單發腦轉移瘤影像學誤診分析

朱友義，高律萍，曹成瑛

腦轉移瘤是臨床常見的顱內腫瘤，占全部顱內腫瘤的2%～10%，好發于50歲以上中老年人，且男性患者多于女性患者[1]。腦轉移瘤以多發瘤灶多見(50%～70%)，單發瘤灶少見(30%～50%)[2]。隨影像學技術的發展，特別是CT和MRI檢查技術的提高，極大提高了腦轉移瘤的檢出率，但對單發腦轉移瘤(SBM)的診斷仍是影像學診斷需注意的關鍵之處。多發腦轉移瘤較易診斷，而SBM的CT表現常不典型，缺乏特異性，與顱內腫瘤、腦梗死及腦膿腫等其他顱內單發病變常難以鑒別，加之部分低年資醫師對其認識不足，特別是就診前尚未發現原發腫瘤者，臨床易誤診[3-4]。本文就我院近期收治的8例SBM，初期一度考慮為膠質瘤、腦膜瘤、腦膿腫，后經手術病理檢查明確為SBM，現回顧分析其診治經過，以期引起廣大同僚的重視。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組8例，男6例、女2例；年齡50～68(59.23±4.56)歲，其中50～60歲5例、60～68歲3例；就診前均未發現原發腫瘤；發病時間1～3個月。原發腫瘤：肺癌4例，乳腺癌2例，胃癌及甲狀腺癌各1例。有糖尿病史3例，高脂血癥史2例，高血壓病史及慢性中耳乳突炎病史各1例。

1.2癥狀體征 8例均以頭痛、頭暈、惡心和嘔吐等癥狀就診，其中頭暈、頭痛5例，惡心、嘔吐3例，視盤水腫2例，聽力障礙1例；伴肢體麻木、活動障礙6例，言語不利3例，共濟失調2例。

1.3CT檢查 8例中病灶位于幕上6例，其中額葉3例、顳葉2例、頂葉1例；幕下2例，均為小腦。病灶直徑1.8～6.2 cm，平均3.5 cm。CT平掃示：病灶不規則，邊界欠清晰，呈片狀低密度影3例、類圓形混雜密度影2例及類圓形等密度影、結節狀稍高密度影、囊狀低密度影各1例，癌周均可見不同程度低密度水腫帶，明顯水腫5例、輕度水腫3例；6例增強掃描后病灶均不同程度強化，不規則環形強化、結節性強化、囊實性強化各2例。

1.4誤診情況 本組患者結合以上癥狀體征、病史及CT檢查結果，初步診斷為膠質瘤4例、腦膜瘤3例、腦膿腫1例。

2 結果

2.1確診經過 本組待完善相關檢查后，擬行手術治療。手術病理示腺癌4例、鱗癌3例、低分化癌1例；術后8例經全身MRI檢查找到原發灶，原發灶：肺癌4例，乳腺癌2例，胃癌及甲狀腺癌各1例。遂確診為SBM。誤診時間15～25(18.17±2.28)d。

2.2治療及預后 8例均予轉移灶手術切除及原發灶二期手術切除治療，術后切口愈合后出院，并予術后放化療等治療，術后隨訪1年，均未復發。

3 討論

3.1發病特點 人的腦部盡管存在血腦屏障，但是仍是腫瘤轉移的主要器官。腦轉移瘤以幕上轉移多見(約占80%)，好發部位為灰白質交界處，其中30%～40%單發、60%～70%多發[5]。SBM好發于顳頂葉皮質或皮質下區，是因大腦中動脈在灰白質交界面上突然變細使轉移性瘤栓在此處受阻而形成瘤灶。SBM占顱內轉移的30%～50%，可發生于任何年齡段人群，但以50～70歲人群發病最為常見[6]，原發灶多為肺癌、乳腺癌、甲狀腺癌、黑色素瘤、卵巢癌、腎癌、膀胱癌等，以肺部腫瘤多見[7]。SBM臨床表現無特異性，主要癥狀包括頭痛、惡心、嘔吐、言語不利、共濟失調及視盤水腫甚至半身不遂[8]。

3.2影像學特點 SBM瘤灶大多位于大腦半球皮質及皮質下區，CT平掃多呈混雜低或等密度影，少數為高密度影，其CT值取決于腫瘤成分、壞死囊變程度和有無出血、鈣化及血供情況[9]。CT增強掃描癌灶均有不同程度強化，多呈不規則環形強化、結節形強化、囊實性強化。實質性腫瘤呈均勻明顯強化，瘤周水腫多較明顯，占位效應明顯，且與瘤灶大小不成比例，“小腫瘤、大水腫”是SBM的重要特征[10]。結節形強化者瘤灶中心一般無壞死，增強掃描病灶多呈顯著均質強化，而水腫不強化。囊實性強化者瘤灶內大部或幾乎完全液化壞死，常見于肺癌腦轉移，但增強掃描常能顯示囊壁某一部分較厚或呈結節狀。

3.3鑒別診斷

3.3.1與膠質瘤鑒別：當單發實性或囊實性結節狀腦轉移瘤界面不清、瘤周水腫不明顯、強化密度不勻，加之又未找到原發腫瘤時，很難與膠質瘤鑒別。腦轉移瘤是成人常見的顱內原發性腫瘤，兒童罕見，腫瘤細胞浸潤致血腦屏障破壞，瘤周水腫多累及白質而較少累及灰質，故腦水腫多呈指壓性分布；而膠質瘤發病年齡較輕，多見于<40歲的青壯年人群及兒童，且病灶位置一般較深，環壁厚，瘤周水腫相對較輕且與瘤體大小呈正比，增強掃描多有壁結節[11]。

3.3.2與腦膜瘤鑒別：當腫瘤位于腦膜與腦實質界面且界面不清，加之未發現原發腫瘤時，SBM與腦膜瘤易相互誤診。腦膜瘤常為實性腫瘤，形態規整，與鄰近腦實質分界清楚，腦實質受壓移位，局部蛛網膜下腔擴大，瘤周被腦脊液信號或血管信號包繞。大多數腦膜瘤內部可見囊變壞死和鈣化，瘤周水腫常較輕且與腫瘤組織類型及大小無關；增強掃描腫瘤明顯均勻強化，可伴砂粒狀鈣化，并常見腦膜尾征。此外，腦膜瘤可引起鄰近骨改變。SBM瘤灶大多位于大腦半球皮質及皮質下區，平掃多呈混雜低或等密度影，增強掃描多呈不規則環形強化、結節形強化、囊實性強化，瘤周水腫一般較明顯且與瘤灶大小不成比例[12]。

3.3.3與腦膿腫鑒別：腦膿腫患者多有感染發熱病史，好發于皮髓交界處，平掃示膿腫壁規則，呈圓形或橢圓形，內壁光滑，無壁結節，可見暈圈征；增強掃描膿腫壁環行強化。腦轉移瘤因腫瘤阻塞血管致腫瘤組織缺血、液化、壞死，壞死壁常厚薄不均，壁內常見結節樣突起軟組織影，其內信號強度較膿腫液高，故個別瘤壁規則完整的SBM易誤診為腦膿腫[13]。

3.4誤診原因分析 ①詢問病史不詳細：腦轉移瘤以肺癌轉移居多，若患者原發腫瘤史不詳或接診醫師忽略詢問原發腫瘤史，就有忽略腦轉移瘤的可能，進而造成誤診[14]。本組8例就診前均無原發腫瘤史，其中1例就診時甚至未問及原發腫瘤史。②對本病認知不全：對膠質瘤、腦膜瘤、腦膿腫等一些相關原發性腦部病變認識不夠充分；對瘤周水腫認識不足，過分強調轉移瘤皮質下區好發這一特點[15]。③影像學“異病同征”：SBM的CT表現具有多樣性和不典型性，發病部位與多種顱內疾病類似，CT表現“異病同征”，如囊性腦轉移瘤與腦膿腫易混淆，從而導致誤診[16]。本組CT平掃呈囊狀低密度影1例，即因此誤診為腦膿腫，應引起影像科醫師的高度重視。④對本病CT表現不熟悉：典型的SBM 80%分布于大腦半球灰白質交界區，本組8例中位于幕上6例，其中額葉3例、顳葉2例、頂葉1例；幕下2例，均為小腦。典型SBM為小結節大水腫表現，本組8例癌周均可見不同程度低密度水腫帶，明顯水腫5例、輕度水腫3例。若接診或影像科醫師對上述幾點引起重視，追問病史或加行全身MRI檢查尋找原發癌灶，多可明確診斷。

3.5防范誤診措施 ①詳細詢問病史，尤其是原發腫瘤史，對發現轉移癌灶及減少誤診非常重要。②加強對本病的認識，熟知本病臨床及影像學特點，對影像學中的“異病同征”現象仔細分析，提高鑒別診斷能力。③采用合理的檢查方式。肺部居腦轉移瘤原發灶部位之首，故胸部正側位影像學檢查應列為腦腫瘤患者常規的檢查項目。當普通CT軸位掃描發現可疑病灶時，應及時加行冠狀或矢狀位掃描，增強掃描可顯示典型腦轉移瘤的強化特征，必要時可加行MRI檢查[17]。掃描時應注意掃描層面的完整性，特別是位于大腦頂部的SBM。同時還應充分考慮到SBM的形態、密度、部位及瘤周水腫的多變性，并結合必要的臨床檢查進行綜合分析[18]。