帕金森病病人藥物素養的研究進展

毛李燁，李 玲，廖宗峰，易巧利，黃海珊，沈 凡

1.華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院，湖北 430030；2.華中科技大學同濟醫學院護理學院

帕金森病（Parkinson's disease，PD）主要的病理改變以黑質多巴胺能神經元變性死亡為主[1]，是第二大常見的神經退行性疾病[2]。我國帕金森病病人數量較多[3]，隨著病程推移及老齡人口快速增長，帕金森病病人數量將大幅增加[4]。藥物治療是控制帕金森病運動和非運動癥狀的主要手段之一[5]。Bhagavathula 等[6]對老年帕金森病病人的調查結果顯示，40%的病人存在多重用藥現象，18%的病人存在過度多重用藥現象，藥物治療方案的復雜程度易增加用藥負擔，病人難以堅持長期合理服藥，出現漏服、誤服、自行調整藥物劑量等不良用藥行為[7]，導致帕金森病癥狀惡化、藥物戒斷綜合征等不良反應[8]，延長住院時間[9]，影響疾病治療效果。世界衛生組織（WHO）發起的第三次全球病人安全挑戰“無害用藥”戰略規劃提出，應使用工具和技術提高病人藥物素養水平，還應制定相關干預措施提高病人用藥知識[10]，體現了藥物素養與用藥安全是國際藥物安全的研究重點之一。藥物素養是健康素養中針對藥物領域提出的概念，是個人獲取、理解、交流、計算和處理藥物信息以做出明智的決策所需要的認知能力和社交技能[11]。良好的藥物素養水平可以幫助病人更好地理解并遵循藥物信息，是病人安全用藥和藥物管理水平的綜合體現，提高帕金森病病人的藥物素養水平對帕金森病癥狀控制和保障病人合理用藥極為重要。現對帕金森病病人藥物素養的定義、模型、存在的問題、評估工具、影響因素和干預措施進行綜述，以期為提高帕金森病病人藥物素養水平提供參考。

1 藥物素養的概述

1.1 藥物素養定義 藥物素養作為健康素養的重要組成部分，其定義在不斷發展。2005 年，英國藥物安全監管機構[12]發布的文件中使用“藥物素養”一詞，其參考健康素養的定義，將藥物素養解釋為“個人獲取、理解及使用藥物信息所需的能力”，旨在為病人提供高質量的藥物相關信息。Raynor[13]和Sauceda 等[14]從個人角度出發，關注了病人對藥物相關知識的理解和藥物使用相關技能，認為藥物素養是“個人批判性地獲取、理解藥物信息，做出合適的與藥物相關的決策，能安全、有效地使用藥物的能力”。King 等[15]和Pouliot等[16]在前人基礎上擴充了藥物素養的概念，認為病人在藥物使用的背景下，其個人能力受到醫療專業服務和醫療保健人員影響。鑒于此，Pouliot 等[16]采用國際視角對藥物素養進行定義，即“個體獲取、理解、交流、計算和處理特定藥物信息的能力，以做出明智的藥物治療和健康決策的程度，無論使用書面、口頭或視覺方式”。

1.2 藥物素養模型 藥物素養模型的構建受群體特征、地域差異和文化背景影響。Gentizon 等[11]針對老年群體開發的概念模型包括功能素養、交流素養、批判素養3 個維度。Neiva Pantuzza 等[17]在巴西地區開發的模型增加了計算能力這一維度，全面反映了個人如何獲取、處理和應用藥物信息以實現藥物治療需求。Zhong 等[18]基于知識-態度-實踐模型和藥物素養的操作定義構建了高血壓病人藥物素養評估工具，包括用藥知識、用藥態度、用藥實踐和用藥技能4 個核心要素。

總體而言，藥物素養涉及病人對藥物信息的利用和決策能力，而健康素養是維持個體生理、心理和生活質量等整體水平所具備的能力，其包含的范圍較廣，但不能深入了解病人對藥物知識的理解、處理和運用等藥物相關專科領域。目前，藥物素養已在高血壓[19]、糖尿病[20]病人等群體中開展相關研究，其定義存在一定共性且逐漸專科化，但仍需不斷豐富和深化藥物素養的概念與內涵，為今后醫療保健人員開展更全面的研究提供理論指導。

2 帕金森病病人用藥存在的問題

帕金森病病人多為老年人，老年人認知能力相對較低，藥物素養水平不高，病人存在對藥物相關知識理解不足、服藥依從性不高、自行調整用藥、與醫護人員缺乏溝通等問題。

2.1 藥物相關知識理解不足 Zipprich 等[21]對帕金森病病人用藥知識進行研究，發現43.5%的帕金森病病人藥物相關知識不足，33%的病人不知道藥物名稱，21%的病人不清楚服藥時間，29%的病人不知道用藥劑量，29%的病人不知道服藥原因。帕金森病病人藥物相關知識不足不僅會造成疾病運動癥狀加重，還可能通過抑郁等不良情緒影響自身生活質量，導致其用藥行為發生變化[21-22]。

2.2 服藥依從性不高 已有研究表明，帕金森病病人的服藥不依從率為10%～67%[23]。一項多中心調查結果顯示，800 例帕金森病病人中58.25%的病人存在服藥不依從情況，主要原因是遺忘和錯過正確的服藥時間，其中17.6%的病人存在故意不依從行為[24]。這與Mendorf等[25]的研究結果相似，即在60 歲以上的帕金森病老年人群中，14.2%的病人完全依從，66.8%的病人中度不依從，19.0%的病人存在有臨床意義的不依從，主要與藥物調整、忘記服藥等有關。

2.3 自行調整用藥 Feldmann 等[26]對出院后帕金森病病人的用藥變化情況進行調查，結果顯示，30.4%的帕金森病病人出院后會更換藥物，其中9.6%是由病人自行調整。在帕金森病病人對藥物管理的定性研究中，病人認為藥物方案并不適用于每個人，因此會根據自身經驗對藥物劑量進行調整，以適應帕金森病癥狀波動和不良反應并預測“開關”時間[27]。也有研究顯示，醫院規律的服藥時間不可能完全符合病人在家中的作息習慣，病人傾向于根據自己的日常生活流程提前或延遲服藥，以適應藥物發揮效果的時間[28]。

2.4 與醫護人員缺乏溝通 對自身相關信息的需求是促進醫患溝通的基礎。已有研究表明，病人了解帕金森病的信息有利于最大限度地提高自主權，病人對于藥物治療存在疑問會主動聯系醫護人員，提出自己的想法和顧慮[29]。與醫護人員交流過少會限制帕金森病病人對藥物相關信息的咨詢。定性研究表明，醫生與病人的會診時間較短，未告知病人服用藥物后出現的不良反應，部分病人在自我調整藥物劑量時不會主動與醫護人員溝通或經過醫生批準[27]。

3 帕金森病病人藥物素養評估工具

目前，用于測評藥物素養的工具可分為普適性量表和針對帕金森病以外疾病的特異性量表，涉及病人用藥知識、用藥技能、計算能力、藥物信息獲取和用藥咨詢等內容。

3.1 單維度普適性量表 應用最廣泛的有西班牙語和英語藥物素養評估工具（Medication Literacy Assessment in Spanish and English，MedLitRxSE）[14]和藥物素養調查問卷（Medication Literacy Questionnaire，MLQ）[30]，其在國內外人群中的有效性均得到驗證[31-32]。MedLitRxSE可通過模擬具體場景考察病人理解藥物信息并使用該信息的能力，但其模擬場景中涉及的特殊藥品需要病人具備一定的理解能力。MLQ 設計簡單，使用方便，測評耗時較短，但側重評估病人藥物知識和計算能力，未對病人獲取藥物信息的能力進行考察。

3.2 多維度普適性量表 中國藥物素養評估量表（Chinese Medication Literacy Measure，ChMLM）由Yeh 等[33]于2017 年開發，旨在測量成年人藥物素養水平，包括解釋藥物詞匯、閱讀非處方藥、閱讀處方藥、鑒別藥物廣告4 個維度，共17 個條目，每個維度提供相應的藥物道具。Lin 等[34]對ChMLM 進行改良，形成ChMLM-17 和ChMLM-13 兩個版本的評估量表，其應用結果顯示量表具有良好的一致性。ChMLM 補充了藥物廣告的鑒別能力，但調查范圍有限。

3.3 訪談指南 藥物素養訪談指南（Recognize and Address Limited Pharmaceutical Literacy Interview Guide，RALPH）由Vervloet 等[35]于2018 年開發，用于幫助藥劑師識別藥物素養水平有限的病人，包括功能領域、交流領域、關鍵領域3 個維度，共10 個條目。藥劑師采用開放式提問的方式，根據病人回答判斷病人執行該行動的難易程度，并根據病人的理解水平相應地調整藥物咨詢方式。RALPH 有利于藥劑師直接了解病人在使用藥物時遇到的困難并提供幫助，但評估結果與藥劑師個人溝通能力相關，建議在應用前統一對使用者進行培訓，并聯合其他量表使用。

不同藥物素養評估工具的側重點有所不同，尚無能涵蓋藥物素養所有領域的評估工具[36]，且尚無針對帕金森病病人群體的評估工具。帕金森病病人多為老年人，存在理解能力較低、溝通反應滯后等特點，未來可考慮針對該群體開發相關評估工具。

4 帕金森病病人藥物素養的影響因素

4.1 個人因素 帕金森病病人使用藥物的表現與人口學因素和臨床因素有關，包括性別、受教育程度和認知能力等。國外調查發現，女性比男性更愿意參與藥物決策，藥物知識水平低的病人參與藥物治療決策的意愿更高[37]。受教育水平較低的病人對藥物知識的理解和掌握程度較低，其服藥不依從率更高[25]，通過評估藥物依從性可篩查出藥物素養不足的病人[21]。輕度認知障礙的帕金森病病人在藥物管理方面存在困難，可能出現注意力下降、回憶延遲、對信息的處理速度減慢現象[38]。因此，醫護人員應提供高質量、利于理解的書面資料，針對病人不同情況選擇合適的健康教育方式，避免病人在接收藥物信息的過程中產生無力感和疲憊感。

4.2 醫療因素 醫療保健服務對于獲得和維持藥物素養技能具有重要影響。帕金森病病人的自我用藥行為、用藥種類和劑量受醫護人員能力、帕金森病支持小組組織情況、藥物方案等客觀因素影響。已有研究表明，護士在監測病人藥物治療和不良反應、服藥依從性、用藥決策以及為病人提供藥物相關信息方面發揮著重要作用[39]。住院期間醫護人員為病人提供有效的藥物信息和用藥指導，保持緊密聯系能夠使病人更重視用藥相關信息，減少出院后的用藥錯誤[12]。Chen等[28]的定性研究結果顯示，帕金森病病人支持小組可以為病人提供積極互動的空間，引導適當的信息交流和對話，小組成員能夠自由提出問題等待醫生的信息反饋，或與其他需要幫助的病人分享自己的用藥經驗，促進病人健康用藥。在用藥方案方面，每日服用至少3 劑藥物的帕金森病病人不依從藥物治療現象普遍，影響病人非運動癥狀和生活質量[40]。因此，醫護人員應加強技能培訓和能力實踐，與病人建立牢固關系，發揮自身在藥物咨詢中的重要作用，同時在保證有效控制病人疾病癥狀的前提下，盡量優化藥物選擇，根據病人個人信息需求制定藥物治療方案，減輕病人用藥負擔。

5 帕金森病病人藥物素養的干預措施

5.1 優化藥物標簽 對藥物標簽說明進行優化和使用通俗易懂的教育方式可以提高病人用藥安全性和藥物素養。Lee 等[41]采用面對面、一對一的教育干預方法和重新設計的藥物處方標簽，由接受過培訓的研究人員引導病人在重新設計的藥物處方標簽上尋找信息，干預期間還向病人提供三折教育手冊，其中包括疾病狀態特定信息及如何閱讀藥物處方標簽等內容，結果顯示，有針對性地教育干預可以顯著改善病人對藥物處方標簽的理解，受教育程度較低的病人更能獲益。Saleem 等[42]采用以病人為中心的標簽（PCL），使用大字體、列表、數字等方式提供經改良的簡單、清晰、明確的給藥說明，同時聯合通用藥物計劃（UMS）圖標，使用早、中、晚、就寢時間4 個標準時間段，為病人提供明確的給藥間隔，結果顯示，病人對藥物標簽說明的理解顯著提高，藥物濫用風險降低。

5.2 使用提醒工具 智能工具可以提醒病人按時服藥，提高帕金森病病人治療依從性，幫助病人自我監測用藥效果和不良反應。Hannink 等[43]提供一種提醒病人獨立使用藥物的電子藥物分配器，該分配器可預先裝好藥物并設定時間，如病人未在指定時間內確認藥物，分配器會發出視聽信號并向醫護人員發送消息。Straka 等[44]使用具有警報功能的藥盒對帕金森病病人進行干預，結果顯示，每天服用多種藥物的病人短期服藥依從性有所提高，運動和非運動癥狀波動得到有效控制。Lakshminarayana 等[45]利用帕金森病追蹤應用程序（PTA）幫助病人進行自我管理，病人在試驗期間報告自我監測的睡眠、運動、認知反應等數據，還可獲取用藥提醒和醫護人員提供的咨詢幫助，結果顯示，應用帕金森病追蹤應用程序的病人在短期內服藥依從性有所提高，尤其在老年病人中改善顯著，同時提高了病人對咨詢質量的感知，促進了疾病自我管理。

5.3 提供藥物咨詢服務 醫護人員可通過接受實踐培訓，以多學科合作方式為病人提供專業的藥物咨詢服務，使病人在藥物使用過程中獲得最佳幫助。Yi等[46]采用協作式藥物服務（CPCS）的方式對病人實施干預，最初由醫生和藥劑師共同合作進行用藥咨詢，隨后藥劑師審查病人識別藥物相關問題并解答病人疑問，通過病人教育和劑量調整改善病人用藥方案。該方法為我國開發帕金森病病人藥房服務提供了參考。Stuijt 等[47]采取藥劑師聯合帕金森病專科護士的聯合干預，帕金森病專科護士執行常規護理并給予藥物管理指導，使用藥物定量包裝和帕金森病用藥警報裝置，藥劑師對病人進行藥物審查以確定潛在的藥物相關問題，有效改善了帕金森病病人服藥依從性。

6 小結

目前，我國帕金森病病人藥物素養研究處于探索階段，帕金森病病人藥物素養水平普遍不高，病人存在藥物相關知識理解不足、服藥依從性不高、自行調整用藥和與醫護人員缺乏溝通的現象，反映出病人的安全用藥能力有待進一步加強。藥物素養主要受到個人和醫療因素影響，個人方面需要提高自身用藥能力，注重對藥物信息的使用和做出適當決策；醫療方面應保證專業的用藥指導，優化用藥方案與標簽說明。未來醫護人員可開發針對帕金森病病人藥物素養的評估工具，積極采取相關措施，如制定健康教育計劃、設計便于查看的藥物說明、強化藥物提醒系統、多學科合作改進藥物咨詢服務質量等，幫助病人控制疾病癥狀，提高藥物素養，促進用藥安全管理。