基于揭蓋開(kāi)玄法辨析越婢加術(shù)湯治療腎性水腫*

河北中醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院

鄧凱寧 何宇川 王樂(lè)川 肖衛(wèi)靈 王 剛△(石家莊 050091)

提要 “腎性水腫”屬中醫(yī)的“水腫”范疇，氣液不通是“腎性水腫”發(fā)生的主要病機(jī)。基于《素問(wèn)玄機(jī)原病式》中玄府“氣升降出入之門(mén)戶(hù)”等理論，從玄府閉塞致氣液不通角度探析腎性水腫，提出揭蓋開(kāi)玄為基本治法。臨床辨證依據(jù)氣液運(yùn)行阻滯的不同環(huán)節(jié)，在越婢加術(shù)湯的基礎(chǔ)上加減施以行氣、補(bǔ)益，共奏揭蓋開(kāi)玄之功，使氣液治節(jié)運(yùn)化，孔竅自開(kāi)而內(nèi)外邪去，腫自消。本文從揭蓋開(kāi)玄法淺析越婢加術(shù)湯調(diào)氣治腫的思路及方法。

水腫指因外感邪氣或肌體內(nèi)環(huán)境失調(diào)，使肺失宣肅，脾失轉(zhuǎn)輸，腎與膀胱氣化失司，致水液潴留于內(nèi)，外達(dá)于表，以水腫為主要特征的一類(lèi)疾病。腎性水腫指由腎臟疾病引起的水鈉潴留、低蛋白血癥導(dǎo)致的多以眼瞼或下肢腫的低位水腫，以腎炎和腎病綜合征多見(jiàn)。目前西醫(yī)治療腎性水腫多是運(yùn)用利尿劑、限鈉和補(bǔ)充血漿蛋白等手段，但其不良反應(yīng)較多，會(huì)引起電解質(zhì)及神經(jīng)內(nèi)分泌的紊亂，且腫易反復(fù)，難以根治[1]。近年來(lái)，中醫(yī)玄府理論的不斷發(fā)展和應(yīng)用[2-3]，為臨床治療水腫提供了更多的思路。現(xiàn)以玄府理論為基礎(chǔ)，運(yùn)用越婢加術(shù)湯加減調(diào)行氣液，探析揭蓋開(kāi)玄法對(duì)腎性水腫的辨證施治。

1 玄府氣液學(xué)說(shuō)

“玄府”最早出自《素問(wèn)》“所謂玄府者，汗空也”，《素問(wèn)玄機(jī)原病式》提到玄府“無(wú)物不有，人之臟腑……盡皆有之”。劉完素進(jìn)一步對(duì)玄府的特性概為“開(kāi)合通利”[4]。宏觀來(lái)看，其為肌體連接外界的通路與孔竅，遍布全身，五臟六腑皆有玄府[5]，可以看作是“氣升降出入之門(mén)戶(hù)”，玄府開(kāi)闔失司，則氣液失其穩(wěn)態(tài)。

氣與液在人體的運(yùn)轉(zhuǎn)，與肺、腎聯(lián)系密切。肺為相傅之官，主治節(jié)；腎為水臟，主封藏，腎為“呼吸之本，三焦之源，而人資之以為始也”，為臟腑之本，即各臟腑參與水液代謝功能的正常發(fā)揮離不開(kāi)腎之氣化、滋潤(rùn)及溫煦推動(dòng)之功的調(diào)控。肺玄府通調(diào)一身氣機(jī)，腎玄府調(diào)節(jié)肌體水液代謝，二者協(xié)調(diào)有度，則“氣液宣通”[6]。《內(nèi)經(jīng)》述玄府，其功能主要是聚汗液、泄衛(wèi)氣，即氣液流通的物質(zhì)結(jié)構(gòu)[7]。從這一點(diǎn)來(lái)看，玄府為氣液流通提供微觀環(huán)境，玄府壅閉則氣液不通，百病由作[8]。

2 “玄府閉塞，氣液不通”是腎性水腫的重要病機(jī)

2.1 肺腎失和，氣亂玄閉致腫 人體水液代謝、氣之運(yùn)行、陰陽(yáng)互資之樞紐主要責(zé)之于肺、腎二臟。中醫(yī)五行中，肺與腎屬金水相生。從對(duì)氣的調(diào)控看，肺主氣，腎主攝納[9]。對(duì)液的調(diào)控看，肺主行水，脾胃運(yùn)轉(zhuǎn)之津液向上、向外布散賴(lài)于肺氣宣發(fā)，上至諸竅，外至腠理，以汗排出[10]；脾胃轉(zhuǎn)輸之津液向下、向內(nèi)輸送賴(lài)于肺氣肅降，與其他臟腑代謝的濁液一起下輸膀胱，通過(guò)腎的蒸騰氣化功能以尿液排出，氣升降有序，液代謝有常。

從經(jīng)絡(luò)看，肺腎二臟經(jīng)氣相通。肺腎失和則氣液代謝紊亂，氣機(jī)與氣化不暢，則液的代謝受阻，無(wú)以鼓動(dòng)肌體內(nèi)外連接之孔竅，孔竅不開(kāi)即玄閉。氣亂玄閉，亦進(jìn)一步致使體內(nèi)不通之氣與液積聚，郁久易生濕濁，溢于體表則為腫，循經(jīng)下?lián)p及腎，腎絡(luò)瘀阻致腫，久則血脈不通而腎虛；肺與大腸相表里，肺之肅降失常，糟粕傳導(dǎo)大腸失司，腸毒內(nèi)聚浸淫于腎，腎失封藏而精微外泄，即玄府開(kāi)闔失司，表現(xiàn)為血肌酐、血尿酸升高，蛋白尿等臨床癥狀。

2.2 升降失司，濕滯玄閉致腫 從人體氣機(jī)循環(huán)來(lái)看，肝升肺降，脾升胃降為一身氣機(jī)兩大循環(huán)，其中，脾胃位處中焦，為氣機(jī)循環(huán)樞紐，氣機(jī)循環(huán)往復(fù)，總司升清降濁之功。升，主升清陽(yáng)，“陽(yáng)”具有升發(fā)向上的特性，即食飲中的精微營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)充養(yǎng)于上；降，即降濁陰，“陰”具有易積聚沉降之性，指飲食物于肌體運(yùn)化后不能吸收的濁陰泄行于下。正如《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》所言清陽(yáng)“出上竅”“實(shí)四肢”，濁陰“出下竅”“歸六腑”。氣機(jī)升降逆亂，中焦運(yùn)化受阻，則精微不得化，濕濁之邪易生。濕聚則生水，溢在表即為水腫。濁陰積于內(nèi)，下絡(luò)及腎則失氣化之功。濁邪內(nèi)阻，氣液流通受阻，玄閉不通，進(jìn)一步加重水腫。即如張景岳所言：“氣門(mén)，玄府也，所以通行營(yíng)衛(wèi)之氣。”[3]

綜上，氣行則液暢，氣機(jī)氣化的紊亂，則致水液代謝異常。結(jié)合玄府為肌體內(nèi)外連接的通路，及為氣液流通提供微觀環(huán)境來(lái)看[8]，氣機(jī)阻滯，則無(wú)以升發(fā)推動(dòng)玄府開(kāi)；氣化受阻，則水液代謝失衡，郁而濕濁生，反又阻滯氣機(jī)氣化的運(yùn)行，終而阻塞玄府致玄閉。玄閉，進(jìn)而致氣液代謝失其出路，使?jié)駶釡趦?nèi)，形成惡性循環(huán)，濁邪溢在表為腫。故腎性水腫的形成主要責(zé)之于氣液代謝紊亂，玄閉而腫。

3 “揭蓋開(kāi)玄”是治療腎性水腫的重要方法

揭蓋即提壺揭蓋，最早源于朱丹溪的醫(yī)案：“一人小便不通……肺為上焦，膀胱為下焦，上焦閉則下焦塞。如滴水之器，必上竅通而后下竅之水出焉。”[11]此法是以取象比類(lèi)的方式應(yīng)用到中醫(yī)臨證治療中，把揭開(kāi)壺蓋改變壺中氣壓狀態(tài)，從而使壺中茶水順利流出的方法喻為通過(guò)宣肅肺氣，氣機(jī)通暢使水液通利，二便有常的治法。臨床多拓展以宣上焦氣，來(lái)通下焦水應(yīng)用。氣暢而玄府開(kāi)，玄府開(kāi)則水液代謝有常，此為揭蓋開(kāi)玄法。

《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》云：“上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆。”水液代謝離不開(kāi)肺脾腎三臟[12]。生理上，肺為水之上源；功能上，肺氣宣肅，助津液輸布，向上通過(guò)腠理以汗液排出，向下助脾胃運(yùn)化水谷精微、助腎氣化，將肌體濁液化尿液排出。而人體內(nèi)外連接的孔竅均屬玄府范疇，提壺揭蓋法通過(guò)調(diào)氣機(jī)開(kāi)玄，使肌體停滯之水液各有通路。《景岳全書(shū)·腫脹》言：“凡水腫等證……其本在腎，其標(biāo)在肺。”故治腫，應(yīng)辨在氣在水，氣不化，則水必不利[13]。而此處氣不化可不局限于肺氣，而是指一身氣機(jī)，五臟六腑之氣升降運(yùn)化有常，則壅滯之玄無(wú)以閉，停滯之水液得通。揭蓋開(kāi)玄揭的是一身之“氣不化”。《醫(yī)學(xué)源流論》中把揭蓋法稱(chēng)為“開(kāi)上源以利下流”。《內(nèi)經(jīng)》“病在上取之下，病在下取之上”為此法治療腎性水腫提供了思路[14]。

4 越婢加術(shù)湯“揭蓋開(kāi)玄”辨治腎性水腫

縱觀越婢加術(shù)湯配伍，主要可分為解表與護(hù)正兩方面。其解表以辛溫之藥為主，麻黃主歸肺及膀胱經(jīng)，發(fā)汗解表，解肺衛(wèi)之邪；生姜主歸肺、脾、胃經(jīng)，故可解肺表之邪，亦可解脾胃郁結(jié)之邪。護(hù)正以甘味藥為主，甘緩而補(bǔ)，甘草性平，歸四臟之經(jīng)，既可顧護(hù)心、肺之氣，又可調(diào)和脾、胃之津；白術(shù)之性，甘苦并作，甘以溫補(bǔ)，苦以燥泄，屬中焦脾胃之經(jīng)，既能健補(bǔ)中氣，又能燥泄水濕之邪；大棗甘溫并重，與白術(shù)、甘草共奏健脾益氣，助運(yùn)化水濕。辛甘共用可化陽(yáng)，以助行水液氣化消腫，但易內(nèi)生郁熱之邪，故方中又配以石膏，其辛甘大寒之性，既可清肺衛(wèi)表熱，又可清脾胃郁熱。諸藥共行解表利濕及健脾化濕之功。《諸病源候論》曰：“若風(fēng)盛者，宜作越婢加術(shù)湯四兩。”此方多用于風(fēng)水水腫治療，但為拓展其證治范圍，臨床多辨證與他方合用[15]。

4.1 重用麻黃宣利肺氣以揭蓋開(kāi)玄 風(fēng)邪外襲，由表入里上先犯肺則咳嗽喘急；正邪交爭(zhēng)于表則出現(xiàn)發(fā)熱惡寒，泛溢肌膚顏面則腫，屬“風(fēng)水”范疇，臨床多見(jiàn)于腎炎急性發(fā)作期患者。即《素問(wèn)·湯液醪醴論》中“夫病之始生也……必生入結(jié)于皮膚”。此為風(fēng)邪與濕邪交爭(zhēng)于里，共結(jié)于表。治以解表宣肺法揭蓋開(kāi)玄，予越婢加術(shù)湯組方加減，加大麻黃用量以行解表發(fā)汗揭蓋之功，使邪從表解，方中麩炒白術(shù)、生姜、大棗顧護(hù)脾胃以助運(yùn)化水濕，臨床研究表明[16]此方在治療慢性腎炎風(fēng)水證中取得不錯(cuò)的療效。若為風(fēng)熱偏勝青年患者，多伴隨顏面部痤瘡，此為風(fēng)熱合邪結(jié)于顏面部所致，可在越婢加術(shù)湯原方基礎(chǔ)上予加連翹、蘆根、白芷，與方中石膏疏風(fēng)清熱解表，重用桔梗行舟楫之功，提肺氣載諸藥上行，共行“揭蓋”之功，助肺衛(wèi)使玄開(kāi)以散邪。綜上可把此法歸為給邪以出路，這與劉完素“玄府氣液學(xué)說(shuō)”相合[5]。正如《類(lèi)經(jīng)·針刺類(lèi)》言：“汗屬水，水色玄，汗之所居，故曰玄府。從孔而出，故曰汗空。然汗由氣化，出乎玄微，是亦玄府之義。”[17]玄開(kāi)汗解，進(jìn)一步闡釋為肺氣宣利促進(jìn)腠理毛竅的開(kāi)闔有序，使水液得以出路而解。

4.2 重用白術(shù)健脾行氣以揭蓋開(kāi)玄 當(dāng)然，對(duì)于運(yùn)用越婢加術(shù)湯揭蓋開(kāi)玄的理解，不只局限于宣利肺氣一面。從中醫(yī)整體觀來(lái)看，揭蓋可看作行一身氣機(jī)，使停滯諸邪得以出路而解。對(duì)于濕邪困阻中焦所致水腫，臨床多以下肢明顯，按之可沒(méi)指，周身困乏，納呆泛惡，伴小便短少。“氣行則水行，氣停則水停”，濕性重濁黏膩，易阻滯氣機(jī)，脾胃運(yùn)化不暢，進(jìn)而加重體內(nèi)濕濁。可調(diào)整運(yùn)用越婢加術(shù)湯，加重方中茯苓、白術(shù)、生姜、豬苓的用量以健脾制水，著重健益脾胃，行運(yùn)化水濕之功，使?jié)駶嶂暗没o以少量澤瀉，在不傷脾胃之津的基礎(chǔ)上以行利水消腫之功，杜航等還總結(jié)了白術(shù)水提物具有促進(jìn)胃腸道吸收營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)之功[18]。若患者在納呆泛惡基礎(chǔ)上常伴噯氣等癥狀，則濕滯脾胃，阻礙氣機(jī)，可在原方基礎(chǔ)上輔予少量柴胡，疏肝以行氣。肝木與脾土為相乘關(guān)系，通過(guò)少量疏肝行氣藥的使用，可助脾之健運(yùn)，以氣通玄。王剛教授在臨床運(yùn)用越婢加術(shù)湯加減方治療腎性水腫時(shí)亦喜輔用此類(lèi)藥以調(diào)理肝脾之氣，合“揭蓋開(kāi)玄”之意。

4.3 加用黃芪升清降濁以揭蓋開(kāi)玄 從五臟論，水腫濕滯日久，易阻滯氣機(jī)，即如陳修園在《時(shí)方妙用》中言腫“上不能運(yùn)其水，下不能出其水”。氣機(jī)升降失常，則中焦運(yùn)化失司，脾失升清，小腸不能分清泌濁，致清陽(yáng)不升而濁陰不降，日久則腸腑玄閉，進(jìn)而發(fā)為便秘[19]。臨床癥見(jiàn)大便不通，面色晦黯。大便閉，則邪毒無(wú)從解而泛溢肌膚致面色晦黯，甚則黧黑。治以化濕基礎(chǔ)上補(bǔ)益中氣、升清降濁，方予越婢加術(shù)湯為主，輔以二陳湯加減，方中重用白術(shù)、陳皮，加大量的黃芪，三藥合而為君，行升清陽(yáng)之效。即如朱丹溪在《丹溪心法》中言治腫要加以升提之藥[20]。現(xiàn)代藥理研究[21]表明黃芪可通過(guò)調(diào)控水通道蛋白的表達(dá)而減輕水腫，同時(shí)可調(diào)節(jié)腸道功能紊亂。諸藥合用，中氣得健則清陽(yáng)、濁陰升降相因，其升降即合“揭蓋”中氣通、液暢之意，即如《丹溪心法·破滯氣》言：“人以氣為主，一息不運(yùn)則機(jī)緘窮，一毫不續(xù)則穹壤判。”[22]此法體現(xiàn)了人身之氣為一整體的觀念，故揭蓋開(kāi)玄法的內(nèi)涵，可由此而闡發(fā)擴(kuò)展，運(yùn)用越婢加術(shù)湯行揭蓋開(kāi)玄之功治療腎性水腫也不止隅于宣肺利小便[23]。有醫(yī)家[24]提出上氣不足，則竅無(wú)力開(kāi)而塞。而竅塞則玄府閉，故升清降濁以揭蓋，使上下氣機(jī)調(diào)暢而玄府開(kāi)，水液得通。

4.4 加用附子補(bǔ)益肺腎以揭蓋開(kāi)玄 若水腫日久，水谷精微的運(yùn)化、布散無(wú)力，臟腑失于濡養(yǎng)而漸虛，臨床多見(jiàn)氣少懶言，疲倦勞累，畏風(fēng)怕冷易感冒等癥。肺氣虛，則無(wú)以宣發(fā)肅降推動(dòng)津液布散，腎之氣化及代謝水液之功受之影響，進(jìn)一步加重體內(nèi)的水濕，玄府塞，而病體越來(lái)越虛，形成惡性循環(huán)。即《素問(wèn)·水熱論》曰：“其本在腎，其末在肺。”巴元明教授[25]認(rèn)為腎病患者水腫日久則正不足，治應(yīng)隨證應(yīng)用扶正之藥以祛水。用藥當(dāng)以補(bǔ)益肺腎為主。方以越婢加術(shù)湯基礎(chǔ)上合用真武湯加減，重用黃芪、附子等藥，補(bǔ)益肺腎以通調(diào)水道。肺益，則衛(wèi)表功能得以恢復(fù)，以驅(qū)外邪；腎益，則氣化有常，水液代謝得復(fù)，扶正以揭蓋，則玄開(kāi)腫漸消。

5 典型醫(yī)案

譚某，男，42歲。2021年11月20日初診。患者慢性腎炎病史5年，間斷雙下肢水腫。5 d前于外感后出現(xiàn)顏面水腫，以眼瞼為重，伴咳嗽咽干，在當(dāng)?shù)卦\所就診，考慮為上呼吸道感染，給予銀翹解毒片及頭孢克肟膠囊口服，服藥后咳嗽癥狀好轉(zhuǎn)，眼瞼仍水腫。刻診查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)9.90 ×109/L，中性粒細(xì)胞百分比72.5%；血生化：白蛋白37.8 g/L，肌酐97.30 μmol/L，尿酸416.30 μmol/L，估算的腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)89.03 mL/(min·1.73 m2)；尿常規(guī)：尿比重1.023，尿蛋白3+，尿潛血2+，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)41個(gè)/μL；紅細(xì)胞變形率46.7%，24 h尿蛋白定量3.01 g/24 h(尿量1 500 mL)；血壓135/90 mmHg，雙腎彩超未見(jiàn)異常。刻癥：顏面及雙下肢水腫，眼干，惡風(fēng)，干咳無(wú)痰，納寐一般，小便有泡沫，大便較干，2～3 d 1行，舌黯有齒痕、舌下絡(luò)脈黯紅，苔白質(zhì)膩、舌根微黃，脈浮弦。西醫(yī)診斷：慢性腎炎；中醫(yī)辨為水腫，風(fēng)水證。治以疏風(fēng)清熱、宣肺行水，擬越婢加術(shù)湯加減。處方：茯苓30 g，白術(shù)15 g，防風(fēng)9 g，麻黃5 g，杏仁9 g，桃仁15 g，三七粉9 g，紫蘇梗20 g，澤瀉10 g，桔梗9 g，五味子、海螵蛸各10 g，土茯苓20 g，金雀根30 g，熟地黃、生地黃各15 g。7劑，水煎，日1劑分2次服。2021年11月28日二診：患者咳嗽減輕，眼瞼水腫較前明顯減退，尿量較前增多，大便仍質(zhì)干，1～2 d 1行，舌質(zhì)淡、苔色白、稍膩、舌根稍黃，脈弦。查尿蛋白2+，尿潛血+，患者未留取24 h尿蛋白定量標(biāo)本，予原方去杏仁、麻黃、桔梗、防己，白術(shù)加量為20 g，防風(fēng)減量至6 g，加黃芪30 g，當(dāng)歸20 g，丹參15 g，麥冬10 g，水煎繼服14劑。2021年12月13日三診：患者顏面腫消，雙下肢水腫基本消退，舌淡紅，口不渴，納欠佳，寐可，大便調(diào)，舌淡、苔薄白，脈略弦。查：尿常規(guī)：尿蛋白+，潛血±，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)18個(gè)/μL；紅細(xì)胞變形率17%；24 h尿蛋白定量1.50 g/24 h；肝腎功：白蛋白41.2 g/L，肌酐78.20 μmol/L，尿酸358.00 μmol/L，eGFR 108.00 mL/(min·1.73 m2)。血壓128/74 mmHg。予前方加炒麥芽15 g，砂仁6 g繼服7劑，日1劑分2次服，維持治療1月余，患者雙下肢水腫漸消，上述不適癥狀消失，一般情況可，血肌酐、尿蛋白定量、尿潛血等指標(biāo)均保持穩(wěn)定。

按：患者以水腫為主，外感風(fēng)邪誘發(fā)后加重，發(fā)病迅急，屬風(fēng)水范疇，肺氣郁閉，肺失肅降，津液不得上榮致咽干、眼干；水道不通，腎失氣化，濕聚泛腫，即《素問(wèn)·水熱穴論》“胕腫者，聚水而生病也”。故首診以疏風(fēng)解表固衛(wèi)為主，治以越婢加術(shù)湯加減，予麻黃以發(fā)汗解表，紫蘇梗解表理氣和中，與麻黃同用以宣發(fā)；桔梗宣肺利咽，《珍珠囊藥性賦》中提到桔梗為舟楫之藥，為肺經(jīng)之引經(jīng)藥，現(xiàn)代研究表明其含有桔梗皂苷等多種皂苷類(lèi)成分，有抗炎鎮(zhèn)咳等功效。杏仁歸肺經(jīng)，降氣止咳，同時(shí)潤(rùn)腸通便，四藥同用奏疏利開(kāi)通之性，防風(fēng)及茯苓、白術(shù)共用，祛邪顧衛(wèi)，桃仁、三七以活血止血，予澤瀉以利小便“潔凈府”，土茯苓、海螵蛸、五味子共用解濕濁毒邪的同時(shí)斂護(hù)陰液及精微。二診患者表證漸消，故去解表藥，患者大便仍較干，尿液較前明顯增多，考慮患者素有腎疾，日久絡(luò)瘀，氣陰不足，故予白術(shù)加量、黃芪以益氣扶正，丹參、當(dāng)歸、麥冬以活血養(yǎng)陰。三診患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，各項(xiàng)指標(biāo)均趨于穩(wěn)定，原方加麥芽、砂仁繼服顧護(hù)脾胃以養(yǎng)正氣，如周恩超教授[26]治療腎病納運(yùn)不佳患者常治以焦神曲、焦麥芽，脾運(yùn)得健，精微營(yíng)養(yǎng)得化，則肌體正氣得養(yǎng)。綜上，諸藥合用，揭蓋開(kāi)玄，正復(fù)邪去。

6 結(jié)語(yǔ)

一言以概之，腎性水腫是腎臟病臨床伴隨的主要癥狀之一，并在腎病發(fā)生發(fā)展過(guò)程中反復(fù)發(fā)作，西醫(yī)治療治標(biāo)而忽略本。從氣液運(yùn)行角度入手，結(jié)合中醫(yī)理論體系中的整體觀念，拓展了辨腫的思路，氣化則水行，氣滯玄閉則水停，泛溢于肌膚則腫，治療以調(diào)氣行水為主。氣不調(diào)主要可分為氣滯不化和氣虛無(wú)力。基于氣液不通的病機(jī)，理解揭蓋開(kāi)玄法，以越婢加術(shù)湯為主方，臨證辨治以開(kāi)玄，施以行氣及補(bǔ)益共奏揭蓋之功，使氣血津液治節(jié)運(yùn)化，清陽(yáng)濁陰升降有常，玄府開(kāi)闔有序而腫自消，以期為臨床治療腎性水腫提供新的思路及方法。