡病學說的理論和觀點，認為胸痹心痛的病位在心之絡脈。經脈痹阻的基礎是心氣虛乏、運行無力，絡脈瘀阻、絀急而痛為其病機，并由此制定補益心氣、活血通絡、解痙止痛的治療方法（代表方劑為通心絡膠囊），即在補益心氣的同時加用蟲類藥以活血通絡，療效顯著。

3.2.2 從痰瘀論治改善胸痹心痛

氣血津液的正常運行與五臟六腑功能關系密切。心主血脈，心氣充則脈道通；反之則血脈瘀滯，化為瘀血。《諸病源候論》中記載“諸痰者，此由血脈壅塞，飲水積聚而不消散，故成痰也”。盧西等[25]認為，痰為人體內津液代謝異常的病理產物，瘀為血液異常代謝的病理產物，二者同源且可互為因果，即痰可致瘀、瘀可致痰。因此治療時應注意痰瘀同治，兼以溫陽、調氣，以標本兼治。國醫大師雷忠義提出了胸痹心痛痰瘀互結理論，應用化痰宣痹、活血化瘀治法，成功研制出國家中藥新藥丹蔞片且療效確切[26]。

4 譚波治療胸痹心痛的辨證用藥經驗

譚波治療胸痹心痛，遵從《黃帝內經》“寒氣積于胸中”、《金匱要略》“陽微陰弦”之病機，認為胸痹心痛是本虛標實之證，本虛是陽氣虛弱，導致血行不利、津液停聚，形成痰濁、瘀血、濕熱之表實，痰、瘀、濕互結，阻滯氣機，導致胸悶胸痛等癥狀，基于此，通陽豁痰宣肺化濕就成為治療胸痹心痛的重要方法。

心與肺的關系實際就是血和氣的關系。心主血脈，上朝于肺，肺主宗氣，貫通心脈，二者相互配合，保證氣血的正常運行，維持機體各臟腑組織的新陳代謝。氣為血之帥，氣行則血行；血為氣之母，血至氣亦至。氣屬陽，血屬陰，血的運行雖為心所主，但必須依賴肺氣的推動。積于肺部的宗氣，必須貫通心脈，得到血的運載，才能敷布全身。肺朝百脈，助心行血，是血液正常運行的必要條件。若無氣的推動，則血失統帥而瘀滯不行；氣無血的運載，則氣無所依附而渙散不收。肺的宣肅功能失調，可影響心主行血的功能致血液運行失常；反之，心的功能失調，導致血行異常時，也會影響肺的宣發和肅降，從而出現心肺虧虛、氣虛血瘀等證候。氣行則血行，氣滯則血瘀。氣行則血不瘀滯，痰濕則無從產生。治療時不僅要使用溫陽益氣、行氣活血之劑，還注意加用祛濕、宣肺之品以助化濕，“肺為水之上源”，宣肺有助于祛濕，如此則氣行、瘀化、濕去，胸痹心痛諸證自消。

濕為陰邪，阻遏氣機，易傷陽氣，使氣機升降失調，出現胸脘痞悶，大便溏而不爽等癥狀。《黃帝內經》曰：“肺大則多飲，善病胸痹”[27]，《金匱要略》記載“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣”“胸痹，胸中氣塞，短氣”“胸痹心中痞”等，皆表明胸痹可由濕邪所致，故祛濕是胸痹心痛治療的重中之重。

祛濕之法一般包括健脾、溫陽、發汗、利水、宣肺等。濕為陰邪，其性黏膩，易損傷陽氣，阻遏氣機。脾主運化水液，性喜燥而惡濕，故外感濕邪，常易困脾，致脾陽不振，運化無權，從而使水濕內生、停聚，表現為泄瀉、水腫、尿少等癥。《素問·六元正紀大論》曰：“濕勝則濡泄，甚則水閉 腫。”清代葉桂所著《溫熱論·外感溫熱篇》云：“濕勝則陽微”。因濕為重濁有質之邪，最易留滯于臟腑經絡，阻遏氣機，使臟腑氣機升降失常，經絡阻滯不暢。如濕阻胸膈，氣機不暢則胸膈滿悶；濕阻中焦，脾胃氣機升降失常、納運失司，則脘痞腹脹，食欲減退；濕停下焦，腎與膀胱氣機不利，則小腹脹滿、小便淋澀不暢。臨床常用的健脾祛濕方劑有苓桂術甘湯、五皮飲、實脾散等；溫陽祛濕方劑有真武湯等；發汗祛濕常用的方劑有九味羌活湯、羌活勝濕湯等，《黃帝內經》記載“開鬼門，潔凈府”，即發汗、利水治療水腫疾病，《金匱要略》“諸有水者，腰以下腫，當利小便；腰以上腫，當發汗乃愈”；宣肺利水方劑有越婢湯等。

宣肺化濕法治療胸痹由來已久，如《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》：“胸痹，胸中氣塞，短氣，茯苓杏仁甘草湯主之”[28]。上焦陽虛，水液不能充分通調，則濕氣侵入肺中成為濕痰，濕痰可阻礙呼吸，造成喘息痰鳴或短氣。茯苓杏仁甘草湯中的杏仁宣肺化痰，主咳逆上氣、胸間停水。肺氣通利則肺恢復通調水道的功能，從而水飲可消。《金匱要略論注》中記載：“胸痹而尤覺氣塞短氣……故以杏仁利肺氣”；杏仁下通肺氣，茯苓引濕下行，甘草和中，濕邪去則痹去而氣不短矣。《醫宗金鑒》中記載：“水盛氣者，則息促，主以茯苓杏仁甘草湯，以利其水，水利則氣順矣。”《臨證指南醫案》中記載：“濕阻上焦者，用開肺氣，佐淡滲，通膀胱，是即啟上閘，開支河，導水勢下行之理也”。葉天士認為胸痹多由胸脘清陽不運、寒濕郁痹所致，茯苓、杏仁、半夏、桂枝是治療胸痹常用之品；吳鞠通《溫病條辨》加減正氣散使用宣肺之品治療濕邪郁滯；清代曹炳章亦認為利肺氣可以治濕。

臨證時，根據譚波經驗，治療痰濁痹阻型胸痹患者35例，治療總有效率達100%，效果顯著。其中常用的藥物有瓜蔞、茯苓、陳皮、薤白、半夏、葶藶子、杏仁、荊芥穗、桔梗、枳殼、桂枝、白術、甘草。桔梗辛散，可宣通肺氣、祛痰利咽、升提利水，其中以升提上行之力為最，即“載藥上行”；枳殼味苦、性微寒，可理氣消脹，寬胸利膈，長于下降行散。二藥相配伍，一上一下，一升一降，相互制約，相互為用，行氣散痞之力增強。此外，杏仁入肺，行氣于右，宣肺平喘，止咳化痰，潤腸通便；桔梗、枳殼、薤白、杏仁四藥配伍，開胸順氣，行氣消脹。本方治療胸痹、胸中氣塞等癥狀效果顯著，值得臨床推廣應用。

5 結語

胸痹心痛是臨床常見病之一，其病機是陽微陰弦、本虛標實，病因有痰濁、氣滯、血瘀、寒凝等，其中痰濁是導致胸痹心痛的重要因素。現代醫家從肺、肝、脾、腎、絡脈等不同側面對胸痹心痛論治。譚波認為痰濕壅阻胸中是胸痹的常見病因，認為宣肺化濕是治療的重要手段，使用通陽豁痰宣肺化濕法治療胸痹心痛效果良好，值得臨床推廣。