急性ST 段抬高型心肌梗死病人就醫延遲影響因素及防控對策研究進展

崔莉萍，李倫蘭

安徽醫科大學第一附屬醫院，安徽 230022

急性ST 段抬高型心肌梗死（acute ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）是心血管內科常見的臨床急癥之一，具有發病急、病情進展快、并發癥多、病死率高等特點。目前醫學界公認的急性心肌梗死（AMI）最佳治療方法是早期再灌注治療，通過完全血運重建，使急性梗死期心肌的電生理和血流動力學維持在穩定狀態，從而挽救瀕死心肌。然而再灌注治療具有時間窗要求，時間就是心肌，時間就是生命，這種理念已成為共識。《中國胸痛中心認證標準》2015年11 月修訂版發布的經皮冠狀動脈介入治療（PCI）指南中指出，胸痛中心進門-球囊擴張(door- to-balloon,D-to-B)時間應≤90 min,D-to-B 時間達標病人應≥75%[1]。曹明勇等[2]研究發現，D-to-B 時間達標率只有47.70%。陳盼盼等[3]研究結果顯示，僅有5.6% 的STEMI 病人D-to-B 時間在90 min 內。已有研究表明，AMI 發病2 h 內恢復血供，大量損傷或瀕死心肌細胞能夠得到恢復，6 h 后恢復心肌血供，只能讓少量心外膜下心肌復活[4]。左雪冰等[5]研究結果中，入院時間＞12 h 的病人占39.10%，不能及時采取再灌注治療。吳多益等[6]對發病12 h 后送達指定醫院的病人進行造影，結果顯示，冠狀動脈微血管阻塞（MVO）發生率高達50%，意味著病人失去最佳治療時機。STEMI 病人就醫時間越早，再灌注治療越早，預后越好[7]。STEMI病人未能及時接受治療的主要原因是救治時間延遲。現就STEMI 病人就醫延遲相關影響因素進行全面分析和總結，以期縮短病人延遲就醫時間，及時采取積極、有效的急救措施，提高STEMI 病人救治成功率。

1 就醫延遲相關概念

延遲就醫是指從病人出現癥狀到接受有效治療這一段時間超過一般規定的時間。美國心臟病協會指南指出，自病人出現癥狀到院內獲得救治的時間超過60 min稱為就醫延遲。中國胸痛中心認證標準認為D-to-B 時間≥90 min 為STEMI 就醫延遲。院前延遲(pre-hospital delay，PHD)指病人出現癥狀至到達指定醫院急診或門診的時間延遲，實際上是病人延遲和轉運延遲的總和。王娜娜等[8]研究表明，STEMI 病人發病后黃金時間為2 h，黃金時間內住院病人僅占8.6%。陳劍峰等[9-10]研究認為，STEMI 有效救治時間窗為6 h，而院前延遲則為病人從出現癥狀至到達醫院救治時間超過6 h。

2 STEMI 就醫延遲的影響因素

STEMI 病人延遲就診的因素很多，病人發病年齡、性別、文化程度、距離醫院遠近、選擇的交通工具、發病癥狀是否典型、疾病認知、是否伴有心血管慢性疾病等均是影響病人就醫行為并造成救治延遲的主要因素。

2.1 年齡、性別 李亮等[4,9-14]研究表明，高齡、女性等是造成STEMI 病人決策延遲的獨立變量。老年人機體功能下降，張青云等[10,15]研究發現，部分老年病人因行動不便、獨居，在癥狀出現后身邊沒有人送老年人及時就醫；即使身邊有陪護人員，但陪護者不能正確判斷病人病情變化，均有可能影響及時就醫。女性STEMI病人就醫延遲更嚴重的原因是女性在家庭中承擔照護者角色，擔心自己住院后家里日常生活無人打理；女性耐受性較強，早期癥狀不典型時不愿住院。

2.2 發病癥狀是否典型 STEMI 典型癥狀為病人心前區有壓榨性疼痛伴窒息感和呼吸困難，或左手臂、肩膀或后背有放射性疼痛[2]。陳劍峰等[9]研究認為，高齡急性冠脈綜合征病人癥狀不典型者較多，大多數病人合并一種或幾種慢性疾病，極易誤導病人混淆或忽視STEMI 癥狀，增加了病人判斷STEMI 的難度，不能在第一時間正確識別自己所患疾病，造成病人延遲就醫現象普遍。Fu 等[16-17]研究表明，女性病人發病時出現不典型臨床癥狀較多，增加了STEMI 判斷難度。不典型臨床癥狀主要包括頭痛、胸悶、氣促、咳嗽、呼吸困難等心力衰竭癥狀。陳萌等[18]研究結果表明，STEMI病人病情嚴重時，胸骨中、下段呈壓榨性或窒息樣疼痛，病情迅速發展和加重，病人可以出現休克或瀕死感。有典型癥狀的STEMI 病人院前延遲時間明顯縮短，而出現牙痛、胃痛、惡心、腹痛等上消化道癥狀的病人，容易按照胃痛處理；部分病人發病前會表現出精神差、乏力、皮膚蒼白、全身發冷、出虛汗等虛脫表現。忽新剛等[19]研究結果顯示，僅有18.8%的病人胸痛發作1 h 內就醫，64.9%的病人發病后2 h 甚至更晚就醫。

2.3 是否有心血管危險因素 Kyzer 等[20-21]研究顯示，有冠心病、心絞痛病史的病人就醫延遲現象較嚴重，原因可能是病人既往有治療經驗，再次發病時反復嘗試自行服藥，最終導致就醫延遲；有糖尿病史是住院延遲的危險因素，糖尿病病人因長期高糖刺激，血管容易發生硬化、狹窄，末梢神經敏感性差，對疼痛敏感性降低；病人長期吸煙，加速動脈粥樣硬化，冠狀動脈長期供血不足，對缺氧敏感性下降，對疼痛敏感性也不高。

2.4 疾病認知 疾病認知的形成主要基于病人的過往經歷或對疾病相關知識的了解。宋晶晶等[22-24]研究發現，文化程度較低、疾病認知水平較差且癥狀不嚴重是導致STEMI 病人就醫延遲的重要影響因素。肖麗等[15]研究發現，部分病人對STEMI 癥狀認知能力較差，52.85%病人不知道PCI 時間窗，對癥狀的起因不了解，無法識別癥狀的嚴重性，會導致其尋求醫療幫助的時間延長。劉東霞等[13]研究表明，真正掌握心肌梗死發作知識的病人很少，占20%左右，病人一般發病時通過采取休息或自行服藥等消極處理方式，僅25%的病人撥打“120”急救電話。因此，對公眾進行STEMI癥狀識別與正確應對方式的教育是健康教育的重要內容。

2.5 心理因素 劉東霞等[13,18]研究發現，部分病人發病后不愿打擾家人或朋友，又擔心住院無人照護、擔心醫療費用高，收入低或經濟不獨立的病人擔心給子女增加負擔，部分病人擔心子女嫌棄，故出現不典型癥狀（如胃部不適、疼痛、惡心等）時，常通過休息、服藥、局部熱敷等方式自行處理，造成延遲就醫。

2.6 就醫轉運方式 林全洪等[25]研究顯示，我國僅有9.06%的STEMI 病人會呼叫“120”急救車來院就診或通過急救醫療服務系統（EMS）從無法行PCI 的醫院轉送到有能力行PCI 的醫院，而56.25%的病人選擇自己開車、坐出租車、公交車或自行車等交通方式來院就診，選擇自行來院的病人由于交通很難一直保持高速暢通狀態，D-to-B 時間往往長于“120”急救車。Erol等[26]研究表明，自行入院或從無法行PCI 的醫院轉送到有能力行PCI 的醫院是影響病人院前轉運延遲的重要因素。

3 STEMI 延遲就醫的不良后果

劉偉靜等[27]研究認為，STEMI 發病急、病情進展快，如未得到及時有效救治，病人易發生心源性休克、急性心力衰竭、惡性心律失常等，甚至威脅病人生命。顏紅兵[28]解讀的2017 版STEMI 管理指南指出，心肌持續缺血＞30 min 即發生不可逆心肌壞死。吳多益等[6]研究結果顯示，STEMI 病人就醫時間＞12 h，冠狀動脈微血管阻塞發生率高達50%，其與心源性死亡率和心力衰竭發生率呈正相關。徐曉云等[12]研究顯示，住院延遲組病人約占AMI病人的1/3，因錯過了最佳再灌注時機，延遲組病人院內死亡率、左室射血分數＜50%、心功能Ⅲ級或Ⅳ級、乳頭肌功能失調或斷裂等發生率均明顯高于非延遲組。已有研究顯示，STEMI 病人主要死亡時間為病人發病1～2 h，尤其發病后1 h 死亡率占AMI 總死亡人數的50%[29]。及早住院、及時進行心肌再灌注治療，可以大大減少STEMI 死亡率。

4 STEMI 防控對策

4.1 加強健康宣教，積極控制冠心病危險因素和誘發因素，減少STEMI 發生 顏紅兵[28]研究顯示，心肌持續缺血＞30 min 即發生不可逆壞死。劉東霞等[13]研究顯示，目前接受AMI 相關知識教育的病人占20%左右。黃秀玲[30]研究表明，74.4%的病人對AMI 的臨床表現、危險因素等相關知識不了解，建議今后加強對冠心病、AMI 病人進行發作時癥狀、心理狀態、應對措施等方面知識的健康教育，以提高病人發病時應對能力，縮短來院救治時間。健康教育的目的是提高冠心病病人對自身疾病的認知能力，讓其了解AMI 的原發因素、促發因素和誘發因素，及早采取干預措施，及時就醫，縮短院前救治時間，提高病人救治率[13]。加強公眾關于AMI 癥狀的識別與正確應對方式教育，提高全民健康是醫務工作者面對的重要課題。陳國欽等[31]研究后認為，各級醫院、衛生保健機構、新聞媒體等部門，需積極開展冠心病、AMI 疾病相關知識科普宣傳，以微信公眾號、疾病知識二維碼、云推送、健康大講堂、醫院門診大廳設立電子屏幕、移動護理車視頻播放、廣播音頻、海報、圖片等形式向就診、住院病人和社會人群廣泛宣傳，提高公眾尤其是冠心病、心絞痛、AMI 高危人群相關知識掌握度，使其意識到延遲就醫的危害性。宣教內容主要包括：①做好冠心病一級預防，提倡健康的生活方式，如戒煙、限酒及低鹽、低脂、低糖、低膽固醇飲食，多食富含鉀、蛋白質、維生素和纖維素的食物，控制血壓、血糖、血脂和體重在正常范圍。②介紹冠心病、AMI 的發病原因和誘發因素，STEMI 發病的前期癥狀、典型癥狀及不典型癥狀、心絞痛和STEMI 的鑒別等知識。胡澤卿等[32-34]認為，STEMI 的誘因主要是過度勞累、情緒激動、飲酒過量、暴飲暴食、寒冷刺激、便秘等。③在提高民眾及病人疾病認知度后，幫助病人改變就醫觀念，提高病人（尤其高齡、獨居或發病時無人照顧的病人）及其家屬在緊急情況下呼叫“120”急救中心的意識，使其認識到縮短就醫延遲時間就是爭取搶救成功的關鍵，可以明顯減少此類病人就醫延遲現象，減少心血管不良事件發生率，改善病人預后。

4.2 社區衛生服務中心建立普通人群健康檔案 社區服務中心是最貼近老百姓的醫療服務機構，社區服務中心的醫護人員可以開展AMI 相關知識的科普宣教，同時篩選出社區AMI 高危人群，為其建立健康檔案，并給予相應的健康指導，尤其要加強空巢老年人的健康管理。王杉等[35]研究后認為，應加強大醫院專科醫師和社區全科醫師的合作交流，提升基層醫療服務水平和健康管理水平，幫助病人積極治療心血管疾病和其他慢性病，如糖尿病、腦卒中等，提高病人生活質量。

4.3 建立STEMI 區域協同救治平臺，完善相關機制與服務體系，提高治療有效率 EMS 是STEMI 病人早期醫療救治網絡體系的重要環節。EMS 配備專業的救護人員和完善的急救設備，采用EMS 轉送方式可以為病人直接提供第一時間緊急救治措施，有效縮短病人入院時間和D-to-B 時間[3]。在病人撥打EMS 后，EMS 通知“120”救護車出車將病人送至有能力行急診PCI 的指定醫院，“120”救護車到達病人家庭住址之前，EMS 會先將電話轉接至急診護理電話服務人員處，由急診服務人員指導病人在家初步處理的方法、告訴病人保持鎮定、幫助聯系病人家屬等，避免病人由于精神緊張加重病情。急救中心和醫院要不斷完善救治流程，加強醫護人員急救技能培訓，使病人、急救中心、醫院之間做到無縫對接。

4.3.1 將病人直接送往有能力行PCI 的醫院 目前我國急救網絡主要遵循就近原則，但陳國欽等[31]研究發現，如果病人60 min 內到達能行急診PCI 的醫院，開通罪犯血管，可明顯縮短病人院前延誤時間，是縮短總缺血時間的獨立影響因素。劉璇等[36]呼吁，有條件行急診PCI 的醫院要與區域內無法行PCI 的醫院、社區衛生機構和“120”急救中心簽訂合作協議，建立協同急救網絡，利用移動遠程醫療系統，通過遠程會診、及時傳輸病人信息，做好STEMI 早期干預、快速診斷、及時轉送，通過綠色通道急診行PCI，以縮短STEMI 病人就醫延遲現象。

4.3.2 各級醫院積極創建胸痛中心，醫院與急救中心加強合作 劉偉靜等[27]研究結果顯示，成立胸痛中心的醫院，醫療設備、救急流程、綠色通道和醫護人員急救能力和專業知識較全面，為STEMI 病人及時得到高效救治提供了設備和技術保障。同時，有能力行PCI 的醫院通過與急救中心緊密合作，可以減少病人先到急診科再到心內科導管室的中間環節，縮短D-to-B時間。菅洪健等[37]研究顯示，通過“120”急救中心護送病人直接到達心導管室進行急診手術，D-to-B 時間縮短18 min。病人在“120”救護車上既能得到基礎生命支持，又能使心內科醫生及時接收到病人12 導聯或18導聯的心電圖，同時告訴病人及家屬行急診PCI 的必要性，征得病人家屬同意，心內科醫生確診為STEMI后可立即啟動導管室，通知心導管室值班護士提前到崗做好術前準備，病人直接送至心導管室行急診PCI。

4.3.3 開展“急救車—急診科—導管室”綠色通道模式 裘毅鋼等[38]研究顯示，從病人進入急診科接受心電圖監測確診為STEMI 需要5 min，急診心肌酶譜結果需要18 min，同時與病人及家屬談話簽字，再從急診室轉運至心導管室行PCI 等一系列過程，均可能發生D-to-B 延遲。醫院雖然不斷完善了綠色通道機制，如先急診行PCI，再補辦住院手續，急診介入手術醫護小組成員24 h 待命，在接到電話通知后10 min 內趕至導管室，使D-to-B時間縮短，但仍有改進空間，可進一步縮短D-to-B時間。

4.3.4 用智能手機建立區域救治微信群 王國忠等[39]研究發現，區域微信群的建立明顯降低了STEMI 病人的首次醫療接觸至器械時間中位數（53 min），基層醫師可以將病人心電圖、生命體征等信息第一時間上傳至區域救治微信群，經胸痛中心專家會診，確診病人可通過“120”及時護送至有能力行PCI 的醫院。

5 小結

近年來，我國SETMI 病人院前就醫延遲現象較嚴重且呈逐年上升趨勢，對STEMI 病人就醫延遲影響因素及防控對策研究進展進行綜述，有利于STEMI高危人群的院前及時就醫。然而已有研究多為小樣本、局部區域或醫院的調查研究，研究質量有待提高，有效干預研究需不斷完善。今后需在更多的衛生服務中心進行臨床隨機對照試驗和大數據調查，探尋導致STEMI 病人就醫延遲的其他影響因素，并制訂相應干預措施，完善STEMI 病人急救流程，縮短STEMI 病人院前延誤時間。