中醫治療糖尿病足的研究進展

楊建飛，李亞文，李 驥，梁志強，許仲佳，趙滿忱，祝艷丹，王御震，曹燁民

（上海中西醫結合醫院，上海 200082）

糖尿病是一種以血糖升高為主要特征的代謝性疾病。糖尿病足（diabetic foot）是糖尿病常見并發癥中比較嚴重的一種[1]。糖尿病足主要繼發于周圍神經病變及外周血管病變，常合并足部潰瘍、感染[2]。糖尿病足的病程較長，治療費用較高[3-4]，若治療不及時患者有較高的截肢風險[5]。中醫對該病的認識較早，治療方法較多，且有著卓越的臨床療效，通過中醫內治法與外治法的結合，能大大減輕糖尿病足患者的痛苦，提高臨床治愈率[6]。本文綜述了中醫治療糖尿病足的研究進展，目的是為本病的臨床治療提供思路。

1 中醫對糖尿病足的認識

糖尿病足屬于中醫學中“脫癰”“脫疽”“筋疽”等范疇，最早記載于《黃帝內經·靈樞·癰疽》[7]中：“愿盡聞癰疽之形……發于足趾，名脫癰。其狀赤黑，死不治；不赤黑，不死。不衰，急斬之，不則死矣”。該書對“脫疽”的臨床表現、治法、預后等均有一定記載。晉代皇甫溢的《針灸甲乙經》[8]中記載：“發于足趾，名曰脫疽。”此后，“脫疽”這一病名一直被各代醫家沿用。1987 年上海市名中醫奚九一教授首次提出了“筋疽”[9]這一新的糖尿病足名稱，他采用“袪腐清筋術”治療該病，取得了顯著療效[10]。糖尿病足病程較長，久病陰虛，陰損及陽，外感寒濕，阻滯經脈，瘀久化熱，熱腐成膿，故屬本虛標實之證[11]。糖尿病足的治療多以辨證論治、分期論治為主，臨床上常采用中藥內服和中醫外治相結合的方法治療本病[12]。

2 中醫治療糖尿病足的方法

2.1 中醫內治法

糖尿病足的中醫內治法主要是各醫家進行的臨床辨證論治，大體分為分型辨證論治與分期辨證論治兩種[13]。一般情況下，糖尿病足可分為濕熱阻滯證、熱毒傷陰證、陰虛血瘀證、陽虛痰凝證、氣血兩虛證五種證型[14]，各醫家根據不同的證型進行辨證論治。Huang 等[15]研究表明，中醫藥（CM）在治療糖尿病足中可發揮抗炎、抗氧化、抗菌、抗過敏及增加成纖維細胞活力的作用。Chen 等[16]在一項中藥治療糖尿病足的安全性和有效性的系統評價和Meta 分析中發現，與非傳統中醫藥治療相比，傳統中醫藥（TCMHs）治療對糖尿病足更有效，且二者具有相似的安全性。奚九一等[17]將糖尿病足分為急性發作期、好轉緩解期、恢復期三個時期，分期辨證治療糖尿病足。曹燁民教授分期辨證論治糖尿病足筋疽，取得了顯著療效，縮短了患者的病程，降低了患者的截趾率或截肢率，減輕了患者的痛苦及社會負擔[18]。分期辨證論治的內涵離不開中醫學中的消、托、補三大治法。糖尿病足急性發作期證屬濕熱毒盛證者，給予清熱解毒利濕法治療，以“消”為貴。李琪等[19]運用清熱利濕法治療糖尿病足筋疽，有效緩解了患者的臨床癥狀和體征，降低了患者的截肢（趾）率，并改善了患者的免疫功能。糖尿病足本質上屬虛證，其好轉緩解期以“托”為主，治則為益氣托毒。鄭學軍等[20]運用托法治療糖尿病足，有效縮短了患者的病程，較大程度地降低了患者的截肢率，減輕了患者的經濟負擔，且患者的生活質量也有了很大的提升。糖尿病足恢復期證屬陽虛氣弱證者，以“補”為主，治則為扶陽益氣。奚九一教授運用附子、干姜、肉桂等扶陽益氣藥物治療糖尿病足后期陽虛氣弱患者，取得了較好的療效[21]。除口服中藥湯劑外，中藥注射劑在糖尿病足的治療中應用也比較廣泛，具有簡便易行的特點。Tan 等[22]在一項中藥注射劑治療糖尿病足的系統評價和Meta 分析中發現，在糖尿病足的治療中，應用中藥注射劑可使常規治療的臨床有效率提高27%。臨床上一般根據糖尿病足的辨證分型來選用中成藥注射劑，最常用的有清熱解毒藥、活血化瘀藥及益氣補血藥等[23]。

2.2 中醫外治法

《外科真詮》中云：“脫疽之生，止四余之末，氣血不能周到。”古人認識到脫疽常常發于四肢末端，藥物難達，如果只是單純內服中藥很難直達病位，而運用中醫外治法可補其不足[24]。

2.2.1 外用藥 外用藥有散劑、丹藥、膏藥、軟膏等，具有用藥靈活、療效可靠等特點[25]。在糖尿病足初期膿腐較多時，宜用中藥洗劑，以清熱解毒中藥熬制而成的中藥洗劑為主。鐘文龍等[26]在中藥熏洗治療糖尿病足潰瘍濕熱毒盛證的臨床觀察中發現，中藥外洗對糖尿病足潰瘍具有較好的療效，能促進傷口愈合，降低感染復發率，且價格低廉，值得臨床推廣。糖尿病足中期由于正邪交爭，正氣不足，正氣不足以抗邪，導致創面肉芽不生，腐肉不去，宜以扶助正氣為治則，外用提膿祛腐的藥物，使瘡瘍之膿毒從內排出，腐肉迅速脫落外出。提膿去腐的主藥是升丹，臨床常用的有九一丹、八二丹、七三丹、五五丹、九黃丹等。劉洪鋼等[27]應用化腐生肌丹治療難治性糖尿病足潰瘍，取得了良好療效。但丹藥屬于有毒、有刺激性的藥品，故臨床應用需謹慎。糖尿病足后期氣血不足，宜選用生肌收口、收斂固攝的藥物，以促進新生肉芽的生長和創面的愈合，如生肌玉紅膏。王平東[28]采用活血通脈湯聯合生肌玉紅膏治療糖尿病足潰瘍，大大縮短了創面愈合時間，且在促進肉芽組織生長方面效果非常顯著。

2.2.2 清創術 清除術作為中醫外科的主要治療手段之一，一般包括“鯨吞”和“蠶食”兩種方法。“鯨吞法”是徹底去除病變部位的壞死組織，從而阻止創面內的病菌生長繁殖，改善創面的微循環，增加創面的血液灌流量，從而促進創面的愈合[29]。對于局部組織缺血的糖尿病足創面來說，常規的“鯨吞法”比較激進，易造成過度清創，從而導致創面擴大及漸進式壞死，不利于創面的愈合。“蠶食法”作為一種分期、漸進式的清創方法，可以根據創面的血供、潰瘍程度等進行科學的清創處理。對于創面內完全壞死或嚴重污染的組織，應先予以清除，在血供恢復后再進行全面的清創處理，這樣可使創面不至于因缺血而迅速壞死擴大，同時也可以起到一定的清創效果，待血供恢復后更有利于肉芽的新生，加速創面的愈合。孫俊超[30]研究發現，蠶食清創聯合封閉負壓引流術在糖尿病足潰瘍的治療中效果顯著，有利于改善患處的血液循環及創面的微環境，促進肉芽組織的生長及創面愈合。

2.2.3 祛腐清筋術 祛腐清筋術是奚九一教授基于筋疽理論提出的一種清創術式，主要是在清創時對變性壞死的肌腱及筋膜組織進行徹底的清除，避免感染沿肌腱走行的方向擴散[31]。趙誠等[32]研究采用“祛腐清筋術”治療糖尿病足筋疽型的療效，發現該方法能通過清除變性壞死的肌腱及周圍的筋膜組織，盡早切斷感染擴散的通路，使糖尿病足筋疽型患者的病情得到有效控制，明顯提高患者的保肢率。

2.2.4 中藥外洗 現代醫學研究認為，中藥外用能抑制炎癥反應，調節免疫功能，促進生長因子的分泌和成纖維細胞的增殖，改善血液循環和組織缺氧，促進慢性難愈性創面的修復及再生[33]。鐘文龍等[26]在中藥熏洗治療糖尿病足潰瘍濕熱毒盛證的臨床研究中發現，中藥外洗治療糖尿病足不僅能抗感染，還具有調節免疫力、改善局部血液循環、去腐生肌的作用。Zhang等[34]在一項中藥外洗治療糖尿病足多發感染性創面的臨床研究中發現，草藥足浴可通過抑制足部潰瘍表面的細菌促進創面的愈合。

2.2.5 創周箍圍 箍圍療法古稱“帖法”“帖熁”“圍藥”，即將中藥研為細末，并酌取醋、酒、藥汁或油類等調敷于患處四周，借助箍藥的束毒、截毒、拔毒等作用，達到清熱、消腫、止痛、化瘀的目的。箍圍療法對于膿毒箍聚、避免毒素擴散有一定的療效。趙諫等[35]研究發現，清熱解毒箍圍療法對糖尿病大鼠感染性潰瘍的愈合具有較好的促進作用。

2.2.6 穴位按摩 穴位按摩是指以中醫學理論為指導，以經絡腧穴學說為基礎，以按摩為主要措施的一種中醫外治法。康艷楠等[36]在足部穴位按摩護理0 級糖尿病足患者有效性的系統評價中發現，采用足部穴位按摩聯合其他中醫護理技術可大大提高0 級糖尿病足患者的護理有效率，同時還能改善其踝肱比，從而有效預防和減緩了糖尿病足的進展，且具有經濟、實惠、無毒副作用等優點。胡藝等[37]通過按摩病變器官或腺體各反射區帶，刺激足部的相應穴位，有效促進了糖尿病足患者全身的氣血運行，加強了血液循環，從而促進了糖尿病足創面的愈合。

2.2.7 針灸 針灸包括針刺、艾灸兩部分，是重要的中醫治療手段，主要通過腧穴經絡的傳導作用治療各種疾病。王曾敏等[38]通過研究針灸聯合常規藥物治療糖尿病足發現，此方法可顯著縮短糖尿病足患者的瘡面愈合時間，并且能夠有效調節血清胰島素樣生長因子1（IGF-1）、堿性成纖維細胞生長因子（bFGF）和血管內皮生長因子（VEGF）的水平，從而達到治療糖尿病足的目的。現代研究表明，艾灸可加速局部創面的血液循環，改善創面的感染狀況，減少創面炎性物質的滲出，從而可加速創面的愈合。運用艾灸療法治療慢性創面在臨床上比較常見。艾灸能促進糖尿病足潰瘍的愈合。侯玉桃等[39]以60 例糖尿病足潰瘍患者為研究對象，將其分為對照組、艾灸15min 組及艾灸30min 組，對照組給予潰瘍創面外科清創換藥，艾灸組按對照組方法清創后，分別給予艾灸15min 及艾灸30min 治療，結果顯示，與對照組比較，艾灸組的潰瘍面積更小，創面評分更低，臨床療效更高（P＜0.05），由此認為，艾灸15 min 與艾灸30 min均能明顯縮小糖尿病患者的潰瘍面積，促進潰瘍愈合，但若艾灸時間過長，反而可能增加患者燙傷的風險。Lee 等[40]在一項針灸輔助治療糖尿病足的系統評價中提出，針灸療法（或作為輔助療法）可能是一種有效且安全的糖尿病足治療方法，它可能通過改善下肢血液循環或調節免疫力來減輕疼痛及促進創面愈合，然而在針灸作為糖尿病足輔助治療方法的有效性和安全性方面證據尚不足，潛在機制尚不清楚。

3 小結

近年來隨著醫學的發展，臨床上各種新型的內服、外用中藥制劑逐漸增多。中醫采用分型辨證論治與分期辨證論治的方法治療糖尿病足，做到了一證一方、內外合治，獲得了較佳的療效，使患者明顯受益。但與西醫西藥相比，中醫中藥的作用機制尚不明確，且缺乏較高級別的循證醫學證據，有著一定的弊端與缺點。未來需要進一步開展相關的研究，以便為中醫治療糖尿病足提供更多的循證依據，從而為廣大糖尿病足患者帶來福音。