趙子義基于“三焦辨證”論治脊髓損傷經驗*

北京中醫藥大學東直門醫院

王小鋼 賀 豐 李日達△ 陳伯亞 趙子義△△(北京 100010)

提要 脊髓損傷是一種因多種創傷因素所致中樞神經系統損傷的疾病。趙子義結合多年臨床經驗，認為脊髓損傷為瘀血阻滯督脈，影響臟腑機能、營衛氣血的正常運行。而三焦別使元氣，俱揔五臟六腑營衛氣血，臨床治療中要詳察脊髓損傷病變全程，細審三焦合病并病。辨證方面要從臟腑定位定性的角度分辨疾病之輕重緩急，論治宜根據三焦病變位置決定選方用藥層次，取得了良好療效。這種獨特的辨證思路拓展了臨床治療脊髓損傷的方法。

脊髓損傷是脊柱骨折脫位最嚴重的并發癥，常由多種暴力原因導致脊髓或馬尾神經發生不同程度損害，造成其受損平面以下的運動、感覺、反射及括約肌功能障礙，是導致患者截癱的重要原因。趙子義主任醫師是北京市名中醫、中國康復醫學會骨與關節及風濕病專業委員會青年委員，從事中西醫結合臨床工作數十年，臨床經驗豐富，喜用“三焦辨證”論治脊髓損傷，獲得了良好的臨床療效。筆者有幸師承趙子義主任醫師，學有所獲，現將趙師學術經驗加以整理、總結如下。

1 對脊髓損傷病因病機的認識

脊髓損傷屬中醫“痿證”“體墮”等疾病范疇[1]。《中醫傳統康復治療學》認為“脊髓損傷的病機屬本虛標實，本虛為肝腎虧虛，標實是痰瘀阻絡，其病位在督脈，督脈阻滯，累及腎、肺、肝、脾，病理性質主要是脈絡瘀阻、陽氣不足”[2]。臨床證型多見肝腎虧虛型與痰瘀阻絡型，病機屬督脈受損，腎陽不足[3]。

脊髓損傷的病因不外乎內外2種。因于外者，或為外力撞擊，或為高處跌仆，或為銳器所傷，導致經絡血脈離斷[4]。內傷起病者，多繼發于脊髓損傷，由外力而致脊髓血脈破損，破損則血溢脈外、血不循經，離經之血化為瘀，最終導致督脈壅塞，血脈不通，日久則肢體廢用，皮肉萎縮。趙師認為此病病因病機復雜，主要涉及腎脾心肺肝、胃膀胱大腸小腸等臟腑，督脈、足太陽膀胱經等經絡；病理因素方面，以瘀血、寒痰濕等為主。趙師強調此病病機錯雜，癥狀多樣，遷延變化，纏綿難愈，而基于三焦辨證的論治體系或可契合脊髓損傷并發癥的病因病機，客觀闡釋此病的自然進程。

2 脊髓損傷與三焦功能失調

趙師將脊髓損傷的病理變化看做是以督脈瘀血阻滯和臟腑氣血生化、運行功能受損為主要病機的演變過程。因三焦為元氣之別使，廣納諸臟腑機能，俱揔五臟六腑營衛氣血，故可以以三焦辨證的視角統籌兼顧脊髓損傷全程的施治。由于疾病進展過程的不同和中西醫底層思維邏輯架構的差異，因此并不可機械地將三焦辨證中的傳變規律與脊髓損傷的動態變化過程直接聯系起來，趙師認為治療的關鍵是以中醫理論為指導，結合現代醫學對脊髓損傷機制、治療等方面的成果，對復雜疾病構建一個行之有效的理論模型，三焦辨證分而論之。

2.1 脊髓損傷與上焦 脊髓損傷患者常臥病在床，長期臥床可致氣機不暢，肺氣失于宣降，氣逆于上可現咳喘痰嗽，發生墜積性肺炎。因營衛之氣假心肺而輸于體表，患者氣失化生則推動無力，肺氣虛損不能宣發營衛之氣于體表以御邪，故體虛易感，常并發肺部感染。急性脊髓損傷患者早期常并發低鈉血癥，多伴有頭暈嗜睡、認知功能減退等精神異常表現[5]，亦因氣血不上榮于頭面所致。另外部分脊髓損傷患者還兼見壓瘡，因肺主皮毛，心主血脈，心肺功能失常則營衛氣血精微不能輸布于肌表，加之患者長期臥床，活動受限，故常在骨隆突處容易形成壓瘡[6]。趙師認為上焦者心肺也，與大小腸相表里，脊髓損傷與心肺的關系主要涉及營衛之氣和心神肺氣異常所致的各種病證，癥狀雖然紛繁復雜，但總的病機可視為因清陽之氣不升于心肺，而致營衛乏源、失榮于肌表，痰濁內生、侮心欺肺。病屬正虛邪戀，本虛標實，治宜通調心肺、補虛瀉實，方用補中益氣湯合三子養親湯加減。趙師強調臨床上要妙用補中益氣湯，東垣制此方原為消陰火扶元氣，不能簡單的將其列為補益脾胃之輩，其組方思想是通過從三焦升提命門之火達營衛，故此方內外兼顧，表里俱調，和暢三焦，正好切中脊髓損傷的病因病機。用藥心法在于對正邪趨勢的把握和氣血表里的區分。關于補中益氣湯，趙師曾講只一味黃芪就蘊含補中益氣湯制方妙意，因其性升揚可托邪外出，補氣而促血新生。筆者日常跟診發現趙師對黃芪的用量獨具一格，對于痰阻氣機、咳逆喘嗽等邪盛病患，常以6～15 g不等，因少用可扶正祛邪，多則斂邪閉肺；而日久病深，虛象顯露者，則可重用至260 g，趙師云重用黃芪可補肺氣、益皮毛，攝元氣，間接亦可促進氣、血、津液、精、神等人體基本物質的再生。補中益氣湯貴在“補其中”，故重用黃芪為君藥，人參、白術、炙甘草輔以健脾益氣，為臣藥。另外就是關于氣分、血分用藥的使用，脊髓損傷后督脈壅塞，血脈不通，損于心肺則脈道壅塞，氣亂胸膺，清濁相干以致津液凝滯，故趙師看重當歸、陳皮配伍三子養親湯的使用。甘溫之當歸伍以苦溫之陳皮，一則理氣消滯，以助脾胃之生化，二則散心胸間滯氣，助諸甘辛為用，但二藥勢單力薄，故加用三子：白芥子辛溫利氣，除寒痰冷涎，破胸膈支滿逆氣；紫蘇子開郁下氣，定喘消痰；萊菔子消食健胃、降氣化痰，諸藥合用可使痰消氣順，上焦得宜。當脊髓損傷后出現壓瘡或各種皮膚類疾患，趙師此時注重風藥的使用，以補中益氣湯中升麻、柴胡為代表，另加荊芥、防風、柴胡等藥，取其“風升生”之意，借其味薄氣輕、發散上升之力，升舉清陽、宣發肺氣、濡潤肌膚。

2.2 脊髓損傷與中焦 頸脊髓損傷后，因自主神經失衡會使肌體腸道功能紊亂，造成消化功能障礙，部分患者可表現為疲倦乏力、惡心納差、嘔逆等[7]。此為中焦脾胃受損，膽氣橫逆，克伐中土所致。脊髓損傷后肌肉會發生萎縮并出現肌力減退，肌纖維會發生體積或數量的減少，可能是去神經支配萎縮或失用性萎縮[8]。中醫認為脊髓損傷后氣血瘀滯，久則由實轉虛，損害后天之本，脾氣虧虛運化失常，精微不能達及四末，失于榮養而至肌萎縮。人體排濁多以汗液及二便為主，而脊髓損傷患者損傷平面以下的肌力減退、活動量減少使得腸道蠕動減慢而引起便秘[9]。趙師認為脾胃同居中土，陰陽燥濕相濟，水谷納運相得，氣機升降有序，津液生化得源，則大腸方司其傳導變化之職，反之而至便秘。雖然便秘的診治涉及諸多臟腑，與脾之運化、胃之腐熟、腎陰陽的溫煦濡涵、肺之宣肅、肝之疏泄、魄門之正常開合啟閉均密切相關，但斡旋脾胃這一陰陽升降之樞紐，則中氣輪轉，清濁復位，便秘自安[10]。趙師臨床上特別注重陽明中土的培護，蓋存一分胃氣，即有一分生機。治療脊髓損傷不論前中后期，時刻關注脾胃運化能力及二便情況，常用八珍湯加減。該方出自元代《瑞竹堂經驗方》，因其皆乃補氣補血藥中珍貴之品，故名八珍。此方可益氣補血，主治氣血兩虛所致各類疾患。趙師認為此病深入脊骨，難以短時取效，且尋常藥物藥效淺平。惟八珍湯以人參、熟地黃共為君藥，一益氣一補血。氣充則精血生化有源，氣足則精血能封藏密固；血足則氣有所根。趙師習慣用林下參或野山參，認為好藥起沉疴，野山參或者林下參屬藥中極品，具有養心安神、補虛固脫、大補元精、開心益智、益壽延年之功效，而尋常人參不堪大用。用藥方法是嚼服1～3 g，1日 1次。另外用熟地黃“補血氣、滋腎水、益真陰”。余藥為佐使，一同發揮扶正抑邪、健脾生血、扶養中州之效。

2.3 脊髓損傷與下焦 下焦指肝腎、膀胱而言。神經源性膀胱是脊髓損傷的嚴重并發癥之一，多見于圓錐損傷或馬尾神經受損。此類患者由于逼尿肌、尿道括約肌功能障礙，多出現尿潴留、尿失禁、尿路感染等情況，嚴重者會導致腎功能衰竭甚至死亡[11]。《素問·靈蘭秘典論》載：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣……三焦者，決瀆之官，水道出焉。”趙師認為膀胱、三焦氣化功能正常發揮則水道通調，且腎與膀胱相表里，腎氣固攝作用對膀胱亦有約束作用，腎氣不調則膀胱固攝功能減退，也可導致小便失調的發生。脊髓損傷患者常伴有性功能障礙[12]，因督脈貫脊屬腎，腎中陽氣為先天之元陽，督脈為“陽脈之總綱”，而腎中元陽要布散于肌體各處，須借助督脈的蓄積滲灌作用，以達到敷布命門之火，溫煦肢體宗筋的目的[13]。脊髓損傷后，督脈血瘀脈斷，督脈損傷而致腎陽不足，精寒液冷，腎主生殖之用減退，故可致性功能障礙。

另外根據臨床觀察，脊髓損傷后或多或少伴隨下焦癥狀，隨著病情的進展，下焦癥狀逐漸明顯，更加凸顯出其“虛”的本質，蓋“久病傷腎”“始上焦，終下焦”。如脊髓損傷后骨質疏松癥，因腎為水火之臟，主骨生髓，為元陰元陽之根，若督傷則陽弱，腎陽不足，陰陽互根，陽損及陰，則腎陰亦不足，精髓不充，封藏失職，久則骨質疏松[14]。趙師強調下焦病癥應活用地黃類方劑，如六味地黃丸、杞菊地黃丸、金匱腎氣丸、濟生腎氣丸，甚至包括后世張景岳創制的左、右歸丸，左、右歸飲。臨床上通過合理配伍，可以治療以肝腎虛損為主證的多種疾患。例如脊髓損傷后神經源性膀胱，肝腎虧損于內，三焦膀胱氣化失常于外，故可在金匱腎氣丸的基礎上增加牛膝、車前子二藥，車前子通利小便，牛膝引藥下行，另據《本經》記載，可逐血氣傷，十藥合用，共奏溫腎化氣、利水消腫之功。

2.4 脊髓損傷與三焦合病并病 趙師認為要詳細辨析疾病發展階段之差異，熟悉脊髓損傷不同時期所見不同的臨床表現。如脊髓損傷后會出現肺部感染、低鈉血癥、泌尿系統感染等并發癥，此時可將其歸結為上焦、下焦合病或并病[15]。此為心肺腎膀胱合病，水濕、痰熱、瘀血等各種病理產物阻滯三焦氣化，而使肌體元氣不運、水火失調、氣機不暢，影響上下二焦生理功用的正常發揮。調治上下二焦為治療此類病證之關鍵，具體可審證求因，予益氣活血、清利濕熱、調暢氣機、活血化瘀、疏通督脈等治法，通補兼施，以通代補。概而論之，脊髓損傷主要是以脊髓原發性和繼發性損害，影響全身多個器官、系統為主，病機推演雖錯綜復雜，癥狀變化萬千，但是總以三焦臟腑功能受損為根本。臨床治療上要遵循仲景“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的思想，細審三焦合病并病之差異，上中下三焦病癥之主次，辨明標本，隨證治之。

另外趙師強調三焦別使原氣，總領五臟六腑。故從三焦論治，一方面有利于從臟腑定位定性的角度分辨疾病之輕重緩急，兼顧臟腑之特性。如脾肺氣虛而致痰飲上泛形成墜積性肺炎者，可予苓甘五味姜辛湯溫肺化飲；脾腎虛者，可用參芪地黃湯健脾補腎；腎虛夾血瘀、水濕者，可參補腎活血利濕之法；氣虛血瘀者，可用補陽還五湯類方劑[16]。其次，三焦辨證不僅反映了脊髓損傷疾病發展過程中病變的淺深輕重和整體態勢，更為臨床立法處方提供了依據。正如吳鞠通所言“治上焦如羽，非輕不舉；治中焦如衡，非平不安；治下焦如權，非重不沉”，即是吳氏三焦論治的總原則。趙師認為治療脊髓損傷，也要根據三焦病變位置決定用藥層次。如上文選用濟生腎氣丸治療脊髓損傷后神經源性膀胱，因腎與膀胱相表里，膀胱病變屬下焦，用藥宜重沉，故取金匱腎氣丸三補三瀉以去邪水而不傷腎，肉桂、附子溫陽利氣行水，車前子牛膝利尿消腫。方證相得故可取效。

3 典型病案

劉某，男，67歲，于2022年2月15日主因四肢麻木乏力半年余，就診于我院骨科門診。患者2021年5月因車禍導致頭頸部受傷，具體受傷姿勢不詳，四肢癱軟，二便失禁，急診于全身麻醉下行頸椎后路椎板切除，側塊螺釘固定術。術后予以激素降階梯療法、神經營養等藥物治療。出院后雙上肢無法抬舉，雙下肢運動障礙，診斷：西醫：頸脊髓損傷(ASIA C級)，頸椎術后；中醫：體墮。于北京某康復機構行康復治療2月余，雙下肢運動功能有所改善。后遺留雙下肢運動不便、麻木乏力，虎口萎縮，抓握無力等現象。刻下癥：四肢活動不便，感覺減弱，雙手握持無力，雙下肢麻木，小腿后側脹疼；納谷不馨，不易入睡，小便不暢，淋瀝澀痛，便秘；舌質淡、苔白膩，脈像左寸沉、左關滑，沉取細澀，右寸弦滑大、右關滑，沉取濡弱，雙尺沉細弱、右尺浮取滑大。查體：雙側三角肌、肱二頭肌、肱三頭肌肌力3級，雙側髂腰肌、股四頭肌、股二頭肌、脛骨前肌、小腿三頭肌、趾屈伸肌肌力3級，雙下肢肌張力2級，雙側babinski征(+)。處方：茯苓15 g，茯神30 g，炙甘草10 g，白芍15 g，赤芍30 g，牡丹皮10 g，制何首烏40 g，橘紅15 g，杏仁、法半夏各10 g，黃芪100 g，五指毛桃50 g，丹參15 g，金錢白花蛇5 g，全蝎、蜈蚣各6 g。14劑，1劑/d ，水煎服，早晚溫服。2022年3月4日二診：雙下肢微有力，虎口、食指遠端指節處有針刺串行感。余癥狀不變。舌同前，右關中取滑數，沉取有力。效不更方，前方加琥珀3 g沖服。另予14劑，煎服方法同前。2022年3月20三診：自訴可拄拐步行原來的3倍距離，小腿憋脹感消失。可簡單夾持遞送物品。食欲不佳，小便較前爽利，大便臭、黑。處方：茯苓15 g，白術30 g，炙甘草10 g，白芍15 g，當歸、牡丹皮各10 g，制何首烏30 g，橘紅15 g，杏仁、姜半夏各10 g，生姜20 g，黃芪120 g，五指毛桃50 g，丹參、路路通各15 g，生麥芽30 g。14劑，煎服方法同前。另，每次煎好的湯藥送服健步虎潛丸9 g。后門診隨訪訴可脫拐行走約20 m，胯部感覺困重，左手關節能正常活動，但握持仍無力，右手可用勺簡單吃飯。囑患者積極進行上下肢的功能鍛煉，平日可服健步虎潛丸。

按：脾主四肢，加之外傷致督脈受損，氣滯血瘀，經脈瘀阻，形成手足不通不榮之證。主癥本虛標實，兼癥錯綜復雜，胃不受納則食谷不香，痰擾心神致陰陽不交、入睡困難，膀胱氣機不利則小便不暢，大腸傳導失司則便秘。倘若單從主癥入手可使虛實易位，患者兼癥加重，若主次并調則有本末倒置之疑。此時，可用三焦辨證宏觀審慎把握此病整體態勢、各主癥兼癥遠近急緩、用藥層次法度。結合中氣左升右降，一氣周流的特點，可用下氣湯握中央而馭四旁，復升降而交水火。如此主次兼顧，升降得宜，諸臟兼調。另患者脾氣虛弱，故用大劑量黃芪和五指毛桃益氣健脾，蟲類藥搜風通絡，后用琥珀開太陽之府以驅邪，健步虎潛丸舒筋止痛、活血補氣。圓機活法則用藥契宜，三焦調暢，督瘀乃散。

4 小結

趙師認為脊髓損傷可同時累及多個臟腑，主要表現可涉及上中下三焦，單純從常規的辨證思路治療有一定的局限性。通過三焦辨證脊髓損傷可以多維地辨識和治療疾病，且其治療上中下三焦的經驗用方用藥可使癥狀較快緩解，復發率低。這種獨特的辨證思路拓展了脊髓損傷臨床治療的方法。