Maisonneuve骨折30例誤漏診分析

李浩林，張俊忠

踝關節骨折在臨床上較為多見，占人體骨折的10%[1]，其損傷機制和骨折分型較復雜，由于對一些較少見特殊類型踝關節骨折認識不足，容易發生漏診、誤診和誤治，導致踝關節疼痛、功能障礙，甚至發生踝關節創傷性關節炎。Maisonneuve骨折就是最容易發生誤診的骨折類型之一，約占踝關節骨折的7%[2-3]，一般被認為屬于Lauge-Hansen分型的旋前-外旋型損傷[4]，具體是指外旋暴力導致腓骨近端骨折，同時伴有下脛腓聯合以及內側結構的損傷，如內踝骨折或三角韌帶斷裂，伴或不伴有后踝骨折等其他結構的損傷[5]。現對2016年9月—2021年9月我院曾誤漏診的30例Maisonneuve骨折的臨床資料進行回顧性分析，現報告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組30例中，男21例，女9例；年齡18～75(42.5±15.94)歲。損傷部位左側18例，右側12例。運動損傷12例，交通事故傷8例，摔傷4例，扭傷6例，所有骨折均為閉合性損傷。內踝骨折17例，三角韌帶完全斷裂3例，部分斷裂6例；內踝合并后踝骨折4例；腓骨近段均骨折，其中腓骨頸骨折6例，腓骨近端1/3骨折21例，腓骨近中1/3交界處骨折3例；下脛腓聯合損傷30例。受傷至就診時間0.5～7.0(4.00±2.42)d，受傷至確診5～21(11.98±4.98)d。

1.2誤漏診情況 本組21例誤漏診為內踝骨折和內踝合并后踝骨折，患者初次就診時踝關節疼痛、腫脹、瘀斑、活動受限等臨床癥狀明顯，進行簡單體格檢查后行踝關節正側位X線片示內踝或后踝骨折，診斷為內踝骨折17例和內踝合并后踝骨折4例，其中發現下脛腓聯合損傷者15例，未發現下脛腓聯合損傷者6例；21例入院行消腫止痛等對癥治療后均述小腿處不同程度壓痛，均加行小腿全長正側位X線片示腓骨不同程度骨折，6例加行踝穴位X線片并重新測量脛腓重疊、脛腓透明間隙和內側透明間隙后示下脛腓聯合損傷，診斷為Maisonneuve骨折。3例誤漏診為三角韌帶斷裂，患者初次就診時觸診三角韌帶區域壓痛、腫脹和瘀斑，行踝關節正側位、自重應力位踝穴位X線片示內踝間隙異常，加行MRI示三角韌帶完全斷裂，診斷為三角韌帶斷裂，3例均有下脛腓聯合損傷，入院后小腿處腫脹明顯，加行小腿全長正側位X線片示腓骨不同程度骨折，診斷為Maisonneuve骨折。其余6例誤漏診為踝關節軟組織損傷，其中5例初次就診時觸診踝關節周圍區域疼痛不明顯，三角韌帶區域壓痛相對其他區域明顯，1例踝關節疼痛嚴重拒絕有效查體；6例均行踝關節正側位X線片無明顯異常，僅診斷為踝關節軟組織損傷，1～2周后復診患者主訴走路失穩、軟腿感，踝關節內側疼痛加重，且伴有小腿處疼痛，行踝關節自重應力位踝穴位、小腿全長正側位X線片和踝關節MRI示下脛腓聯合損傷、腓骨不同程度骨折和三角韌帶部分斷裂，診斷為Maisonneuve骨折。本組誤漏診時間3～14(7.94±4.12)d。

1.3治療方法 術前對患者手術指征進行評估，給予活血消腫藥物消除軟組織腫脹治療，應用抗生素防止感染、低分子肝素鈉防止下肢血栓形成。按照常規方法進行手術，骨折部位依據不同情況進行螺釘和鋼板固定，下脛腓分離采用螺釘或鋼板螺釘固定，三角韌帶斷裂者探查清理淺層、深層，對深層進行直接縫合或錨釘縫合，行外旋應力試驗后將縫線收緊打結，間斷縫合修復斷裂淺層，必要時加強縫合。腓骨近端1/3骨折通過復位鉗鉗夾向遠端牽拉腓骨的同時復位下脛腓，并在C型臂X線透視下固定達到滿意的腓骨長度及固定位置，腓骨近中1/3骨折采用鋼板固定。術后常規使用抗生素預防感染、活血消腫藥物緩解術后腫脹、低分子肝素鈉抗凝，患肢持續抬高支具外固定，嚴禁下地負重，并采用“動靜平衡”理論中的“骨折三期量變”和“最小有效康復量”方案指導患者進行髖關節、膝關節及足趾特別是踝關節的功能鍛煉[6]，術后2周拆線出院，術后12周將下脛腓螺釘取出。根據骨折愈合情況指導患者后續功能鍛煉和負重。

2 結果

本組30例術后3～6個月踝關節主動背伸角度均在20～30°，主動跖屈角度均在40～50°，與對側基本相同，患肢功能活動均已基本恢復正常。30例治療后均隨訪1年，術后均無踝關節疼痛、腫脹及踝關節炎的發生，X線片示骨折均全部愈合，愈合時間為3.0～6.0(4.36±0.96)個月，踝穴正常，腓骨長度恢復，無下脛腓螺釘斷裂、復位丟失、骨不連及移位等并發癥發生。30例治療后1年美國足踝外科協會踝與后足功能評分為86～100分，其中優24例、良6例，優良率為100%；Baird-Jackson功能評分為83～100分，其中優21例、良6例、可3例，優良率為90%，取得了較好的治療效果。

3 討論

3.1疾病概述 Maisonneuve骨折的分型，按照Lauge-Hansen分型屬于旋前-外旋型Ⅲ度骨折，按Danis-Weber分型屬于C型骨折[7]。Maisonneuve骨折是一類嚴重的不穩定的踝關節骨折，通常是一種與運動相關的損傷，發生在相對年輕的人群中，PANKOVICH[8]認為，其產生機制是距骨相對于脛骨的外旋暴力運動，既可以發生于旋前-外旋型骨折，也可以發生于旋后-外旋型骨折，臨床上可分為5期：①內側結構首先受累，如內踝骨折或三角韌帶損傷；②下脛腓前韌帶撕裂或附著點的撕脫骨折合并骨間韌帶斷裂；③小腿骨間膜部分斷裂；④腓骨上端骨折；⑤后踝骨折或下脛腓后韌帶斷裂。當旋后外旋暴力導致Maisonneuve骨折時，可無內踝骨折和三角韌帶損傷，推測可能是踝關節跖屈合并外旋所致[9]。

3.2治療方法及注意事項 踝關節是由內踝、外踝和后踝組成的人體距離地面最近的負重關節，是最先進行旋轉、前屈等關節活動的重要結構，手術需做到解剖復位和可靠固定。本研究結合以上論述及引用文獻認為Maisonneuve骨折的主要治療目標應包括以下3點。

3.2.1復位和穩定高位腓骨：腓骨近端1/3骨折若無短縮和畸形，且不合并重要神經血管特別是腓總神經等的損傷一般不需要手術治療[10]，但若存在腓總神經等損傷時建議進行探查并對骨折給予固定[11]，腓骨近中1/3骨折采用鋼板固定。本研究通過復位鉗鉗夾向遠端牽拉腓骨的同時復位下脛腓并在C型臂X線透視下固定下脛腓達到滿意的腓骨長度及固定位置，此方法不僅可恢復腓骨的長度，矯正腓骨的外旋畸形，也可達到下脛腓的解剖復位。

3.2.2修復三角韌帶并恢復踝關節穩定性：三角韌帶對于踝關節的穩定性和重要性是不容忽視的，三角韌帶淺層負責限制距骨的外旋，深層負責限制距骨的外翻及向外移位。RAMSEY和HAMILTON[12]證明，距骨向外移位1 mm，脛距關節面的接觸面積減少42%，移位>2 mm，90%患者會產生創傷性關節炎。但是對于三角韌帶是否需要修復以及如何修復至今仍存在爭議。有學者提出，當下脛腓聯合固定踝穴得到解剖重建時，沒有修復三角韌帶的必要[13-14]。LI等[15]研究認為，對于伴有三角韌帶急性斷裂的踝關節骨折，若復位后踝關節穩定性不受影響，則無須修復三角韌帶。但MAYNOU等[16]研究認為，上述情況若不修復三角韌帶則會導致異位骨化或內踝關節炎。也有研究顯示，當下脛腓聯合損傷和三角韌帶完全損傷同時存在時，在固定下脛腓的情況下，修復三角韌帶組較未修復三角韌帶組的臨床療效更佳，并可以降低復位不良發生率和踝關節內踝間隙[17]。楊江偉等[18]認為，修復踝關節內側唯一韌帶——三角韌帶對下脛腓聯合的解剖復位和穩定性重建相當重要。此外，孫旭等[19]采用縫合錨置入距骨同時加強三角韌帶深層并縫合淺層的一種新型方法，代替傳統下脛腓螺釘置入，臨床效果良好。鄧文杰等[20]提出三角韌帶修復的手術指征為：①踝穴位X線片示內側間隙較對側≥5 mm，距骨向外側脫位或半脫位；②踝關節骨折復位后外翻應力試驗發現踝關節內側不穩定；③關節復位固定后，踝關節內側間隙仍增寬1 mm以上者，可能為斷裂的三角韌帶或其他組織嵌入。本研究中三角韌帶損傷患者分別采用了錨釘縫合、直接縫合以及間斷縫合的方法，同時也對內踝骨折和后踝骨折進行了手術內固定治療，均取得了良好的效果。

3.2.3穩定下脛腓聯合：Maisonneuve骨折的一大特點就是下脛腓聯合分離[21]，下脛腓聯合作為踝關節的一個重要結構，其主要作用是維持踝關節的功能和正常行走活動，若未正確及時治療，可導致踝關節畸形，甚至發生功能性障礙，而無法正常活動，出現創傷性踝關節炎和走路不穩癥狀。牛浩等[22]采用2孔鎖定鋼板與2枚3.5 mm皮質骨螺釘固定下脛腓對比發現，鋼板組固定作用更強、斷釘率明顯降低，可用于嚴重下脛腓分離伴有骨質疏松的患者，手術中兩種方法固定位置一致。闞玉華等[23]采用踝關節鏡輔助3孔鋼板雙螺釘固定下脛腓聯合治療Maisonneuve骨折發現，與傳統切開復位下脛腓比較雙螺釘固定具有創傷小、復位及固定可靠、術后關節僵硬程度和康復難度低等特點。但本研究為回顧性研究，未使用上述新方法，有待在未來治療中進一步探究其臨床療效。對于下脛腓聯合的固定，本研究推薦使用皮質骨螺釘(HOINESS和STROMSOE[24]研究證明3.5 mm或4.5 mm遠期療效無差異)或經鋼板將踝關節背伸5°后從腓骨后外側向前內側約30°穿過脛骨外層皮質置入螺釘進行固定，同時可避免因內側三角韌帶修復失敗或腓骨短縮無法控制的發生。

3.3誤漏診原因分析 通過本文回顧性研究并結合以往文獻分析，本組誤漏診原因包括以下幾點：①Maisonneuve骨折是踝關節骨折中一種少見且特殊的類型，約占踝關節骨折的7%，且發病率不高[25]。②Maisonneuve骨折患者自身在傷后更關注于踝關節處的疼痛，大多數患者主訴踝關節疼痛明顯，而腓骨近端處卻疼痛很輕，忽視了小腿處的疼痛，產生了疼痛掩蓋現象，所以在臨床體格檢查和影像學檢查中，通常針對踝關節區域，且常規的踝關節X線片僅包括小腿中下段而不包括膝關節和腓骨上段[26]，容易忽視腓骨高位骨折及下脛腓的分離造成誤診、漏診，從而出現踝關節疼痛及功能受限的延誤治療及其相關并發癥[27]。③部分患者在進行臨床檢查時，踝關節過于疼痛而不易在檢查中配合，特別是外旋應力試驗及自重應力位下X線片。④最重要的一點在于，接診醫師特別是年輕醫師由于自身對解剖學和影像學認識的不足以及臨床經驗的缺乏，過多的將檢查注意力集中在踝關節而未進行全面系統的體格檢查，甚至出現閱片遺漏，導致誤漏診的發生。

3.4防范誤漏診措施 通過對本組資料和相關參考文獻進行分析，總結避免Maisonneuve骨折誤漏診的措施有以下幾點：①Maisonneuve骨折的腓骨近端骨折在第一次就診時容易遺漏，漏診率為14.28%～44.4%[28]，主要是因為忽略了整個腓骨的觸診和X線檢查，為避免漏誤診，應對所有踝關節損傷患者進行腓骨近端檢查[29]。值得注意的一點是，在對腓骨近端進行檢查時，部分患者由于受傷較輕而腓骨近端處壓痛并不明顯，此時可由外向內推擠腓骨，若出現明顯的間接壓痛，即是腓骨近端骨折的典型表現[30]。此外，由于腓骨近端骨折無明顯的冠狀位移，且正位X線檢查無明顯的骨折線，此時應通過外側X線檢查確認骨折，也有部分患者X線片顯示無骨折，但CT和MRI可能顯示骨折，所以CT檢查應在Maisonneuve骨折中廣泛使用，特殊情況下應考慮MRI[31]。②Maisonneuve骨折容易損傷下脛腓聯合和三角韌帶，臨床上對于懷疑有下脛腓聯合或三角韌帶損傷的患者，應拍攝踝穴位和外旋應力試驗下X線片，但由于急診拍攝手動應力位X線片會給患者帶來很大痛苦[32]，導致患者處于恐懼狀態，部分患者常因疼痛拒絕體檢而導致誤漏診。GILL等[33]證實自重應力和手動應力拍攝X線片效果相當，因此可以拍攝自重應力位X線片或直接應用MRI來幫助診斷。③Maisonneuve骨折的影像學證據包括內側脛骨間隙擴大或內踝骨折，脛腓關節或關節突增寬，腓骨近端斜形或螺旋形骨折[34]，在臨床閱片中應多加考慮，并結合小腿擠壓試驗、外旋應力試驗和下脛腓擠壓試驗進行診斷。④Maisonneuve骨折的臨床特征包括腓骨近端骨折、踝關節內側結構損傷(如內踝骨折或三角韌帶斷裂)、下脛腓聯合損傷、踝關節后部結構損傷(如后踝骨折或下脛腓后韌帶斷裂)、下脛腓前韌帶斷裂、骨間韌帶和小腿骨間膜的損傷，臨床治療中應特別注意是否有以上結構的損傷。