無管化微創經皮腎鏡取石術聯合輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療復雜腎結石患者的效果及對腎功能的影響

何詠政

紫金縣人民醫院 （廣東河源 517400）

復雜腎結石是由尿液中的某些成分在腎臟內形成的一種形狀不規則且直徑較大的結石，該疾病以疼痛、血尿、排石及感染等為主要臨床癥狀，可對患者的日常生活造成諸多不良影響[1]。目前，手術是臨床治療復雜腎結石的首選方式。輸尿管軟鏡鈥激光碎石術（flexible ureteroscopic lithotripsy，FURL）因具備微創，對患者影響小、術后恢復快等優勢被臨床用于復雜腎結石治療中[2]。但臨床在長期運用中發現FURL 的結石清除率較低，部分患者需進行二次碎石，不僅降低了手術效果還增加了患者的經濟負擔[3]。無管化微創經皮腎鏡取石術（minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，mPCNL）是一種利用導絲引導將輸尿管軟鏡鞘置入輸尿管，在輸尿管鏡的引導下進行精確碎石的手術方式。呂王華等[4]研究表明，微創經皮腎鏡碎石術清除結石的效果高于FURL。故本研究旨在探討FURL 聯合mPCNL 治療復雜腎結石患者的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年12 月至2022 年1 月于我院接受手術治療的85 例復雜腎結石患者，按照隨機數字表法分為對照組（42 例）和試驗組（43 例）。對照組男27 例，女15 例；年齡45～78 歲，平均（61.36±12.01）歲；病程1～3 年，平均（2.07±0.61）年；結石直徑2.5～4 cm，平均（2.91±0.48）cm；側別：左側20 例，右側22 例；結石類型：鹿角型19 例，完全性鑄型10 例，不完全性鑄型13 例。試驗組男29 例，女14 例；年齡46～80 歲，平均（61.78±12.31）歲；病程1～3 年，平均（2.12±0.54）年；結石直徑2.5～4 cm，平均（2.86±0.52）cm；側別：左側21 例，右側22 例；結石類型：鹿角型18 例，完全性鑄型13 例，不完全性鑄型12 例。兩組一般資料對比，差異無統計學意義（P＆gt;0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準，且均獲得患者及其家屬的書面知情同意。

納入標準：符合復雜結石的診斷標準[5]；結石直徑大于2.5 cm；單側結石。排除標準：伴有嚴重肝腎功能不全；非首次接受治療；尿道或輸尿管畸形。

1.2 方法

兩組均由同一組手術醫師進行手術，術后予以常規抗感染等治療及常規外科護理干預。

對照組采用FURL 治療：患者取截石位并全身麻醉，麻醉起效后進行常規消毒、鋪巾，將輸尿管鏡從輸尿管口導入患側輸尿管內，并觀察輸尿管的具體情況（粗細以及有無曲折等）；若探查結果顯示輸尿管情況較好，擴張輸尿管并留置導絲，在導絲引導下放置輸尿管鞘至腎盂，導入輸尿管軟鏡，觀察結石具體情況，退出導絲，沿輸尿管軟鏡的通道緩慢放入狄激光光纖（能量0.6～0.8 J，頻率20～30 Hz）進行碎石，用套石網籃取出體積較大的結石；碎石完畢后，確認無殘余結石后退出鈥激光光纖、輸尿管鞘和軟鏡，留置導尿管，結束手術。

試驗組在對照組基礎上予以mPCNL 治療：FURL 術畢后，經輸尿管導管置入導絲，沿導絲方向擴張通道，采用one-shot 法建立皮腎通道，在此通道內置入腎鏡，用氣壓彈道碎石取石，用腎鏡確認結石是否被清除干凈；確認完畢后拔出導管，留置1 根DJ 管（F5）。

兩組均觀察至患者出院，并于術后進行為期4 周的隨訪。

1.3 觀察指標

（1）手術一般情況：統計兩組手術時間、術中出血量、術后留置導尿管時間、住院時間。（2）結石清除率：隨訪結束后，根據影像學檢查結果評價結石清除率[6][影像學檢查結石完全消失且無積水為完全清除；臨床表現有明顯的改善，結石體積縮小大于50%為基本清除；結石體積縮小小于30%則為未清除；清除率=（完全清除+基本清除）/總例數×100%]。（3）腎功能及炎癥因子水平：于術前及術后3 d 抽取患者空腹靜脈血3 ml，血液經離心處理后，采用全自動生化分析儀（南京貝登醫療，型號BS-350S）測定尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、血肌酐（serum creatinine，SCr）、尿酸（serum uric acid，UA）水平。（4）炎癥因子水平：于術前以及術后3 d 抽取患者空腹靜脈血3 ml，血液經離心處理后，采用酶聯免疫吸附法檢測白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、C 反應蛋白（C-reactive protein，CRP）及血清降鈣素原（procalcitonin，PCT）水平。（5）并發癥發生率：統計兩組出血、尿路感染、發熱以及尿瘺的發生率。

1.4 統計學處理

采用SPSS 22.0 統計軟件進行數據分析，計數資料用率表示，采用χ2檢驗；計量資料用±s表示，采用t檢驗，P＆lt;0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術一般情況對比

試驗組手術時間、住院時間均長于對照組，術中出血量多于對照組，差異有統計學意義（P＆lt;0.05），見表1。

表1 兩組手術一般情況對比（±s）

表1 兩組手術一般情況對比（±s）

住院時間（d）試驗組 43 135.14±14.01 67.31±10.24 8.78±0.72對照組 42 112.37±15.98 39.67±8.88 5.35±0.45 t 6.264 13.304 2.260 P＆lt;0.001 ＆lt;0.001 0.026組別 例數 手術時間（min）術中出血量（ml）

2.2 結石清除率對比

試驗組結石清除率高于對照組，差異有統計學意義（P＆lt;0.05），見表2。

表2 兩組結石清除率對比

2.3 腎功能對比

術前，兩組BUN、SCr、UA 水平比較，差異無統計學意義（P＆gt;0.05）；術后3 d，兩組BUN、SCr、UA 水平均較術前高，但試驗組和對照組對比，差異無統計學意義（P＆gt;0.05），見表3。

表3 兩組腎功能對比（±s）

表3 兩組腎功能對比（±s）

注：與術前比較，aP＆lt;0.05；BUN 為尿素氮，SCr 為血肌酐，UA 為尿酸

組別 例數 BUN（mmol/L）術前 術后3 d試驗組 43 6.41±1.21 6.81±1.27a對照組 42 6.39±1.18 6.93±1.74a t 0.077 -0.362 P 0.939 0.718組別 例數 SCr（μmol/L）術前 術后3 d試驗組 43 63.21±5.26 78.85±7.37a對照組 42 63.74±5.47 79.02±7.29a t-0.455 -0.107 P 0.650 0.915組別 例數 UA（μmol/L）術前 術后3 d試驗組 43 277.31±15.46 351.63±21.91a對照組 42 274.58±15.32 352.21±21.84a t 0.818 -0.122 P 0.416 0.903

2.4 炎癥因子水平對比

術前，兩組IL-6、CRP 及PCT 水平比較，差異無統計學意義；術后3 d，兩組IL-6、CRP 及PCT 水平均高于術前，試驗組和對照組對比，差異無統計學意義（P＆gt;0.05），見表4。

表4 兩組炎癥因子水平對比（±s）

表4 兩組炎癥因子水平對比（±s）

注：與術前比較，aP＆lt;0.05；IL-6 為白細胞介素-6，CRP為C 反應蛋白，PCT 為血清降鈣素原

組別 例數 IL-6（ng/L）術前 術后3 d試驗組 43 2.41±0.71 16.81±1.34a對照組 42 2.39±0.78 16.93±1.45a t 0.124 -0.396 P 0.902 0.693組別 例數 CRP（mg/L）術前 術后3 d試驗組 43 3.18±0.76 22.85±4.18a對照組 42 3.31±0.71 22.02±4.23a t-0.815 0.910 P 0.417 0.366組別 例數 PCT（ng/mL）術前 術后3 d試驗組 43 0.40±0.06 1.81±0.51a對照組 42 0.41±0.04 1.71±0.54a t-0.906 0.877 P 0.368 0.383

2.5 并發癥發生率對比

試驗組并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＆lt;0.05），見表5。

表5 兩組并發癥發生率對比[例（%）]

3 討論

FURL 因具備微創、碎石效率高，且利用人體自然通道等優勢成為治療復雜腎結石患者的常用術式，但因結石成分、體積、形狀、數量、位置等參數復雜多樣，難以被有效清除[7]。有研究表明，復雜腎結石患者經FURL 治療后，短期內完全結石清除率僅為55%～60%，部分患者需進行多次手術才可達到完全清除的效果[8]。mPCNL 是繼標準通道微創經皮腎鏡取石術后出現的一種更加微創的手術方式，具有氣壓彈道和超聲碎石兩種功能，可進一步提高結石清除率[9]。

本研究中試驗組手術時間、住院時間均長于對照組，術中出血量多于對照組，并發癥發生率低于對照組（P＆lt;0.05），說明兩種手術方式聯合雖然延長手術時間及住院時間，增加了出血量，但可降低并發癥發生風險。原因可能是，mPCNL 聯合FURL在術中需重新擺放患者體位，且術中需建立兩種不同的碎石通道，故延長了手術時間；同時，由于mPCNL 是從體外直接穿刺進入腎臟集合系統，且術中需擴張手術通道至F16/18，對腎臟及其組織均造成影響，從而增加出血量，影響患者術后恢復，延長了住院時間[10]。mPCNL 和FURL 均為侵入性的手術操作，術中均對患者造成不同程度的影響[11]。本研究中mPCNL 和FURL 聯合使用未顯著增加并發癥發生率，原因可能是，在FURL 術中通過輸尿管狹窄部位的難度降低，且輸尿管鞘還可減少灌注液回流，故可保障術中的安全性；進行mPCNL 時，其通道為14～16，對機體造成的損傷較小，故不增加并發癥發生率，與徐曉健等[12]研究結果相符。本研究中試驗組結石清除率高于對照組（P＆lt;0.05），說明mPCNL 聯合FURL 治療復雜腎結石患者，可提高結石清除率。原因為，FURL 通過輸尿管軟鏡削減結石體積，使其粉末化，避免結石移行；同時，術中運用的軟鏡鏡體柔軟、細長、擺動幅度大，術者可靈活轉動鏡頭，不僅可擴大手術視野，也可明確結石的具體位置，進而提高結石清除率[13]；mPCNL 在FURL 術后通過在輸尿管鏡的引導下，精準定位術中未清除的結石，可使其直接到達腎臟內部，對結石所在部位進行直接觀察，并清晰、直觀地分辨腹腔內臟器[14]，進行精準穿刺，減少對周圍組織的損傷，從而確保有效清除結石，提高結石清除率。

手術作為創傷性行為，可引起機體的應激反應，從而釋放炎癥介質，致使炎癥因子水平上升。同時，由于結石位于腎臟內，術中可對腎功能造成不同程度的影響[15]。本研究中，術后3 d，兩組BUN、SCr、UA、IL-6、CRP 及PCT 組間對比，差異無統計學意義（P＆gt;0.05），說明mPCNL 聯合FURL 治療復雜腎結石患者不會增加對患者腎功能和炎癥水平的影響。原因可能是，兩種手術均為微創手術，FURL 通過自然通道進行手術，可有效避免術中因穿刺腎實質建立通道而造成的腎組織損傷，增加腎臟對手術的承受力度，減輕對腎功能的損害，且進行FURL 時候無需增加注水壓力，進一步降低對腎臟的損傷；mPCNL 通過建立人工腎積水，可使用B 超進行定位穿刺，實現精準定位，可最大程度避免對腎臟組織的損傷。相關研究也發現，由于兩種手術均為微創手術，機體應激反應能力相當，兩種手術方式聯合不影響炎癥因子水平[16]。

綜上所述，mPCNL 聯合FURL 治療復雜腎結石患者療效確切，雖然延長了手術、住院時間，增加了出血量，但可提高結石清除率，降低并發癥發生風險，且不增加對患者腎功能及炎癥水平的影響。